SIWZ - Centrum Obsługi Administracji Rządowej
advertisement
Nr zamówienia: 2017/23 ZAŁĄCZNIK nr 8 DO SIWZ – Formularz Oferty OFERTA Centrum Obsługi Administracji Rządowej ul. Powsińska 69/71 02-903 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowotne pracowników Jednostek Administracji Państwowej oraz członków ich rodzin”. my niżej podpisani: ........................................................................................................................................................................ …… działając w imieniu i na rzecz: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. 2. OŚWIADCZAMY, że zgodnie z załączonym pełnomocnictwem Pełnomocnikiem do reprezentowania nas w postępowaniu lub reprezentowania nas w postępowaniu i zawarcia umowy jest: ________________________________________________________________________ (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę lub Wykonawcy, którzy w powyższym zakresie ustanowili pełnomocnictwo) 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia za CENĘ: CZEŚĆ I: KRYTERIUM „Cena brutto miesięcznej składki za 1 pracownika” – max. 76 pkt. Wariant I - .........................zł Wariant II - .........................zł Wariant III- .........................zł Wariant IV- .........................zł Strona 1 Nr zamówienia: 2017/23 KRYTERIUM „Pakiet onkologiczny” – 12 pkt. Wykonawcy włączającemu do zakresu ochrony pakiet onkologiczny wskazany w pkt G Załącznika nr 2 do SIWZ/OPZ, w każdym z czterech wariantów ubezpieczenia grupowego i zgodnie z Warunkami określonymi w OPZ, pkt G, przyznane zostanie 12 punktów. Pakiet onkologiczny: TAK* / NIE* *Niepotrzebne skreślić Brak zaznaczenia słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. Wykonawca otrzyma 0 pkt za powyższe kryterium. Wykonawca otrzyma również 0 pkt, w przypadku skreślenia obu odpowiedzi, tj. słowa „Tak” lub „Nie”. KRYTERIUM „Pakiet kardiologiczny” – 12 pkt. Wykonawcy włączającemu do zakresu ochrony pakiet kardiologiczny wskazany w pkt G Załącznika nr 2 do SIWZ/OPZ, w każdym z czterech wariantów ubezpieczenia grupowego i zgodnie z Warunkami określonymi w OPZ, pkt G, przyznane zostanie 12 punktów. Pakiet kardiologiczny: TAK* / NIE* *Niepotrzebne skreślić Brak zaznaczenia słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. Wykonawca otrzyma 0 pkt za powyższe kryterium. Wykonawca otrzyma również 0 pkt, w przypadku skreślenia obu odpowiedzi, tj. słowa „Tak” lub „Nie”. CZEŚĆ II: KRYTERIUM „Cena brutto miesięcznej składki za 1 pracownika” – max. 75 pkt. Wariant I - .........................zł Wariant II - .........................zł Wariant III- .........................zł INFORMACJE O SUMIE UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE …………………………………* (* jeżeli dotyczy) KRYTERIUM Włączenie do zakresu świadczeń specjalizacji lekarskich – 0,4 pkt za każdą zakaceptowaną specjalizcację lekarską dla poszczególnego wariantu – max. 12pkt. Włączenie do zakresu świadczeń wskazanych specjalizacji lekarskich: WARIANT I Tak/Nie WARIANT II Tak/Nie WARIANT III gastrolog anestezjolog anestezjolog anestezjolog audiolog audiolog audiolog diabetolog chirurg naczyniowy chirurg onkolog wenerolog lekarz specjalista rehabilitacji Tak/Nie Strona 2 Nr zamówienia: 2017/23 diabetolog neurochirurg traumatolog endokrynolog lekarz chorób zakaźnych proktolog hematolog hepatolog hepatolog hepatolog radiolog wenerolog nefrolog hematolog radiolog pulmonolog nefrolog lekarz chorób zakaźnych W kolumnach „Tak/nie” w wierszu dotyczącym warunków szczególnych należy wpisać słowo „Tak” w przypadku przyjęcia danego warunku lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. KRYTERIUM Włączenie do zakresu świadczeń dodatkowch – max. 13 pkt. a) Wykonawcy włączającemu do zakresu ochrony wizyty domowe – min. 2. w roku wskazane w pkt G Załącznika nr 2 do SIWZ/OPZ, w Wariancie I ubezpieczenia grupowego, przyznane zostaną 4 punky. Wizyty domowe: TAK* / NIE* *Niepotrzebne skreślić Brak zaznaczenia słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. Wykonawca otrzyma 0 pkt za powyższe kryterium. Wykonawca otrzyma również 0 pkt, w przypadku skreślenia obu odpowiedzi, tj. słowa „Tak” lub „Nie”. b) Wykonawcy włączającemu do zakresu ochrony badań rezonansem magnetyczym i tomografem komputerowym w ramach testów i badań diagnostycznych wskazanych w pkt G Załącznika nr 2 do SIWZ/OPZ, w Wariancie II ubezpieczenia grupowego, przyznane zostaną 4 punkty. Badanie rezonansem nagnetycznym i tomografem: TAK* / NIE* *Niepotrzebne skreślić Brak zaznaczenia słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. Wykonawca otrzyma 0 pkt za powyższe kryterium. Wykonawca otrzyma również 0 pkt, w przypadku skreślenia obu odpowiedzi, tj. słowa „Tak” lub „Nie”. c) Wykonawcy włączającemu do zakresu ochrony Rehabilitację wskazaną w pkt G Załącznika nr 2 do SIWZ/OPZ, w Wariancie III ubezpieczenia grupowego, przyznanych zostanie 5 punktów. rechabilitacja: TAK* / NIE* *Niepotrzebne skreślić Brak zaznaczenia słowa „Tak” lub „Nie” uznane zostanie jako niezaakceptowanie postanowienia szczególnego. Wykonawca otrzyma 0 pkt za powyższe kryterium. Wykonawca otrzyma również 0 pkt, w przypadku skreślenia obu odpowiedzi, tj. słowa „Tak” lub „Nie”. Strona 3 Nr zamówienia: 2017/23 5. OŚWIADCZAMY, że oferowane usługi spełniają wymagania określone przez Zamawiającego w szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia. 6. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie określonym w SIWZ. 7. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy. 8. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 60 dni uwzględniając, że termin składania ofert jest pierwszym dniem biegu terminu. 9. WNIEŚLIŚMY WADIUM w wysokości _______________ zł, w formie…………………... W przypadku zaistnienia jednej z przesłanek określonych w art. 46 ustawy Pzp, wadium wniesione w formie pieniądza należy zwrócić na rachunek o numerze: ………….......................................................… prowadzonym w banku …………............... 10. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY samodzielnie / przy udziale Podwykonawców* * niepotrzebne skreślić Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: …………………………………………………………………………………………………… (opis zamówienia zlecanego Podwykonawcy) Podwykonawcą będzie: …………………………………………………………………………………………………… (wpisać nazwę i dane adresowe podmiotu) 11. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. W pozostałych kwestiach będą miały zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które przedłożymy przed podpisaniem umowy: (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. OWU .............................................................................................................. 2. OWU .............................................................................................................. 12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko .......................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................................... Telefon: ................................................................. Faks: ......................................................... Adres e-mail: ......................................................... 13. OFERTĘ niniejszą składamy na _________ kolejno ponumerowanych stronach. Do oferty załączamy następujące oświadczenia i dokumenty: 1. ………………………… ............................................................... 2. …………………….. .................................................................. __________________ dnia _________________2017 roku ___________________________________ (podpis Wykonawcy) Strona 4
