specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne

ORGANIZATORZY
Dr n. med.
Grzegorz Michalak
ordynator Szpitalnego
Oddziału Ratunkowego
Szpitala Bielańskiego
w Warszawie
autor: Anna Juchnicka





Skład zespołu resuscytacyjnego może być
zróżnicowany, lecz powinien być
przygotowany do
Interwencji związanych z udrażnianiem
dróg oddechowych (np. intubacja)
Uzyskiwania dostępu donaczyniowego
(w tym dostęp centralny)
Wykonywania defibrylacji, kardiowersji
Podaży leków
Przeprowadzania zaawansowanych
procedur resuscytacyjnych







W skład zespołu powinien wchodzić ściśle
określony kierownik przeszkolony w zakresie
specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych
ZADANIA Kierownika:
Postępowanie zgodnie z algorytmem ALS
Opanowanie, szybkie i sprawne decydowanie
Wykorzystywanie umiejętności członków
zespołu
Wydawanie jasnych, dokładnych dyspozycji
Ścisłe i wyraźne przydzielanie ról
poszczególnym członkom zespołu
Uproszczona Ocena
stanu świadomości
Airway

A = Airway = Drożnośc dróg
oddechowych
poszukaj objawów niedrożności dróg
oddechowych
 niedrożność dróg oddechowych
bezpośrednim stanem zagrożenia życia
 podaj tlen w wysokim stężeniu

B
Breathing






= Breathing = Oddychanie
Patrz! Słuchaj Wyczuj !
Policz częstość oddechów (prawidłowa 12-20
oddechów/min/)
SpO2
Opukaj i osłuchaj pola płucne
Oceń położenie tchawicy
Podaj tlen!

Circulation










C = Circulation = Krążenie
oceń nawrót kapilarny (CRT)
zbadaj tętno obwodowe i na dużej tętnicy
zmierz ciśnienie tętnicze krwi
osłuchaj tony serca
poszukaj objawów świadczących o spadku
rzutu serca
sprawdź czy występują krwawienia
zewnętrzne oraz poszukaj oznak krwawienia
wewnętrznego
uzupełniaj płyny, kontroluj perfuzję
poszukaj i lecz natychmiast stany
bezpośrednio zagrażające życiu np.
tamponada osierdzia, wstrząs
uzyskaj dostęp donaczyniowy
wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG
Disability


oceń i lecz nieprawidłowości w zakresie ABC wyklucz
niedotlenienie i hipotensję
sprawdź kartę zleceń pacjenta aby wykluczyć
odwracalną, spowodowaną lekami depresję OUN
oceń źrenice
wykonaj szybką ocenę stanu świadomości np. AVPU lub
GCS
oznacz poziom glukozy

E = Exposure = Otoczenie pacjenta




Exposure
D = Disability = Zaburzenia stanu
świadomości
zbierz dokładny wywiad od pacjenta, jego
rodziny, przyjaciół lub personelu oddziału
 zapoznaj się z dokumentacją pacjenta
 sprawdź wyniki badań laboratoryjnych, RTG

Algorytm ALS
Uniwersalny algorytm ALS
1)
Sprawdź własne bezpieczeństwo !
2)
Oceń stan świadomości
Pacjent REAGUJE





niezwłoczna ocena
medyczna pacjenta,
ABCDE,
tlen,
monitor,
dostęp dożylny
Pacjent NIE REAGUJE
wezwij zespół resuscytacyjny
odwróć pacjenta na plecy
udrożnij drogi oddechowe
oceń wzrokiem, słuchem i
dotykiem nie dłużej niż 10
sekund czy oddech jest
prawidłowy
 jeżeli nie rozpoznasz oznak
życia rozpocznij RKO 30:2

podłącz defibrylator/monitor





VF (Ventricular
fibrillation) =
Migotanie komór

VT (ventricular
tachycardia) =
częstoskurcz
komorowy bez tętna
MIGOTANIE KOMÓR – krzywe
EKG
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY
BEZ TĘTNA - EKG

Asystolia

PEA (pulseless
electrical activity) =
Aktywność
elektryczna bez
tętna
Asystolia komór, obecne załamki P
Uniwersalny algorytm ALS






Potwierdź zatrzymanie krążenia
RKO 30:2 przez 2 minuty
podłącz monitor/defibrylator i (minimalizuj przerwy!)
Wykonaj 1 defibrylację
150-200 J dla defibrylatorów dwufazowych
360 J dla jednofazowych
RKO 30:2 przez 2 minuty i ponowna ocena rytmu
gdy nadal utrzymuje się VF/VT wykonaj następną
(drugą!)defibrylację



RKO 30:2
gdy rytm jest bez zmian wykonaj kolejną (trzecią ) defibrylację
Po 3 defibrylacji:
1 mg Adrenaliny (następnie co 3-5 minut)
Amiodaron w dawce 300 mg
RKO 30:2 przez 2 minuty
!!! kolejne wyładowania wykonaj po każdym z dwuminutowych
okresów RKO i potwierdzeniu obecności VF/VT
 jeżeli na monitorze pojawi się uporządkowana aktywność
elektryczna mogąca dać rzut serca, sprawdź tętno
 Jeśli obecne: rozpocznij opiekę poresuscytacyjną
 Jeśli brak: kontynuuj RKO i przejdź do części algorytmu dla
rytmów nie do defibrylacji








RKO 30:2
sprawdź nie przerywając RKO czy elektrody
defibrylatora/monitora są prawidłowo
podpięte do pacjenta
podaj 1 mg adrenaliny
kontynuuj RKO 30:2 do zabezpieczenia dróg
oddechowych (potem asynchronicznie)
oceniaj rytm co 2 minuty
podaj kolejne dawki adrenaliny co 3-5
minut (co drugą pętlę)





RKO 30:2 przez 2 minuty
podaj 1 mg Adrenaliny
kontynuuj RKO do momentu zabezpieczenia dróg
oddechowych
po 2 minutach ponownie oceń rytm
jeśli obecna jest uporządkowana aktywność
elektryczna sprawdź tętno i/lub oznaki życia
Tętno obecne
rozpocznij opiekę
poresuscytacyjną
PEA
kontynuuj RKO z oceną rytmu
co 2 minuty
1 mg adrenaliny co 3-5 minut
(co 2 pętlę)
zapewnij właściwą jakość ucisków klatki
piersiowej
 podaj tlen
 zabezpiecz drogi oddechowe
 wykonaj kapnografię i pulsoksymetrię
 zapewnij dostęp do naczyniowy
 podawaj adrenalinę co 3-5minut
 lecz odwracalne przyczyny zatrzymania
krążenia


4H

4T

Hipoksja
Hipowolemia
Hipotermia
Hipo/hiperkaliemia/
zaburzenia
metaboliczne

Tamponada
osierdzia
Odma prężna
Zatrucia
Zaburzenia
zatorowozakrzepowe
(trombembolia)






autor: Anna Juchnicka

Bradykardię definiuje się jako czynność
serca <60/min.

Bradykardia bezwzględna – poniżej
40.min
Rzadko jest fizjologiczna, rzadko dobrze tolerowana,
zazwyczaj wymaga pełnego leczenia

Bradykardia względna – 40-6o/min.
Wymaga leczenia tylko gdy pojawią się objawy
niepokojące
skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg
 wstrząs
 zaburzenia świadomości
 czynność serca <40/min
 komorowe zaburzenia rytmu
 niewydolność serca , niedokrwienie
mięśnia sercowego


Atropinę w dawce 500 mikrogram iv

Brak pozytywna odpowiedzi na atropinę?
rozważ podawanie atropiny w dawce 500 mikrogram
powtarzając maksymalnie do dawki 3 mg

Rozważ podanie:
- Izoprenaliny 5 mikrogram/min,
- Adrenaliny 2-10 mikrogram/min we wlewie
dożylnym
Rozważ :
- stymulację przez skórną
- alternatywne leki: Aminofilina, Dopamina, Glukagon


Rozważ ryzyko wystąpienia asystolii na
podstawie:
- ostatnio przebytego epizodu asystolii
- bloku AV typu Mobitz II
- całkowitego bloku serca z szerokimi
zespołami QRS
- pauz komorowych dłuższych niż 3
sekundy

Pierwszym krokiem > prawidłowa ocena
stanu pacjenta> ocena ABCDE
podaj tlen
 zapewnij dostęp dożylny
 monitoruj EKG( wykonaj 12odprowadzeniowe EKG), ciśnienie krwi,
SpO2
 rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny

zaburzenia świadomości, senność ,
splątanie
 wstrząs
 ból w klatce piersiowej mogący
świadczyć o niewydolności serca oraz
inne objawy niewydolności
 skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg
 czynność serca >150.min.

TAK
NIE
Czy zespoły QRS są
wąskie(<0,12 sek) czy
szerokie?
Wąskie
Szerokie
Miarowe
Niemiarowe
KARDIOWERSJA
do 3 prób
 przy nieskutecznej próbie
kardiowersji podaj
Amiodaron 300 mg iv w
ciągu 10-20 min i kolejna
kardiowersja
 następnie podaj
Amiodaron 900 mg w
ciągu 24 h
MIAROWY





stymulacja nerwu
błędnego za pomocną
próby Valsalvy lub masażu
zatoki tętnicy szyjnej
ADENOZYNA 6 mg iv.
w szybkim bolusie
Jeżeli podaż jest
nieskuteczna, podaj
kolejne 12 mg ADENOZYNY
Jeżeli nieskuteczne, kolejne
12 mg
stale monitoruj rytm serca
NIEMIAROWY

Niemiarowy częstoskurcz z
wąskimi zespołami QRS to
prawdopodobnie
migotanie przedsionków

kontroluj rytm komór
podaj beta bloker lub
Diltiazem
rozważ Digoxynę lub
Amiodaron przy objawach
niewydolności serca
włącz leki
przeciwzakrzepowe gdy
stan utrzymuje się powyżej
48 godzin



MIAROWY
NIEMIAROWY



Jeżeli jest to częstoskurcz
komorowy:
- podaj Amiodaron 300 mg
iv w ciągu 20-60 minut,
następnie w dawce 900
mg w ciągu 24 godzin
(łącznie 1200 mg)
Jeżeli wcześniej
stwierdzono SVT z blokiem
odnogi podaj Adenozynę
jak dla miarowych
częstoskurczów z wąskimi
QRS

Poproś o pomoc specjalistę
Możliwe przyczyny to:
- AF (migotanie
przedsionków) z blokiem
odnogi – lecz jak
częstoskurcze z wąskimi
QRS
- AF w zespole
preekscytacji – rozważ
amiodaron
-polimorficzny VT np.
torsade de pointes– podaj
magnez 2 g w ciągu 10
min.