Okołooperacyjne zaburzenia funkcji układu sercowo
advertisement
Okołooperacyjne zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego w operacjach niekardiochirurgicznych Janusz Andres Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie 1 Istotne problemy • Okołooperacyjne NZK • Niedokrwienie i okołooperacyjny zawał m. sercowego • Zaburzenia rytmu • Hipotensja • Nadciśnienie tętnicze 2 Hipotensja • Niskie ciśnienie skurczowe krwi spowodowane hipowolemią (spadek preload), wstrząsem kardiogennym, neurogennym, septycznym, uczuleniowym, z obniżeniem oporu obwodowego ect. • Środki moczopędne, krwawienie, wziewne leki anestetyczne, „ogłuszony mięsień sercowy”, znieczulenie regionalne, leki rozszerzające naczynia, antybiotyki, protamina 3 Przypadek powikłania po kontrolowanej hipotensji (J L Atlee Complication in Anesthesia 2007) • Wielogodzinna laminektomia w znieczuleniu ogólnym u 49 letniego mężczyzny o wadze 125 kg. „Prone position” z zabezpieczeniem twarzy w hipotensji kontrolowanej MAP 55-65 mmHg, krwawienie ok. 2 l, Ht 25% • W drugim dniu po operacji obustronna utrata wzroku 4 Nadciśnienie tętnicze • Przedoperacyjne • Śródoperacyjne: sprawdź kalibrację! • Intubacja, ekstubacja, nieadekwatna anestezja, hiperkapnia, hipoksemia, leki, zakleszczenie aorty, pheochromocytoma, pełny pęcherz moczowy ect. • Główny problem w okresie pooperacyjnym 5 Przypadek „nadciśnienia z odbicia” (J L Atlee Complication in Anesthesia 2007) • 44 letnia kobieta leczona z powodu nadciśnienia nie zażyła klonidyny (0.3 mg 2 x dziennie) w dniu operacji przepukliny • Przed operacją 195/95, HR 86: znieczulana ogólnie bez „skoków ciśnienia” • W okresie wybudzania bez bólu ale RR 230/120: podano labetalol, hydralazyne, esmolol oraz iv clonidynę 100 ug 6 Okołooperacyjne NZK związane ze znieczuleniem • Problem znany od 60 lat • Duże badania w USA, Australia, Kanada, RPA, Wielka Brytania • Zróżnicowanie w zależności od ośrodka i sposobu badań (głównie opracowania danych) 7 Szacunkowe dane doczycące śmiertelności w związku z anestezją w latach 1982 -2003 Autor Rok publikacji Liczba znieczuleń Pierwotna przyczyna Pierwotna i skojarzona przyczyna Lunn and Mushin63 1982 1 147 362 1:10 000 1:700 Tiret et al.98 1986 198 103 1:13 207 – Buck et al.13 1987 555 258 1:185 086 1:1354 Holland50 1987 – 1:26 000 – Chopra et al.19 1990 113 074 1:16 250 – Pedersen77 1994 200 000 1:2500 – Tikkanen and Hovi-Viander96 1995 325 585 1:66 667 – Warden and Horan100 1996 – – 1:20 000 Arbous et al.3 2001 869 483 1:124 212 1:7143 Willis et al.103 2002 10 336 000 1:220 000 1:79 509 Kawashima et al.55 2003 2 363 038 1:47 619 – A.R. Aitkenhead. Injurys associated with anesthesia. A global perspective. British Journal of Anesthesia 2005; 95(1), s. 95-109 8 10 najczęstszych przyczyn śródoperacyjnego NZK związanego ze znieczuleniem Przyczyna Częstość występowania w % Przedawkowanie i pomyłkowa podaż leku 15.3 Zaburzenia rytmu 13.9 Zawał mięsnia sercowego, niedokrwienie 8.8 Niedrożność dróg oddechowych 7.9 Wysokie znieczulenie rdzeniowe 7.4 Brak czujności 6.9 Krwotok źle leczony 5.1 Przedawkowanie anestetyków wziewnych 2.8 Aspiracja 2.8 Rozłączenie lub błędne połączenie w układzie anestetycznym 2.3 A.R. Aitkenhead. Injurys associated with anesthesia. A global perspective. British Journal of Anesthesia 2005; 95(1), s. 95-109 9 Newland MC et al.: Anesthestic related Cardiac Arrest and Its Mortality (73000 Anesthetics over 10 years, Anesthesiology 2002, 97, 108-15 ) • 144 NZK (ok. 20 przypadków na 10 tyś.) • Komisja (anestezjolog, chirurg, internista) oceniająca przypadki w kontekście innych zabiegów bez NZK. • 45 przypadków poddano powtórnej ocenie wobec niepewności co do przyczyny • 129 przypadków zakwalifikowano jako NZK związane ze stanem pacjenta bądź zabiegiem, 15 „związanych”z anestezją, z czego 5 spowodowanych anestezją (ok. 0,7 przypadków na 10 tyś) 10 U jakich pacjentów dochodziło do NZK • • • • Osoby starsze Mężczyźni ASA III i IV Operacje serca, klatki piersiowej, kręgosłupa, w nadbrzuszu, przedłużone oraz prowadzone w godzinach popołudniowych 11 12 Przyczyny NZK w operacjach niekardiochirurgicznych 13 Ryzyko powikłań sercowych w operacjach niekardiochirurgicznych • Mechanizmy: • Zakrzep w tętnicy wieńcowej (od 1940) • Pęknięcie blaszki miażdżycowej • Przyczyny: • Zaburzenie stosunku dostarczanie/zapotrzebowanie na tlen • Tachykardia • Obniżenie ST (niedokrwienie) 14 Pęknięta płytka 15 16 Ostre zespoły wieńcowe Kliniczny zespół objawów rozwijających się w przebiegu jednego procesu chorobowego: Niestabilna dusznica bolesna Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem 17 odcinka ST (STEMI) Obniżki odcinka ST 18 NSTEMI 19 Zawał STEMI ściany przedniobocznej 20 Przyczyny zawałów okołooperacyjnych (Devereaux PJ, Goldman Lee, Cook DJ et al.: Perioperative cardiac events . CMAJ 2005;173(6)627-34) 21 Zawał w operacjach niekardiochirurgicznych • 50% zawałów niezauważone • Ischemia po zakończeniu znieczulenia • Śmiertelność u pacjentów z pękniętą blaszką rozłożona równomiernie • Śmiertelność w innym mechanizmie w 2-3 22dobie Zdefiniowanie problemu • Rocznie 100 mln ludzi poddawanych jest operacjom niekardiochirurgicznym • U 0,5 do 1 mln występują powikłania sercowe • Do 250 tys. umiera z powodu powikłań sercowych 23 Główne czynniki ryzyka (O Schouten et al. Heart 2006) • • • • • • Zabiegi chirurgiczne o wysokim ryzyku Choroba wieńcowa Niewydolność krążenia Choroby naczyń mózgowych Cukrzyca insulinozależna Niewydolność nerek 24 Ryzyko w planowych operacjach niekardiochirurgicznych (O Schouten et al. Heart 2006) • Małe: operacje plastyczne, piersi, stomatologiczne, okulistyczne, ginekologiczne • Umiarkowane: urologia i ortopedia • Umiarkowanie wysokie: j. brzuszna, płucne, neurologia, ENT, t. szyjna, transplantacje nerek • Wysokie: aorta, naczynia obwodowe 25 Pełna analiza EKG w ocenie ryzyka • • • • • • • Migotanie przedsionków Obloki odnóg (L lub R BBB) Przerost lewej komory Dodatkowe skurcze komorowe Rytm z rozrusznika Obecność załamka Q Zmiany odcinka ST 26 Znaczenie farmakoterapii i wcześniejszej interwencji kardio/chirur • Beta blokery są efektywne u pacjentów z wysokim ryzykiem (Umiarkowane ryzyko?) • Statyny wydają się mieć korzystny wpływ na redukcję powikłań sercowych • CABG u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem nie jest efektywne • Brak danych dla pacjentów z wysokim ryzykiem • Ryzyko powikłań wysokie do 6 tygodni po PCI 27 28 Przyczyny zaburzeń rytmu w okresie okołooperacyjnym • • • • • • • Stres (laryngoskopia,ból) Mechaniczne: CVP, PA, dreny Zaburzenia z poziomie Mg i K Oddechowe (pH, pO2,pCO2) Leki Niedokrwienie Zatory (serce, płuca, inne narządy) 29 Podstawy leczenie zaburzeń rytmu w okresie okołooperacyjnym • Poszukiwanie odwracalnych przyczyn zaburzeń rytmu serca jest podstawą leczenia • U chorych z chorobami serca konieczna konsultacja • Niedokrwienie serca jest najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca 30 Algorytm ALS dorośli Udrożnij drogi oddechowe Poszukuj oznak życia Wezwij zespół resuscytacyjny RKO 30:2 Do czasu podłączenia defibrylatora/monitora Oceń rytm Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna) 1 defibrylacja 150-360 J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Defibrylacja niewskazana (PEA/Asystolia) Podczas RKO: • Koryguj odwracalne przyczyny NZK • Sprawdź położenie i przyleganie elektrod • Wykonaj/sprawdź: dostęp IV drożność dr. oddechowych/tlen • Po zapewnieniu drożności dr. odd. nie przerywaj uciśnięć kl. piersiowej • Podawaj adrenalinę co 3-5 min • Rozważ: amiodaron, atropinę, magnez Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min 31 32 Oceń rytm Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna) 1 defibrylacja 150-360 J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) 1 defibrylacja • 150 - 200 J (dwufazowa) • 360 J (jednofazowa) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min 33 BRADKARDIA (rytm<40/min. lub zbyt wolny aby zapewnić prawidłowy stan hemodynamiczny krążenia) TAK Atropina 500 µg i.v. Satysfakcjonująca odpowiedź na lek Niepokojące objawy? Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg Akcja serca < 40 uderzeń na minutę Komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenia Niewydolność krążenia TAK NIE TAK •Atropina 500 µg i.v. Powtarzaj do max. 3 mg •Adrenalina 2-10 µg min-1 •Alternatywne leki •Przezskórna elektrostymulacja NIE Ryzyko asystolii? Asystolia w wywiadzie Blok P-K typu Mobitz II Blok P-K III-go st. z szerokimi zespołami QRS Odstęp RR > 3sek. NIE Poszukaj pomocy specjalisty Przygotuj sprzęt do stymulacji endokawitaalnej Obserwuj 34 Śródoperacyjna bradykardia • < 60 uderzeń/min lub gdy „częstość za mała” • Lecz przyczyny odwracalne: hipoksja, stymulacja chirurgiczna, leki, niedokrwienie, hipotermia, równowaga kwzasadowa, elektrolity ect. • Farmakoterapia i elektroterapia 35 • Zabezpiecz ABC: podaj tlen, uzyskaj dostęp dożylny • Monitoruj EKG, ciśnienie tętnicze, SpO2 • Wykonaj zapis 12 –odpr. EGK jeśli możliwe, lub z odpr. kończynowych • Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny Niestabilny Objawy niestabilności obejmują: ● zaburzenia świadomości ●ból w kl. piersiowej ●ciśnienie skurczowe <90 mmHg ●niewydolność serca (objawy zależne od częstością pracy serca – rzadko <150 uderzeń/minutę) Kardiowersja* Do 3 prób • Amiodaron 300 mg IV w ciągu 10-20 min, kolejna kardiowersja a następnie: • amiodaron 900 mg w ciągu 24 h Stabilny Szerokie QRS wąskie (<0.12 s)? Wąskie Szerokie QRS Czy QRS są miarowe? Niemiarowe Miarowe Poproś o konsultację specjalistyczną Możliwe przyczyny: • AF z blokiem odnogi lecz jak częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS • AF w zespole preekscytacji rozważ amiodaron • Polimorficzne VT (np. torsades de pointes) podaj magnez 2 g w ciągu 10 min *Kardiowersja zawsze powinna być wykonywana po zastosowaniu sedacji lub znieczulenia ogólnego Częstoskurcze zagrażające życiu (z tętnem) Czy pacjent jest stabilny? Jeżeli VT (lub nie masz pewności) • podaj amiodaron 300 mg IV w ciągu 20-60 min; potem 900 mg w ciągu 24 h Jeżeli wcześniej stwierdzono SVT z blokiem odnogi • podaj adenozynę jak w częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS Wąskie QRS Miarowe Czy QRS są miarowe? Niemiarowy częstoskurcz z wąskimi zesp. QRS Prawdopodobnie AF Kontroluj częstość pracy serca: • beta-blokery IV, digoksyna IV lub diltiazem IV Jeżeli początek <48 h rozważ: • amiodaron 300 mg IV 20-60 min; potem 900 mg w ciągu 24 h •Stymulacja n. błędnego • Adenozyna 6 mg szybki bolus IV; jeżeli nieskuteczna 12 mg; jeżeli nieskuteczna 12 mg • Stale monitoruj rytm serca Przywrócono rytm zatokowy? Tak Prawdopodobnie PSVT w mechanizmie re-entry • Wykonaj 12-odpr. EKG przy rytmie zatokowym • Jeżeli nawróci podaj ponownie adenozynę i rozważ profilaktyczne leczenie arytmii Niemiarowe Nie Poproś o konsultację specjalistyczną Prawdopodobnie trzepotanie przedsionków 36 • Kontroluj częstość pracy serca (np. beta-blokery) Przypadek kliniczny (J L Atlee Complication in Anesthesia 2007) • Mężczyzna 63 l ze stabilna chorobą wieńcową do planowego zabiegu, przyjmuje aspirynę 250mg/dzień oraz dipyridamole 75 mg • W czasie znieczulenia regionalnego tachykardia nadkomorowa (SVT) 180/min. • Jak leczyć? 37 Podano Adenozynę 12 mg 38 Rozpoznanie i leczenie zaburzeń funkcji układu krążenia wymaga: • • • • • • • • • Wiedzy Praktyki Koordynacji Precyzji Pokory Czasu Zdolności analizy Wykorzystania warunków 39 Szczęścia III Międzynarodowy Kongres Polskiej Rady Resuscytacji Kraków 27 – 29 wrzesień 2007 www.prc.krakow.pl 40 XVI Zjazd PTAiIT Kraków 24 - 27 wrzesień 2008 www.anest.eu 41 42 43 Leki • • • • • • Adrenalina Atropina Amiodaron Magnez Leki trombolityczne Wodorowęglan sodu 44 Adrenalina (brak rekomendacji EB) Działanie: agonista: skurcz naczyń tętniczych systemowego oporu naczyniowego mózgowego i wieńcowego przepływu krwi agonista: częstości skurczów serca kurczliwości zapotrzebowania miokardium na O2 (może zwiększyć obszar niedokrwienia) 45 Adrenalina Wskazania: • Podczas zatrzymania krążenia – VF/VT – podaj przed 3 defibrylacją – Nie-VF/VT – podaj jak najszybciej – podawaj co 3-5 min (alt cycles) – 1 mg i.v. • Ostrożnie stosuj po uzyskaniu ROSC 46 Amiodarone (Klasa IIb: stosowanie może przynieść korzyść) Działanie: • Wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego • Wydłuża odstęp QT • Łagodny efekt inotropowo ujemny – może spowodować hipotensję 47 Amiodarone Wskazania: • Oporne na defibrylację VF/VT • 300 mg i.v. • Podaj przed 4 defibrylacją • Jeśli nie jest dostępny podaj lidokainę 100 mg i.v. 48 Atropina Wskazania: Zatrzymanie krążenia – asystolia lub PEA o częstości < 60/min – 3 mg i.v. W okresie około zatrzymania krtążenia – objawowa bradykardia zatokowa, przedsionkowa lub węzłowa – 500 mcg i.v., powtarzane do dawki 3 mg 49 Magnez Wskazania: • • • • VF / VT z towarzyszącą hipomagnezemią Torsade de pointes Migotanie przedsionków Zatrucie digoksyną • Dawkowanie: – zatrzymanie krążenia 2 g (8 mmol) i.v. – w okresie około zatrzymania krążenia 2 g min w bolusie (8 mmol) i.v. w czasie 10 50 Leki trombolityczne Działanie: • Rozpuszczają skrzep • Poprawiają mózgowy przepływ krwi • Odgrywają rolę w leczeniu zakrzepicy naczyń wieńcowych i zatorowości płucnej/zatoru tętnicy płucnej 51 Leki trombolityczne Wskazania: • Zatrzymanie krążenia powodowane z dużym prawdopodobieństwem przez zator tętnicy płucnej • Może trwać do 60 min zanim wystąpi efekt • Dawkowanie: – Tenecteplase 500-600 mcg/kg i.v. w czasie 10 sek. – Alteplase (rt-PA) 10 mg i.v. w czasie 1-2 min a następnie wlew dożylny 90 mg w czasie 2 godzin 52 Wodorowęglan sodu • Wskazania: • Zagrażająca życiu hiperkaliemia • Zatrucie trójcyklicznymi antydepresantami • Ciężka kwasica metaboliczna (pH < 7.1) • Dawkowanie: – 50 ml 8.4% wodorowęglanu sodu i.v. 53
