Nazwa wykonawcy

Zał. nr 1
FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy………………………………………………………..……………………………
Adres Wykonawcy………………………………………………………………….…………………
TEL……………………… FAX……………………….……… E-MAIL……………………..……
NIP……………………………………………. REGON……………………………………………..
Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym poniżej 200 000 euro na dostawę narzędzi
endoskopowych dla potrzeb WSZ w Koninie
1. Oferujemy wykonanie zamówienia w zakresie pakietu …………………………………...…………
za łączną cenę……...……………………………………………………………..………złotych /netto/
słownie ..............................................................................................................................złotych /netto/
+ ...........................................................................................................................złotych / podatek VAT/
słownie...................................................................................................................złotych /podatek VAT/
RAZEM: .......................................................................................................................... złotych /brutto/
słownie ............................................................................................................................. złotych /brutto/
2. Dostawę towaru stanowiącą przedmiot zamówienia zrealizujemy własnym środkiem transportu,
na swój koszt i odpowiedzialność.
3. Zakres dostaw przewidzianych do wykonania jest zgodny z zakresem objętym specyfikacją
istotnych warunków zamówienia.
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy
do niej żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje i wyjaśnienia niezbędne
do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia.
5. Oświadczamy, że czujemy się związani ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia, tj. przez okres 30 dni, licząc od upływu terminu składania ofert.
6. Przyjęliśmy następujące warunki płatności: płatność w terminie 60 dni od dnia dostarczenia
Zamawiającemu poprawnie sporządzonej faktury VAT.
7. Okres ważności na oferowany asortyment wynosi:……………………………………………….
8. Oświadczam, że asortyment, na który została złożona niniejsza oferta posiada aktualne dokumenty
dopuszczające do obrotu na terenie Polski zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
9. Dostawę objętą przedmiotem zamówienia wykonamy siłami własnymi.
9a. Następujący zakres dostaw zamierzamy zlecić niżej wymienionym podwykonawcom: /podać
wykaz podwykonawców oraz ilość dostaw zleconych im do wykonania i % udział w ogólnej wartości
zamówienia/.
....................................................................................................................................................................
10. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki określone w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia, w tym zawarte w art. 22 ust. 1 oraz nie podlegamy wykluczenia z postępowania
z powodów, o których mowa art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych, oraz złożyliśmy
wszystkie wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie tych warunków.
11. Wykaz dokumentów składających się na ofertę:
1) Wypełniony formularz oferty.
2) Wypełniony formularz asortymentowo-cenowy.
3) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22
ust. 1 ustawy z dnia 29.01.2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113,
poz. 759 z późn. zm.).
4) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania z powodu niespełnienia
warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z
2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).
5) Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu
do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2
ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert,
a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy .
6) Umocowanie do złożenia oferty o ile nie wynika ono wprost z innych dokumentów
załączonych do oferty
7) W sytuacji opisanej w § 9 ust 2 SIWZ Wykonawca zobowiązany jest przedstawić pisemne
zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia - (jeżeli dotyczy).
8) W celu potwierdzenia, że oferowane dostawy odpowiadają wymaganiom postawionym
przez Zamawiającego Wykonawca ma obowiązek złożyć katalogi lub foldery oferowanych
produktów.
13. Ponadto do oferty dołączono: (wypełnić o ile dotyczy)
1/……………………………………………………………….
2/……………………………………………………………….
3/……………………………………………………………….
14. Oferta została złożona na.......... ponumerowanych i podpisanych stronach.
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
...........................................................
Miejscowość………….............,data........................................
Zał. nr 2
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Nazwa wykonawcy………………………………………………………..………………………………………………………………………….………
Adres Wykonawcy……………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. Oferujemy wykonanie zamówienia za ceny:
Pakiet 1
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Przedmiot zamówienia
Ilość
Koszyk standardowy o wymiarach 22x40 mm do usuwania złogów z dróg żółciowych
(wielorazowego użytku), drut koszyka sztywny, długość narzędzia 195 cm, minimalna
średnica kanału roboczego 2,8 mm.
Prowadnica jednorazowego użytku, średnica 0,035'' lub 0,025" długość robocza
4500mm, giętka prosta lub zakrzywiona końcówka pokryta powłoką hydrofilną o
długości 70mm widoczna w promieniach RTG; posiada znaczniki na różnych
długościach końcówki dystalnej.
Papilotomy trójkanałowe, średnica końcówki dystalnej 4,5 Fr, oddzielne kanały do
podawania kontrastu i do prowadnicy 0,035”, kontrastująca końcówka ze znacznikami,
zakrzywiony (wielorazowego użytku) - cięciwa 25 mm, nosek 7 mm - zwężany;
długość narzędzia 195 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm.
Pętla elektrochirurgiczna kolonoskopowa z plecionego drutu (0,4 mm), kształt Duży
Heksagonalny o długości 60 mm (wielorazowego użytku) bez osłonki – 1 szt.,
długość narzędzia 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm
Osłonka metalowa zwojowa pokryta teflonem (wielorazowego użytku) do pętli
elektrochirurgicznych kolonoskopowych z poz. 4, długość narzędzia 230 cm,
minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm
Szczypce do biopsji gastroskopowe wielokrotnego użytku
Szczypce do biopsji kolonoskopowe wielokrotnego użytku długość robocza min. 180
cm
10 szt.
60 szt.
26 szt.
20 szt.
15 szt.
3 szt.
3 szt.
Cena
jedn.
netto
w zł
Wartość
netto
w zł
VAT
%
Wartość
brutto
w zł
Producent/
nazwa handlowa/
nr katalogowy
8.
9.
Balon do poszerzania achalazji
Klipsy jednorazowe do klipsownicy, standardowe, kąt rozwarcia 90 lub 135 stopni,
długość ramion klipsa 7,5 mm, 40 szt. w opakowaniu; klips zakończony końcówką
umożliwiającą jego osadzenie na stożkowatym zakończeniu cięgna klipsownicy
10. Klipsy jednorazowe do klipsownicy, długie, kąt rozwarcia 90 lub 135 stopni, długość
ramion klipsa 9 mm, 40 szt. w opakowaniu ; klips zakończony końcówką
umożliwiającą jego osadzenie na stożkowatym zakończeniu cięgna klipsownicy
11. Proteza samorozprężalna, przełykowa o dł. 80, 110, 140, 170 mm, śr. 20 mm, pokryta
silikonem, posiada lassa do repozycji na obu końcach, złote markery do lepszej
widoczności fluoroskopowej, kołnierze o dł. 20 mm i śr. 26 mm, aplikator o dł. 700
mm, śr. 6 mm/18 F
12. Proteza samorozprężalna o dł. 90, 120, 160 mm, śr. 22 mm, przełykowa z zastawką
antyrefluksową, pokryta silikonem, posiada lassa do repozycji na obu końcach, złote
markery do lepszej widoczności fluoroskopowej, kołnierze o dł. 20 mm, średnicy 28
mm, aplikator o dł. 700 mm, śr. 8 mm/24 F
3 szt.
40 szt.
40 szt.
4 szt.
2 szt.
razem
Pakiet 2
Lp.
1.
2.
Przedmiot zamówienia
Ilość
Stent samorozprężalny przełykowy: nitinolowy, pokrywany silikonem od
wewnątrz i od zewnątrz, kołnierz niepokrywany, w giętkim zestawie do
aplikacji o dł. 70cm, śr. 24Fr. Możliwość wielokrotnego chowania do
osłonki i ponownego wysuwania częściowo rozprężonego stentu podczas
jego uwalniania. Markery RTG na obu końcach, dwa markery RTG w
połowie długości stentu. Dł. stentów: 80mm, 100mm, 120mm, 140mm,
śr. 20mm, 24mm. Na obu kołnierzach dobrze widoczne w obrazie
endoskopowym nylonowe pętle umożliwiające korekcję położenia stentu
po jego uwolnieniu. Zestaw do aplikacji współpracujący z prowadnikiem
0,035”
Stent samorozprężalny żółciowy: nitinolowy, niepokryty oraz całkowicie
pokryty silikonem od wewnątrz i od zewnątrz. Dł. stentów: 60mm; 80mm;
100mm. Śr. 10mm. Możliwość wielokrotnego chowania do osłonki i
5 szt.
12 szt.
Cena
jedn.
netto
w zł
Wartość
netto
w zł
-----------------------
VAT
%
Wartość
Producent/
brutto nazwa handlowa/
w zł
nr katalogowy
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ponownego wysuwania częściowo rozprężonego stentu podczas jego
uwalniania. Posiadający markery RTG na obu końcach. Osłonka aplikatora
zbrojona wewnętrznie, część dystalna całkowicie przezierna w celu
obserwacji uwalnianego stentu. Zestaw do aplikacji o dł. 180cm, śr. 8-9Fr,
współpracujący z prowadnikiem 0,035”.
Chwytak do polipów, jednorazowego użytku, elastyczny woreczek
rozpostarty na owalnej pętli o śr. 35mm, bez lateksu, z funkcją płynnej
rotacji. Dł. narzędzia 230cm. Śr. osłonki 2,3mm. Min. śr. kanału
roboczego 2,8mm.
Balon ciśnieniowy do achalazji, jednorazowy, dł. balonu 80mm, średnice:
30mm; 35mm; 40mm. Śr. cewnika 4,7mm. Współpracujący z
prowadnikiem 0,035”
6 szt.
Koszyk do ekstrakcji, twardy, wykonany z pozłacanego nitinolu, z
pamięcią kształtu, wielorazowy (do sterylizacji w autoklawie), typu
dormia oraz trapezoidalny, 4-drutowy oraz 6-drutowy, z pojedynczego
drutu. Długości koszyków: 40mm; 50mm; 60mm. Średnica osłonki
2,3mm. Do kanału roboczego min. 2,8mm. Funkcja płynnej rotacji.
Osłonka nieprzezierna, nieprzepuszczalna dla promieni RTG.
10 szt.
Koszyk do usuwania złogów, wielorazowego użytku, z plecionego drutu,
6-drutowy, spiralny, długość rozciągniętego koszyka 40mm oraz 50mm,
60mm, 70mm, funkcja rotacji, akceptujący prowadnik 0,035”
5 szt.
Balon do ekstrakcji, trójkanałowy, trójstopniowy, bezlateksowy,
jednorazowy. Pakowany z trzema strzykawkami o różnej pojemności.
Każda ze strzykawek posiada opis średnicy do której pompuje balon.
Średnice balonu: 9mm; 13mm; 16mm: Śr. cewnika: 7Fr. Długość
narzędzia 200cm. Masywne markery RTG po obu stronach balonu.
Współpracujący z prowadnikiem 0,035”.
Jednofazowy zestaw do wprowadzania protez dróg żółciowych (cewnik i
popychacz). Wielorazowego użytku (autoklawowalny), Średnice: 8,5Fr;
10Fr; 11,5Fr (każda ze średnic w innym kolorze), pasujący do protez o
tych średnicach. Długość narzędzia 220cm. Z markerami RTG w części
3 szt.
40 szt.
6 szt.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dystalnej cewnika oraz popychacza. Możliwość podawania kontrastu bez
usuwania prowadnika.
Proteza dróg żółciowych wykonana z PE typ prosty, posiadająca 2
zaczepy służące stabilizacji położenia. Śr. 7Fr; 8,5Fr; 10Fr; 11,5Fr.
Odległość między zaczepami 3-15cm co 1cm (zamawiane wg potrzeb)
Proteza dróg żółciowych wykonana z PE, typu pigtail i podwójny pigtail.
Śr. 7Fr; 8,5Fr i 10Fr. Długości 3-15cm co 1cm (zamawiane wg potrzeb)
Proteza dróg trzustkowych wykonana z PTFE, wygięta łukowato,
posiadająca 2 zaczepy służące stabilizacji położenia. Śr. 5Fr i 7Fr.
Odległość między zaczepami 3cm; 5cm; 7cm; 9cm (zamawiane wg
potrzeb)
Prowadnik nitinolowy do zabiegów na drogach żółciowych, pokryty
teflonową dwukolorową osłonką, wielorazowego użytku
(autoklawowalny), średnice 0,025”; 0,035”, długość prowadnika 400cm
(0,025”; 0,035”) oraz 500cm (0,035”), długość giętkiej końcówki
dystalnej 5cm. Pakowany w plastikowe kółko z portem do płukania.
Ustnik gastroskopowy, jednorazowego użytku, z gumką, bez lateksu.
Poszerzadło dróg żółciowych, wielorazowego użytku, marker RTG przed
zwężeniem dystalnym. Średnice 7Fr; 8,5Fr; 10Fr temperowane do 5Fr
oraz 12Fr temperowane do 7Fr. Akceptujące prowadnik 0,035”
300 szt.
10 szt.
12 szt.
8 szt.
20 szt.
6 szt.
razem
Pakiet nr 3
Lp.
1.
Przedmiot zamówienia
Ilość
Sfinkterotom obrotowy w komplecie z prowadnikiem
• Z niezależnymi kanałami dla prowadnika i podawania kontrastu,
• Długość robocza 200 cm,
• Długość noska 5 mm,
• Długość cięciwy tnącej 20 i 30 mm,
• W komplecie z załadowanym do kanału prowadnikiem o średnicy 0.035” i
długości 450 cm
4 szt.
Cena
jedn.
netto
w zł
---------------------Wartość
netto
w zł
VAT
%
Wartość
brutto
w zł
Producent/
nazwa handlowa/
nr katalogowy
2.
3.
4.
5.
Klipsy hemostatyczne jednorazowego użytku;
• Z dwuramiennym klipsem załadowanym do zestawu
• Z możliwością kilkukrotnego otwarcia i zamknięcia ramion klipsa przed
całkowitym uwolnieniem,
• Dostępny w długościach pozwalających na stosowanie w gastro i
kolonoskopie,
• Współpracujący z kanałem endoskopu o średnicy 2.8 mm,
Zestawy do opaskowania żylaków przełyku zawierający 7 podwiązek
wykonanych z materiału hypoalergicznego; podwiązki zamontowane w
sposób nieograniczający pola widzenia, wyposażony w giętki dren,
przeznaczony do irygacji miejsca obliteracji, przyłączany do głowicy,
zestaw z mechaniczną i dźwiękową sygnalizacją momentu uwolnienia
podwiązki. Op-2 zestawy
Balony do poszerzania zwężeń jelitowych:
• Balony o zmiennej średnicy,
• Z możliwością inflacji za pomocą kontrastu lub jego roztworu,
• Z zaokrąglonymi końcami pozwalającymi na obserwację miejsca dylatacji
przez ścianę balonu,
• Z możliwością wprowadzania balonu po prowadniku (prowadnik w
zestawie z balonem),
• Dostępne długości balonu: 5 – 6 cm,
• Dostępne średnice balonu: 6 – 8; 8 – 10; 10 – 12; 12 – 15; 15 – 18 i 18 –
20 mm,
• Długość robocza 240 cm,
• Współpracujące z kanałem endoskopu o śr. 2.8 mm,
Balony do poszerzania zwężeń przełykowych:
• Balony o zmiennej średnicy,
• Z możliwością inflacji za pomocą kontrastu lub jego roztworu,
• Z zaokrąglonymi końcami pozwalającymi na obserwację miejsca dylatacji
przez ścianę balonu,
• Zamontowane na drucie; z giętką atraumatyczną końcówką roboczą,
• Wymagana długość balonu: 8 cm,
• Wymagane średnice balonu: 6 – 8; 8 – 10; 10 – 12; 12 – 15; 15 – 18 i 18 –
20 mm,
• Długość robocza 180 cm,
4 szt.
20 szt.
10 szt.
14 szt.
6.
7.
8.
9.
• Współpracujący z kanałem endoskopu o śr. 2,8 mm,
Balony do dylatacji dróg żółciowych
• Z zaokrąglonymi końcami;
• Długość balonu 2 - 4 cm,
• Średnica balonu 4 - 10 mm,
• Współpracujący z prowadnikiem o długości 260 oraz 450 cm i średnicy
0,035”
Zestaw do przezskórnej endoskopowej gastrostomii w wersji „Push” i
„Pull”, w rozmiarach 20 Fr i 24 Fr, wykonany z silikonu, z możliwością
usunięcia zestawu przezskórnie (bez konieczności wykonywania
endoskopii), zestaw wyposażony w port typu „Y” z niezależnymi portami
do odżywiania i podawania leków, z klamrą pozwalającą na szczelne
zamknięcie drenu. Zestaw zawiera: dren PEG, igłę z mandrynem, pętlę do
przeciągania drutu, drut do przeciągania drenu PEG, skalpel, obłożenie z
otworem, komplet gazików z otworem, 2 zewnętrzne nasadki
zabezpieczające dren PEG, nożyczki i zagięty pean.Op-2 zestawy
Koszyki do ekstrakcji złogów
• Z funkcją awaryjnej litotrypsji,
• Z zabezpieczeniem przed uwięźnięciem złogu wewnątrz kosza,
• W stalowym pancerzu,
• Trapezoidalny; czterodrutowy,
• Współpracujący z prowadnikiem o średnicy 0,035”,
• Kompatybilny z kanałem endoskopowym o średnicy 3.2 mm,
• Wymagane rozmiary kosza: 1.5 x 3; 2 x 4 cm 2.5 x 5 i 3 x 6 cm,
Samorozprężalne, stenty do protezowania zwężeń dróg żółciowych:
• Z możliwością stosowania zarówno w zwężeniach nowotworowych jak i
łagodnych,
• Usuwalne w okresie do 12 miesięcy od momentu implantacji,
• Wykonane z drutu nitinolowego z platynowym rdzeniem zapewniającym
dobrą widoczność w obrazie RTG,
• Długości: 4, 6, 8 i 10 cm,
• Średnica: 8 i 10 mm,
• Dostępne w wersji pokrywanej, częściowo pokrywanej i niepokrywanej,
• Zamontowane na zestawie o średnicy max. 8.5 Fr,
• Stenty z możliwością uwalniania go zarówno we współpracy z systemem
12 szt.
10 szt.
6 szt.
20 szt.
10.
11.
narzędzi z krótkim prowadnikiem jak i w sposób standardowy z
prowadnikiem długim.
Samorozprężalne stenty przełykowe:
• Wyposażone w kołnierze antymigracyjne znajdujące się na obu końcach
stentu,
• Uwalniane od końca dystalnego,
• Wykonane z nitinolu,
• Z możliwością repozycji lub usunięcia bezpośrednio po zaimplantowaniu,
• Dostępne w wersji pokrywanej na całej długości oraz z niepokrytymi
końcami,
• Dostępne długości: 10, 12 i 15 cm,
• Dostępne średnice: 18 i 23 mm,
System uwalniający:
• Średnica: 18.5 Fr,
• Dający możliwość uwolnienia stentu do 75% jego długości i w razie
konieczności jego repozycji,
• Pozwalający na implantację stentu bez użycia aparatu RTG,
Samorozprężalne stenty przełykowe:
• Z możliwością wyboru przez użytkownika sposobu uwalniania: od końca
dystalnego lub proksymalnego;
• Wykonane z nitinolu;
• Długości stentów po pełnym rozprężeniu: 10, 12 i 15 cm;
• Zakres średnic stentów po pełnym rozprężeniu: 17 – 23 mm;
• Pokrywane tworzywem uniemożliwiającym wrastanie tkanek do wnętrza
protezy i dającym możliwość uszczelniania przetok
• Fabrycznie zamontowane na zestawie wprowadzającym i gotowe do
implantacji po wyjęciu z opakowania;
• System uwalniający z markerami (widoczne w obrazie RTG i obrazie
endoskopowym) pozwalającymi na jednoznaczne określenie miejsca
położenia stentu po jego rozprężeniu.
2 szt.
2 szt.
12.
13.
14.
Samorozprężalne stenty do protezowania zwężeń dróg żółciowych:
 niepokrywane i pokrywane (elastomer silikonowy zapobiegający
wrastaniu nowotworu do wnętrza stentu)
 konstrukcja „zamkniętych komórek” zapobiegająca wrastaniu tkanek
o długości: 4cm, 6cm, 8cm, 10cm i średnicy: 8 i 10 mm
 system wprowadzający o średnicy 8 Fr, obsługiwany przez jedną osobę,
zintegrowany proksymalny usztywniający mandryn ułatwiający
wprowadzanie,
 wydłużona, zaostrzona i giętka końcówka ułatwiająca pokonywanie
krętych i ciasnych zwężeń,
 przezroczysta zewnętrzna powłoka systemu uwalniającego pozwalająca
na bezpośrednią, endoskopową wizualizację położenia stentu,
 system znaczników radiologicznych - stent może być częściowo
uwalniany i zamykany podczas zabiegu
 dystalne położenie portu prowadnika pozwalające na stosowanie stentu
zarówno do współpracy z długimi jak i krótkimi prowadnikami,
 możliwość blokowania i odblokowywania w dowolnym momencie
prowadnika
Trójwymiarowe narzędzie do usuwania polipów:
 wykonany z drutu,
 w pełni obrotowy koszyk
 współpracujący z kanałem endoskopu o średnicy 2.8 mm,
 posiadający ergonomiczną rękojeść
 różne rozmiary koszyka: 13mm, 22mm, 25mm, 32mm
 długość robocza 230cm
Igła do skleroterapii:
 odporna na złamania
 wewnętrzny kateter o przekroju w kształcie gwiazdy, zapewniający
niezawodne manewrowanie wewnątrz krętych zmian nawet po
załamaniu kateteru igły,
 posiadająca zabezpieczenie położenia igły
 o długości roboczej 200 i 240 cm
 o długości ostrza igły 4 i 6 mm
 średnice ostrza igły 23 i 25 G
4 szt.
3 szt.
70 szt.
15.
 współpracujący z kanałem endoskopu o średnicy 2.8 mm,
Szczoteczki cytologiczne do dróg żółciowych:
 dł. 200 cm,
 kompatybilne z kanałem endoskopowym o średnicy 3.2 mm,
 współpracujące z prowadnikiem o średnicy 0,035”.
20 szt.
razem
Pakiet 4
Lp.
1.
Przedmiot zamówienia
Zestaw do gastrostomii endoskopowej rozmiar min. 20Fr
Ilość
Cena jedn.
netto
w zł
Wartość
netto
w zł
-----------------------
VAT
%
Wartość
brutto
w zł
Producent/
nazwa handlowa/
nr katalogowy
30 szt.
II. Podane wynagrodzenie obejmuje wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia.
Miejscowość…………...................................., data..........................................
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej …………………………………………..
Zał. nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych
Nazwa wykonawcy
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres wykonawcy
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
TEL……………………………………………………..FAX……………………………..……………
NIP..............................................................................REGON.................................................................
Na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759
z późn. zm.) zwanej dalej ustawą, oświadczam, że:
1. Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania.
2. Posiadam wiedzę i doświadczenie.
3. Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia.
4. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
...........................................................
Miejscowość………………………., data…………………….
Zał. nr 4
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa
w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
Nazwa wykonawcy
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres wykonawcy
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
TEL……………………………………………………..FAX……………………………..……………
NIP..............................................................................REGON.................................................................
Zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759
z późn. zm.) zwanej dalej ustawą oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania
o udzielenie zamówienia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy.
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
...........................................................
Miejscowość………………………., data …………………….
Projekt umowy nr 58/2012
W dniu ............................... r. w Koninie pomiędzy
Wojewódzkim Szpitalem Zespolonym w Koninie, ul. Szpitalna 45 (KRS 0000030801, REGON
000311591) zwanym dalej „Zamawiającym” reprezentowanym przez:
Grzegorza Wronę – Dyrektora
a …………………………………………………………………………………………………………..
zwanym dalej „Wykonawcą” reprezentowanym przez:
1. ..............................................................................................................................................................
2. ………………………………………………………………………………………….………….....
którego oferta została przyjęta w trybie przetargu nieograniczonego przeprowadzonego zgodnie
z ustawą z dnia 29.01.2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759
z późn. zm.) została zawarta umowa następującej treści:
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
§1
PRZEDMIOT UMOWY
Wykonawca zobowiązuje się sprzedać Zamawiającemu narzędzia endoskopowe w następującym
asortymencie i ilościach:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………(w zależności od wybranej oferty)………………………….....
……………………………………………………………………………………………………
Podane ilości są szacunkowe. Zamawiający zastrzega sobie zamówienie ilości zgodnych
z faktycznymi potrzebami Szpitala.
§2
WARUNKI PŁATNOŚCI
Wartość sprzedaży w czasie trwania umowy nie może przekroczyć kwoty netto ………….. plus
podatek VAT ……………, co stanowi wartość brutto …………… zł,- /słownie: ………………
złotych (0/100)/, zgodnie z ofertą, stanowiącą integralną część umowy.
Należność za wykonanie części przedmiotu umowy Zamawiający ureguluje każdorazowo
przelewem na konto Wykonawcy podane na fakturze w terminie 60 dni od dnia otrzymania przez
Zamawiającego prawidłowo sporządzonej faktury VAT. Wykonawca zobowiązany jest do
wpisania na wystawionej fakturze numeru obowiązującej umowy.
Wykonawca oświadcza, że dokonał zgłoszenia rejestrującego w urzędzie skarbowym z tytułu
podatku od towarów i usług VAT i otrzymał numer identyfikacji podatkowej …………..,
oraz że jest uprawniony do wystawiania faktury VAT.
Zamawiający oświadcza, że dokonał zgłoszenia rejestrującego w urzędzie skarbowym z tytułu
podatku od towarów i usług VAT i otrzymał numer identyfikacji podatkowej 665-104-26-75,
oraz że jest uprawniony do otrzymywania faktury VAT.
Obniżenie cen jednostkowych asortymentu dostarczanego przez Wykonawcę w ramach niniejszej
umowy może nastąpić w każdym czasie i nie wymaga zgody Zamawiającego ani sporządzenia
aneksu do umowy.
§3
TERMIN REALIZACJI PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Strony ustalają termin realizacji przedmiotu umowy: 24 miesiące od dnia zawarcia umowy.
Dostawy przedmiotu zamówienia odbywać się będą sukcesywnie. Zamawiający każdorazowo
złoży zamówienie w formie pisemnej (również za pośrednictwem faksu) z odpowiednim
wyprzedzeniem, określając ilość i rodzaj zamawianego asortymentu.
Termin każdorazowej dostawy – nie później jak 3 dni robocze od momentu złożenia zamówienia.
§4
WARUNKI WYKONANIA UMOWY
1. Wykonawca dostarczy przedmiot zamówienia do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
w Koninie ul. Kard. S. Wyszyńskiego, na swój koszt i odpowiedzialność, w dniach roboczych,
w godz. od 8:00 do 14:00. Przez dni robocze rozumie się dni od poniedziałku do piątku włącznie.
2. Wykonawca zapewni fachową i sprawną dostawę przedmiotu umowy.
3. Wykonawca zobowiązuje się dostarczać towar wolny od wad. W razie dostarczenia towaru
wadliwego, Wykonawca zobowiązuje się do wymienienia go na wolny od wad w ciągu 24 godzin
od złożenia reklamacji.
§5
OKRES WAŻNOŚCI
Okres ważności na oferowany asortyment wynosi ………………..……………………………………..
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
§6
KARY UMOWNE
Strony ustanawiają odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań
umownych w formie kar umownych w następujących wysokościach i przypadkach:
 za nieterminową dostawę przedmiotu umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu
karę umowną w wysokości 100,00 zł,- za każdy dzień zwłoki,
 za odstąpienie od umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną
w wysokości 10% wartości niezrealizowanej części umowy.
Każda ze stron może dochodzić odszkodowania przekraczającego wysokość zastrzeżonych kar
umownych na zasadach ogólnych.
§7
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży
w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,
Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych
okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego
mu z tytułu wykonania części umowy.
Umowa zostaje sporządzona w dwóch równobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
Wszelkie zmiany i uzupełnienia dotyczące niniejszej umowy wymagają formy pisemnej
pod rygorem nieważności.
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową obowiązują przepisy kodeksu cywilnego
i ustawy z dnia 29.01.2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007 r., nr 223, poz.
1655 z późn. zm.)
W razie powstania sporu związanego z wykonaniem przedmiotu umowy, każdej ze stron
przysługuje prawo ich rozstrzygnięcia przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
Zabrania się cesji wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie bez pisemnej
zgody zamawiającego (art. 509 § 1 k.c.).
ZAMAWIAJĄCY
WYKONAWCA