umowa najmu - Centrum Przedsiębiorczości CP Sp. z oo

Załącznik nr 1
Beneficjent: Centrum Przedsiębiorczości CP Sp. z o.o. w Woli
[dawniej Centrum Przedsiębiorczości S.A.]
Nr projektu: WND-POKL.08.01.01-24/477/12
Okres realizacji projektu: od 01.04.2013 r. do 31.03.2014 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Śląskie – w stronę Słońca”
1. DANE OSOBOWE I TELEADRESOWE KANDYDATA/KANDYDATKI*
Imię (imiona) i Nazwisko
PESEL
Ulica, nr domu/ nr lokalu:
Miejscowość:
Adres
zamieszkania:
Kod pocztowy:
Województwo:
Obszar (wiejski/miejski):
Wiek:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Wykształcenie:
*podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak stanowi warunek konieczny do przystąpienia do projektu.
Podpis pod formularzem danych jest jednoznaczny z wyrażeniem zgody na udział w zajęciach, które odbywają się
w ramach projektu „Śląskie – w stronę Słońca” współfinansowanym ze środków EFS w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Podziałanie 8.1.1.
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata/ki
2. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I WIZERUNKU *
Imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę: …………………………………………………….
W
związku
z
przystąpieniem
do
Projektu
WND-POKL.08.01.01-24-477/12
pt.: „Śląskie – w stronę Słońca” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych
oraz
wizerunku
(w postaci zdjęć fotograficznych i filmowych na zajęciach seminaryjnych).
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL) ul.
Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) Podstawę prawną przetwarzania mich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
PO KL;
3) Moje dane osobowe oraz wizerunek będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Śląskie – w stronę Słońca”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) Moje dane osobowe oraz wizerunek mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie
w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Śląskie – w stronę Słońca”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach PO KL;
5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata/ki
3. WYRAŻENIE WOLI UCZESTNICZENIA W PROJEKCIE, OŚWIADCZENIE O
SPEŁNIENIU
KRYTERIÓW
KWALIFIKOWALNOŚCI
I
SKŁADANIU
OŚWIADCZEŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ.
Ja niżej podpisany wyrażam chęć udziału w projekcie „Śląskie – w stronę Słońca”
realizowanym przez Centrum Przedsiębiorczości S.A [dawniej: Centrum Przedsiębiorczości
S.A] ul. Kopalniana 6, 43-225 Wola, współfinansowanym ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 8.1.1
Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw oraz
oświadczam, że:
1) spełniam niżej wymienione wymogi dotyczące udziału w projekcie:
Uczestnikiem projektu może być osoba zatrudniona w mikro lub małym przedsiębiorstwie
posiadająca jednostkę organizacyjną oraz zamieszkująca w rozumieniu KC na terenie
województwa śląskiego:
- zatrudnieni na podstawie umowy o pracę , powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej
umowy o pracę (KP art. 2 ustawy z dn. 26 czerwca 1974 r.)
- właściciele pełniący funkcje kierownicze
- wspólnicy
2) powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział
w projekcie są aktualne i prawdziwe oraz odpowiadają stanu faktycznemu. Zostałem/am
pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata/ki
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4. INFORMACJE O AKTUALNYM ZATRUDNIENIU KANDYDATA/KANDYDATKI
Imię i Nazwisko pracownika:
Zajmowane stanowisko:
Rodzaj zatrudnienia:
- zatrudniony na podstawie umowy o pracę ,
powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej
umowy o pracę (KP art. 2 ustawy z dn. 26 czerwca
1974 r.)
- właściciel pełniący funkcję kierowniczą
- wspólnik
Nazwa przedsiębiorstwa:
Wielkość
( mikro przedsiębiorstwo 1, małe przedsiębiorstwo2)
Ulica, nr budynku/
nr lokalu:
Miejscowość:
Adres
Kod pocztowy:
przedsiębiorstwa:
Województwo:
Obszar (wiejski/miejski):
Telefon:
Kontakt do
przedsiębiorstwa:
Adres e-mail:
NIP:
REGON:
Rodzaj działalności przedsiębiorstwa:
Jednocześnie zaświadcza się iż w/w Pracownik nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
(Podpis pracodawcy)
5. ZGODA PRACODAWCY NA UCZESTNICTWO W SZKOLENIU
1
Mikro przedsiębiorstwo – przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów Euro.
2 Małe przedsiębiorstwo – przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów Euro.
3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrażam
zgodę,
oddelegowuję
do
uczestnictwa
w
szkoleniu
Pana/Panią …………………………………… z
pokryciem kosztów dojazdu realizowanym
w ramach Projektu WND-POKL.08.01.01-24-477/12 pt.: „Śląskie – w stronę Słońca”
współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Kapitał
Ludzki.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
(Podpis pracodawcy)
6. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ DE
MINIMIS
a) Oświadczam, że w ciągu trzech ostatnich lat tj. w okresie obejmującym bieżący rok
kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe przedsiębiorstwo opisane w pkt. 4
nie otrzymało pomocy publicznej de minimis.
otrzymało pomoc publiczną de minimis w wysokości:………………………………
b) Oświadczam,
że
przyjmuję
do
wiadomości,
iż
uczestnictwo
Pana/Pani ……………………………..…………. w Projekcie „Śląskie – w stronę Słońca”
oznacza uzyskanie przez przedsiębiorstwo pomocy de mini mis. W związku z czym zobowiązuję
się do dostarczania dokumentów wymaganych od przedsiębiorstwa ubiegającego się o pomoc
publiczną ( m.in. formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
oraz Zaświadczenia/Oświadczenia o otrzymanej pomocy de mini mis oraz Oświadczenie o braku
decyzji KE o obowiązku zwrotu pomocy publiczne), a także do podpisania stosownej umowy
szkoleniowej de mini mis po przyjęciu w/w kandydata/kandydatki do projektu.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
(Podpis pracodawcy)
4
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego