Załącznik nr 1 pieczęć firmowa Wykonawcy Znak sprawy: Adm
advertisement
Załącznik nr 1 pieczęć firmowa Wykonawcy Znak sprawy: Adm. 321.2.2016 .......................dnia ......................2016 r. FORMULARZ OFERTY Przedmiot zamówienia Zamawiający Dostawa: odczynników chemicznych, kwasów do analiz instrumentalnych, wzorców chemicznych, wzorców kalibracyjnych, wzorców pehametrycznych, wzorców pH i konduktometrycznych, testów do kontroli sterylizacji, testów chemicznych, testów i podłoży mikrobiologicznych, materiałów pomocniczych, filtrów strzykawkowych Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Zamościu ul. Peowiaków 96, 22-400 Zamość Nazwa i adres Wykonawcy/Wykonawców (w przypadku oferty wspólnej) Adres do korespondencji tel/fax Tel: Fax: Adres e-meil NIP REGON Nazwisko i imię .................................................................................... Osoby(a) do reprezentacji w sprawie zawarcia umowy stanowisko............................................................................................. Nazwisko i imię................................................................................... stanowisko............................................................................................. 1 Odpowiadając na publiczne ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w oparciu o art 39 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz.2164 ze zm.) na dostawę: odczynników chemicznych, kwasów do analiz instrumentalnych, wzorców chemicznych, wzorców kalibracyjnych, wzorców pehametrycznych, wzorców pH i konduktometrycznych, testów do kontroli sterylizacji, testów chemicznych, testów i podłoży mikrobiologicznych, materiałów pomocniczych, filtrów strzykawkowych, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę: PAKIET nr I – odczynniki chemiczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr II – kwasy do analiz instrumentalnych .....................................................zł Wartość oferty brutto Słownie.................................................................................................zł Maksymalny termin Oferowany termin realizacji zamówienia liczony dostawy produktów od daty złożenia zamówienia: .............................................dni – 30 dni PAKIET nr III – wzorce chemiczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr IV – wzorce chemiczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni 2 PAKIET nr V – wzorce kalibracyjne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr VI – wzorce pH i konduktometryczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr VII – wzorce pehametryczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr VIII – testy do kontroli sterylizacji .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr IX – wzorzec konduktometryczny .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni 3 PAKIET nr X – testy i podłoża mikrobiologiczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr XI –testy chemiczne .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr XII – materiały pomocnicze .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni PAKIET nr XIII –filtry strzykawkowe .....................................................zł Wartość oferty brutto Maksymalny termin dostawy produktów – 30 dni Słownie.................................................................................................zł Oferowany termin realizacji zamówienia liczony od daty złożenia zamówienia: .............................................dni Niniejszym, oświadczam(y), że 1. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 2. W przypadku wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej oraz podpisania umowy, cena, jaką podaliśmy na wstępie jest ostateczna i nie ulegnie zmianie do końca realizacji dostawy. 3. Zobowiązujemy się do zabezpieczenia transportu produktów wyszczególnionych w formularzach asortymentowo-cenowych w warunkach zgodnych w wymaganiami określonymi przez producenta. 4 4. Przedmiot zamówienia jest dopuszczony do użytkowania na terenie Polski zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i posiada odpowiednie atesty, certyfikaty oraz stosowne dokumenty. 5. Podana wyżej wartość brutto zawiera wszystkie koszty konieczne do prawidłowego zrealizowania przedmiotu zamówienia. 6. Wzór umowy stanowiący załącznik nr 5 został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia na warunkach i zasadach określonych w dokumentacji w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczamy, że zamówienie zamierzamy wykonać sami/z udziałem podwykonawców* Podwykonawcom zostaną powierzone następujące części zamówienia wchodzące w zakres przedmiotu zamówienia: (zakres części zamówienia powierzony podwykonawcom) 8. Ofertę niniejszą składamy we własnym imieniu*/ jako partner konsorcjum* zarządzanego przez........................................................................................................... .......................................................................................................................................... (nazwa lidera) 9. Na podstawie art. 26 ust.2d ustawy Pzp oświadczam, że nie należę */ należę *do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r, poz. 184 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp i wraz z ofertą składam informację wg wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do siwz. 10. Oświadczamy pod groźbą odpowiedzialności karnej, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień złożenia oferty (art.233 k.k.). Załącznikami stanowiącymi integralną część oferty są : 1. Formularze asortymentowo-cenowe (zał. nr 2), 2. Oświadczenie o spełnianiu warunków w trybie art.22 ust.1 (zał. nr 3) 3. Oświadczenie wykonawcy w trybie art.24 ust.(zał. nr 4) 4. Zaakceptowany, parafowany na każdej stronie wzór umowy (zał. nr 5) 5. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (zał. nr 6) 6. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, a gdy Wykonawcy działają w formie spółki cywilnej – także umowa spółki. 7. Pełnomocnictwo (jeżeli dotyczy), 8. ..................................................................................... 9. ...................................................................................... 10. ...................................................................................... * niepotrzebne skreślić Osoba uprawniona do kontaktów z Zamawiającym: Imię i nazwisko Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail ........................................................................ (podpis osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu wykonawcy (podpis i pieczątka imienna lub czytelny podpis) 5
