zestaw prób klinicznych do badania mowy u pacjentów po udarach
advertisement
ZESTAW ZADAŃ KLINICZNYCH DO BADANIA MOWY U PACJENTÓW PO UDARACH MÓZGU Opracowanie : Tatiana Lewicka SP CSK ŚUM im. Prof. Kornela Gibińskiego, Oddział Neurologii – Pododdział Udarowy Katowice 2010 Wstęp Niniejszy zestaw do badania zaburzeń mowy jest przygotowany na podstawie literatury tematu i moje doświadczenia w pracy z pacjentami. Ponieważ w Polsce nie ma dostępnego standaryzowanego narzędzia do badania zaburzeń mowy, ocena deficytów językowych jest zazwyczaj jakościowa i subiektywna, zależy od wiedzy i doświadczenia badacza. Najczęstszymi zaburzeniami językowymi występującymi u pacjentów po udarach mózgu są afazja i/lub dysartria. Właściwie zdiagnozowane deficyty językowe pozwalają na takie ułożenie planu terapii logopedycznej, aby pacjent odniósł jak najwięcej korzyści i miał możliwość odbudowania umiejętności komunikowania się. Niezależnie od dostępnego zestawu zadań do diagnozy zaburzeń mowy, należy pamiętać, aby w trakcie badania wziąć pod uwagę ocenę wszystkich funkcji językowych: 1. mowa spontaniczna 2. nazywanie 3. powtarzanie 4. rozumienie 5. czytanie 6. pisanie 7. kalkulia 8. praksja 9. gnozja 10. ciągi zautomatyzowane W czasie badania dokonujemy także krótkiej oceny nerwów czaszkowych biorących udział w procesie mowy: nerw VII – twarzowy nerw IX – językowo-gardłowy nerw X – błędny nerw XII – podjęzykowy ZABURZENIA MOWY U PACJENTÓW PO UDARACH MÓZGU Afazja to spowodowana uszkodzeniem obszaru mowy półkuli dominującej mózgu całkowite lub częściowe zaburzenie mechanizmów programujących czynności porozumiewania się językowego u człowieka, który już uprzednio te czynności opanował (M.Maruszewski) Afazja ruchowa cecha mowa spontaniczna objaw niepłynna, mutyzm, styl telegraficzny nazywanie upośledzone rozumienie prawidłowe powtarzanie upośledzone czytanie pismo objawy współwystępujące często upośledzone upośledzone niedowład prawostronny, +/- apraksja kończyn po lewej stronie str. 2 Afazja czuciowa cecha objaw mowa spontaniczna płynna, parafazje, czasami słowotok nazywanie upośledzone, neologizmy rozumienie upośledzone powtarzanie upośledzone upośledzone czytanie na głos i rozumienie tekstu czytanie prawidłowe graficznie ale z parafrazjami pismo objawy współwystępujące +/- prawostronne niedowidzenie Afazja przewodzeniowa cecha mowa spontaniczna objaw płynna, czasami błędy o typie parafrazji literowych nazywanie może być umiarkowanie upośledzone, rozumienie zachowane powtarzanie upośledzone głęboko czytanie pismo +/- niezdolność czytania na głos, względne rozumienie tekstu deficyty zmienne objawy współwystępujące +/- prawostronne niedowidzenie +/- nps, łagodny, +/- apraksja lewostronna kończyn Afazja amnestyczna cecha mowa spontaniczna objaw płynna, pauzy na poszukiwanie słowa, omówienia nazywanie upośledzone, rozumienie zachowane powtarzanie zachowane czytanie zachowane pismo zachowane objawy współwystępujące zmienne lub brak str. 3 Afazja całkowita cecha objaw mowa spontaniczna mutyzm lub mowa niepłynna nazywanie upośledzone, rozumienie upośledzone powtarzanie upośledzone czytanie upośledzone pismo upośledzone objawy współwystępujące prawostronne niedowidzenie połowicze, prawostronny niedowład mowa spontaniczna mutyzm lub mowa niepłynna Afazje transkorowe cecha a.t.mieszana a.t.ruchowa a.t.czuciowa niepłynna, echolalia niepłynna płynna, echolalia Nazywanie upośledzone upośledzone upośledzone Rozumienie upośledzone zachowane upośledzone Powtarzanie zachowane zachowane zachowane Czytanie upośledzone +/- zachowane upośledzone Pismo upośledzone +/- zachowane upośledzone Mowa str. 4 Dysartria to zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych, spowodowanych uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia (Mitrinowicz-Modrzejewska, 1971). Typologia dysartrii wg Pruszewicza (lokalizacyjna) 1992 Dysartria korowa występująca w wyniku uszkodzeń kory mózgu w obszarze pól wydawania głosu (korowej reprezentacji mięśni narządów mowy); przy uszkodzeniu jednej półkuli mózgu, powodującym połowicze porażenie ruchowe (np. po udarze naczyniowym), dyzartria utrzymuje się zazwyczaj tylko kilka dni i szybko ustępuje, pomimo utrzymywania się cnn VII, natomiast przy uszkodzeniach obu półkul mózgu objawy są takie same jak przy dyzartrii rzekomoopuszkowej; Dysartria podkorowa będąca następstwem uszkodzeń jąder podkorowych (prążkowia, gałki bladej, jądra niskowzgórzowego, jądra czerwiennego, istoty czarnej, jądra tworu siatkowatego), co powoduje zaburzenia ruchów i napięcia mięśni (dyskoordynację ruchu i napięcia mięśniowego) Dysartria podkorowa hipokinetyczno-hipertoniczna (mowa cicha, monotonna, z wielokrotnym powtarzaniem części wypowiedzi - co określa się jako palilalię) Dysartria podkorowa hiperkinetyczno-hipotoniczna, która towarzyszy różnego rodzaju współruchom (atetozie, pląsawicy) - zaburzenia dyzartryczne nasilają się na skutek mimowolnych ruchów mięśni twarzy i języka, zwykle przy wykonywaniu celowych czynności ruchowych i pod wpływem czynników emocjonalnych Dysartria rzekomoopuszkowa powstająca w wyniku uszkodzeń korowych obu półkul lub uszkodzeń dróg korowo jądrowych; cechuje ją spastyczny niedowład mięśni artykulacyjnych - co powoduje spowolnienie mowy, trudności w tworzeniu dźwięków, zaburzenia połykania - oraz labilność emocjonalna lub zanik reakcji emocjonalnychpowstająca na skutek obwodowego niedowładu lub porażenia mięśni unerwianych przez jądra nerwów czaszkowych (V, VII, IX, X, XII); cechuje się wiotkim niedowładem mięśni artykulacyjnych, mową opuszkową, tzn. cichą, niewyraźną, zamazaną artykulacją, która ma zabarwienie nosowe Dysartria opuszkowa powstająca na skutek obwodowego niedowładu lub porażenia mięśni unerwianych przez jądra nerwów czaszkowych (V, VII, IX, X, XII); cechuje się wiotkim niedowładem mięśni artykulacyjnych, mową opuszkową, tzn. cichą, niewyraźną, zamazaną artykulacją, która ma zabarwienie nosowe Dysartria móżdżkowa powstająca na skutek uszkodzenia móżdżkowego ośrodka koordynacji mowy, co prowadzi do zaburzeń koordynacji funkcji mięśniowej, charakteryzuje się mową skandowaną, głośną, nieregularną, a czasem wybuchową str. 5 Dysartria obwodowa będąca wiotkim porażeniem powstałym na skutek obwodowego uszkodzenia nerwów unerwiających mięśnie narządów mowy (twarzy, podniebienia, języka i krtani); w zależności od tego, który nerw jest uszkodzony utrudniona jest wymowa różnych głosek; dyzartria obwodowa występuje też w wyniku nieprawidłowego przewodnictwa nerwowomięśniowego, przy nadwrażliwości skurczowej mięśni (jak w miastenii), lub obserwuje się ją w miokloniach, w których stany spastyczne mięśni uzależnione są w dużej mierze od czynników emocjonalnych. str. 6 1. MOWA SPONTANICZNA Wstępne informacje o stanie funkcji językowych uzyskujemy w momencie pierwszego kontaktu z chorym. Rozpoczynając badanie oceniamy: 1. stan przytomności pacjenta – przytomny, podsypiający, nieprzytomny, w kontakcie logicznym, itp. 2. orientację auto i allopsychiczną 3. sposób formułowania wypowiedzi 4. płynność mowy 5. trudność z inicjowaniem wypowiedzi 6. artykulację 7. fonację 8. prozodię 9. zawartość treściową wypowiedzi pod kątem przerw spowodowanych poszukiwaniem wyrazu, omówieniami, neologizmy. itp. U prawie wszystkich osób praworęcznych i u większości leworęcznych afazja niepłynna może być związana ze zmianami w lewym płacie czołowym, podczas gdy afazja płynna wskazuje na uszkodzenie w tylnej części lewego płata skroniowego,dolnej części płata ciemieniowego lub w okolicy styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego. Wypowiedzi z zaburzoną prozodią są monotonne, pozbawione melodii i elementów emocjonalnych. W badaniu należy uwzględnić aprozodię ruchową, w której zaburzona jest ekspresja emocji w mowie przy zachowanym rozumieniu emocji oraz aprozodię czuciową, która zaburza rozumienie afektywnych aspektów i często jest określana jako agnozja afektywna Badając tę pierwszą, czyli ruchową, słuchamy wypowiedzi pacjenta zwracając uwagę na akcent, melodię, itp. Przy badaniu czuciowej aprazodii możemy wypowiadać zdanie jako pytające, rozkazujące, wyrazić głosem radość czy smutek – pacjenta prosimy o rozpoznanie stanu emocjonalnego badającego na podstawie sposobu wypowiedzi. 2. NAZYWANIE Tę funkcję językową badamy, prosząc pacjenta o nazywanie pokazywanych przedmiotów, części ciała, kolorów. W badaniu należy uwzględnić zarówno rzadko jak i często używane słowa, a także różne kategorie. W czasie spontanicznej rozmowy zaburzenia nazywania mogą przejawiać się pod postacią przerw na odpowiednie dobranie słowa. Badając u pacjenta funkcję nazywania możemy wykorzystać przedmioty konkretne dostępne w zasięgu, np. na szafce przyłóżkowej. Sprawdzamy umiejętność rozpoznawania i nazywania przedmiotów na ilustracji, części twarzy i/lub ciała, kolory. Zwracamy uwagę na deficyty nominacyjne (pacjent stosuje tzw. omówienia, niewerbalnie wskazuje na przeznaczenie danego przedmiotu), podanie nazwy po podpowiedzeniu pierwszej sylaby, parafazje, neologizmy, anomię. Zaburzenia rozpoznawania przedmiotów str. 7 i kolorów – deficyty gnostyczne. W przypadku błędnego nazywania kolorów przeprowadzamy orientacyjny test na rozpoznawanie kolorów – wskazanie podobnego koloru w otoczeniu, różnicowanie kolorów, np. czy kolor pościeli jest taki sam jak mój długopis? czy Pani/Pana koszula ma taki kolor jak mój fartuch? ,itp. W niniejszym zestawie do badania pacjenta są wykorzystane obrazki pochodzące z Bostońskiego Testu Nazywania 3. POWTARZANIE Badanie zaczynamy od zadań łatwych. Pacjent rozpoznaje dźwięki niewerbalne (stukanie w stolik, klaskanie, itp.) i werbalne. W zadaniach werbalnych najpierw pacjent powtarza samogłoski, potem łatwe wyrazy jedno i kilkusylabowe – zwracamy uwagę, aby w miarę możliwości tak dobrać materiał językowy, by móc ocenić możliwości artykulacyjne badanego. Sprawdzamy głoski przedniojęzykowe, tylnojęzykowe, przedniojęzykowozębowe, itd. Potem przechodzimy do powtarzania zdań, biorąc pod uwagę specyfikę zaburzeń powtarzania jakie występują w afazji i dysartrii. Przykłady zadań do badania powtarzania: - samogłoski – A O E U - wyrazy – Ola, Ala, mama, gąska, komik, lokomotywa, hipopotam, humor, balon, szafa - związki wyrazowe – szara szafa, czerwona czapeczka, mała myszka - zdania – Kot pije mleko., Mama kupiła korale., Ani tak, ani nie, ani ale., Ewelina telefonuje telefonem., W kącie stoi szara szafa., Budżetówka przewidziała podwyżki., Przedsiębiorstwo zbankrutowało z powodu defraudacji. Zwracamy uwagę jaki materiał językowy pacjent jest w stanie powtórzyć, czy występują tzw. perseweracje (powtórzenia fragmentu wyrazu, części zdania, itp.), które fonemy sprawiają pacjentowi problem (przedniojęzykowe, tylnojęzykowe, itp.), czy u pacjenta występuje zjawisko palilalii, czyli powtarzania sylab w nagłosie wyrazu. Najczęściej trudności w powtarzaniu mają pacjenci, u których uszkodzenie jest zlokalizowane w okolicy bruzdy Sylwiusza (płat skroniowy), różnicujemy wówczas pomiędzy deficytami akustyczno-gnostycznymi a akustyczno-mnestycznymi. 4. ROZUMIENIE Badanie rozpoczynamy od poleceń prostych, np. proszę zamknąć oczy, proszę dotknąć nos, itp. Następnie prosimy o wykonanie poleceń dwustopniowych, np. proszę pokazać gdzie są drzwi i okno, proszę zamknąć oczy i dotknąć nos, proszę lewą ręką dotknąć prawe ucho, itp. W ten sposób badamy także orientację pacjenta co do własnego ciała (rozróżnianie stronności). Jeżeli pacjent ma trudności z wysunięciem języka, zamknięciem oczu, należy różnicować pomiędzy zaburzeniami rozumienia a apraksją. Wówczas zadajemy pacjentowi pytania, na które odpowiada TAK lub NIE, np. czy Pan jest mężczyzną? czy Pani ma na imię Zofia?, czy teraz jest ciemno?, itp., przechodząc od pytań konkretnych do bardzo abstrakcyjnych – czy krowa daje kakao?, czy kura ma futro? W dalszej kolejności pacjentowi podajemy bardziej złożone. str. 8 Funkcję rozumienia możemy również badać prosząc pacjenta o wskazanie na obrazku przedmiotu wskazanego przez badającego. W tym celu wykorzystano ilustracje z Bostońskiego Testu do Badania Afazji lub Bostońskiego Testu Nazywania. 5. CZYTANIE Pacjent odczytuje pojedyncze litery, następnie wyrazy i zdania. Umiejętność czytania ze zrozumieniem sprawdzamy prosząc o wykonanie przez pacjenta zapisanego polecenia. Przykład: PROSZĘ ZAMKNĄĆ OCZY. (zdanie z testu MMSE) lub prosząc pacjenta o dopasowanie podpisu do obrazka. Badając czytanie należy wziąć pod uwagę przedchorobowy poziom funkcji. Aleksja, może się pojawiać jako współistnienie afazji Wernickiego lub Broca. Aleksja bez agrafii jest klasycznym zespołem rozłączenia, w którym uszkodzenia obejmują najczęściej obszar niedokrwienia w obrębie kory potylicznej po stronie lewej oraz tylną część ciała modzelowatego. 6. PISANIE Badając tę funkcję również bierzemy pod uwagę poziom przedchorobowy. Badanie przeprowadzamy na kilku poziomach – kopiowanie, pisanie „pod dyktando”, pisanie „od siebie”. Na początku, na polecenie pacjent pisze swoje imię i nazwisko (traktujemy to jako ciąg zautomatyzowany, który nawet u pacjentów z afazją powinien być dobrze zachowany), następnie, biorąc pod uwagę wspomniane poziomy – pacjent najpierw wykonuje zadania na materiale literowym (kopia, pisanie „pod dyktando”), następnie wyrazowym (jak poprzednio) i zdania (jak poprzednio). Na zakończenie badania prosimy, aby pacjent napisał dowolne zdanie „od siebie”, w przypadku trudności możemy zastosować podpowiedź – np. proszę napisać jaka jest pogoda, jak się Pan/Pani czuje. 9. CIĄGI ZAUTOMATYZOWANE W przypadku pacjentów z głęboką afazją do badania funkcji językowych można użyć mowy automatycznej. Są to dni tygodnia, liczby, alfabet. Możemy posłużyć się też wyuczonymi w dzieciństwie tekstami, piosenkami czy modlitwami. Pacjenci z afazją często potrafią zanucić melodię znanej piosenki, nawet jeżeli nie są w stanie odtworzyć jej słów. str. 9 10. OCENA NERWÓW CZASZKOWYCH Nerw VII twarzowy Badając pacjenta oceniamy symetrię twarzy, na polecenie pacjent unosi brwi, marszczy czoło, zamyka oczy, szczerzy zęby i robi tzw. dziobek W przypadku cnn VII (centralnego niedowładu) widoczna jest asymetria twarzy po stronie porażonej, opadnięcie kącika ust, wygładzenie fałdy nosowo-wargowej. W przypadku obwodowego niedowładu widoczny jest objaw Bella Nerw IX językowo-gardłowy Oceniamy ułożenie łuków podniebiennych, w przypadku porażenia n IX, łuk po stronie porażonej jest obniżony, słabo unosi się przy fonacji, są osłabione lub zniesione odruchy podniebienno-gardłowe. Pacjent ma trudności w połykaniu. Nerw X błędny Oceniamy odruchy podniebienno-gardłowe i ułożenie języczka. W przypadku porażenia n X języczek jest przeciągany w stronę zdrową. Pacjent ma zaburzenia połykania. Nerw XII podjęzykowy Oceniamy ułożenie języka i możliwości wykonywania nim ruchów. W przypadku porażenia n XII język zbacza w stronę porażoną str. 10 Załącznik nr 1 KARTA TERAPII LOGOPEDYCZNEJ nazwisko i imię pacjenta …………………………………………………………………………………………. wiek …………………………………… rozpoznanie…………………………………………………………… Ocena stanu pacjenta Badana funkcja Ocena badanej funkcji Data badania/doba hospitalizacji przytomny nieprzytomny Stan chorego kontakt logiczny kontakt zaburzony prawidłowa sprawność Sprawność narządów artykulacyjnych Funkcje językowe lekkiego stopnia zaburzenia umiarkowanego stopnia zaburzenia głębokie zaburzenia afazja mieszana > motoryczna afazja mieszana >sensoryczna afazja nominacyjna dyzartria afazja trans korowa ruchowa afazja trans korowa czuciowa dysfagia Inne dysfunkcje zespół zaniedbywania połowiczego inne Przebieg terapii logopedycznej Rodzaj wykonywanych ćwiczeń Data/doba pobytu ćwiczenia oddechowe ćwiczenia połykania ćwiczenia fonacyjne ćwiczenia artykulacyjne ćwiczenia w afazji ćwiczenia w zespole zaniedbywania inne str. 11 Załącznik nr 2 str. 12 str. 13 str. 14 str. 15 str. 16 str. 17 str. 18 str. 19 str. 20 str. 21 str. 22 str. 23 str. 24 str. 25 str. 26 str. 27 str. 28 str. 29 str. 30 str. 31 str. 32 Załącznik 3 str. 33 Załącznik 4 str. 34 Załącznik 5 str. 35 str. 36 str. 37 Załącznik 6 str. 38 str. 39 str. 40 Załącznik 7 str. 41 str. 42 Proszę zamknąć oczy str. 43 Bibliografia 1. G. Fuller - Badanie neurologiczne to proste, Warszawa 2005 2. (red) A. Prusiński - Neurologia praktyczna, Warszawa 2001 3. Bostoński Test Nazywania – zestaw obrazków wybrany i stosowany w SP CSK SUM Katowice 4. Bostoński Test do Badania Afazji – opracowany przez dr n. hum. J. Seniów, Instytut Nurologii i Psychiatrii w Warszawie 5. Zadania kliniczne do badania wyższych czynności nerwowych (funkcji behawioralnych) u chorych po udarze mózgu – opracowanie dr n. hum. J. Seniów 6. (red) A. Pruszewicz – Foniatria kliniczna, Warszawa 1992 7. O. Jauer – Niworowska – Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych., Warszawa 2009 8. Z. Tarkowski – Dysartria., Lublin 1999 9. W.G.Bradley – Neurologia w praktyce klinicznej. T 1-3, Lublin 2006 10. (red).W. Kozubski – Choroby układu nerwowego, Warszawa 2003 11. (red) A. Balejko – Diagnoza i terapia osób z afazją, Białystok 2003 12. (red) T.Gałkowski, E.Szeląg, G.Jastrzębowska – Podstawy neurologopedii, Opole 2005 13. M. Maruszewski – Chory z afazją i jego usprawnianie, Warszawa 1974 14. A. Mitrynowicz – Modrzejewska – Mowa- Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, Warszawa 1971 str. 44
