zestaw prób klinicznych do badania mowy u pacjentów po udarach

advertisement
ZESTAW ZADAŃ KLINICZNYCH DO BADANIA MOWY
U PACJENTÓW PO UDARACH MÓZGU
Opracowanie :
Tatiana Lewicka
SP CSK ŚUM im. Prof. Kornela Gibińskiego, Oddział Neurologii –
Pododdział Udarowy
Katowice 2010
Wstęp
Niniejszy zestaw do badania zaburzeń mowy jest przygotowany na podstawie literatury
tematu i moje doświadczenia w pracy z pacjentami.
Ponieważ w Polsce nie ma dostępnego standaryzowanego narzędzia do badania zaburzeń
mowy, ocena deficytów językowych jest zazwyczaj jakościowa i subiektywna, zależy od
wiedzy i doświadczenia badacza.
Najczęstszymi zaburzeniami językowymi występującymi u pacjentów po udarach mózgu są
afazja i/lub dysartria. Właściwie zdiagnozowane deficyty językowe pozwalają na takie
ułożenie planu terapii logopedycznej, aby pacjent odniósł jak najwięcej korzyści i miał
możliwość odbudowania umiejętności komunikowania się.
Niezależnie od dostępnego zestawu zadań do diagnozy zaburzeń mowy, należy pamiętać, aby
w trakcie badania wziąć pod uwagę ocenę wszystkich funkcji językowych:
1. mowa spontaniczna
2. nazywanie
3. powtarzanie
4. rozumienie
5. czytanie
6. pisanie
7. kalkulia
8. praksja
9. gnozja
10. ciągi zautomatyzowane
W czasie badania dokonujemy także krótkiej oceny nerwów czaszkowych biorących udział w
procesie mowy:

nerw VII – twarzowy

nerw IX – językowo-gardłowy

nerw X – błędny

nerw XII – podjęzykowy
ZABURZENIA MOWY U PACJENTÓW PO UDARACH MÓZGU
Afazja to spowodowana uszkodzeniem obszaru mowy półkuli dominującej mózgu całkowite
lub częściowe zaburzenie mechanizmów programujących czynności porozumiewania się
językowego u człowieka, który już uprzednio te czynności opanował (M.Maruszewski)
Afazja ruchowa
cecha
mowa spontaniczna
objaw
niepłynna, mutyzm, styl telegraficzny
nazywanie
upośledzone
rozumienie
prawidłowe
powtarzanie
upośledzone
czytanie
pismo
objawy współwystępujące
często upośledzone
upośledzone
niedowład prawostronny, +/- apraksja
kończyn po lewej stronie
str. 2
Afazja czuciowa
cecha
objaw
mowa spontaniczna
płynna, parafazje, czasami słowotok
nazywanie
upośledzone, neologizmy
rozumienie
upośledzone
powtarzanie
upośledzone
upośledzone czytanie na głos i
rozumienie tekstu
czytanie
prawidłowe graficznie ale z
parafrazjami
pismo
objawy współwystępujące
+/- prawostronne niedowidzenie
Afazja przewodzeniowa
cecha
mowa spontaniczna
objaw
płynna, czasami błędy o typie
parafrazji literowych
nazywanie
może być umiarkowanie
upośledzone,
rozumienie
zachowane
powtarzanie
upośledzone głęboko
czytanie
pismo
+/- niezdolność czytania na głos,
względne rozumienie tekstu
deficyty zmienne
objawy współwystępujące
+/- prawostronne niedowidzenie
+/- nps, łagodny, +/- apraksja
lewostronna kończyn
Afazja amnestyczna
cecha
mowa spontaniczna
objaw
płynna, pauzy na
poszukiwanie słowa,
omówienia
nazywanie
upośledzone,
rozumienie
zachowane
powtarzanie
zachowane
czytanie
zachowane
pismo
zachowane
objawy współwystępujące
zmienne lub brak
str. 3
Afazja całkowita
cecha
objaw
mowa spontaniczna
mutyzm lub mowa niepłynna
nazywanie
upośledzone,
rozumienie
upośledzone
powtarzanie
upośledzone
czytanie
upośledzone
pismo
upośledzone
objawy współwystępujące
prawostronne niedowidzenie
połowicze, prawostronny
niedowład
mowa spontaniczna
mutyzm lub mowa niepłynna
Afazje transkorowe
cecha
a.t.mieszana
a.t.ruchowa
a.t.czuciowa
niepłynna,
echolalia
niepłynna
płynna, echolalia
Nazywanie
upośledzone
upośledzone
upośledzone
Rozumienie
upośledzone
zachowane
upośledzone
Powtarzanie
zachowane
zachowane
zachowane
Czytanie
upośledzone
+/- zachowane
upośledzone
Pismo
upośledzone
+/- zachowane
upośledzone
Mowa
str. 4
Dysartria to zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych, spowodowanych
uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia
(Mitrinowicz-Modrzejewska, 1971).
Typologia dysartrii wg Pruszewicza (lokalizacyjna) 1992
Dysartria korowa
występująca w wyniku uszkodzeń kory mózgu w obszarze pól wydawania głosu (korowej
reprezentacji mięśni narządów mowy); przy uszkodzeniu jednej półkuli mózgu, powodującym
połowicze porażenie ruchowe (np. po udarze naczyniowym), dyzartria utrzymuje się
zazwyczaj tylko kilka dni i szybko ustępuje, pomimo utrzymywania się cnn VII, natomiast
przy uszkodzeniach obu półkul mózgu objawy są takie same jak przy dyzartrii
rzekomoopuszkowej;
Dysartria podkorowa
będąca następstwem uszkodzeń jąder podkorowych (prążkowia, gałki bladej, jądra
niskowzgórzowego, jądra czerwiennego, istoty czarnej, jądra tworu siatkowatego), co
powoduje zaburzenia ruchów i napięcia mięśni (dyskoordynację ruchu i napięcia
mięśniowego)
Dysartria podkorowa hipokinetyczno-hipertoniczna (mowa cicha, monotonna,
z wielokrotnym powtarzaniem części wypowiedzi - co określa się jako palilalię)
Dysartria podkorowa hiperkinetyczno-hipotoniczna, która towarzyszy różnego rodzaju
współruchom (atetozie, pląsawicy) - zaburzenia dyzartryczne nasilają się na skutek
mimowolnych ruchów mięśni twarzy i języka, zwykle przy wykonywaniu celowych
czynności ruchowych i pod wpływem czynników emocjonalnych
Dysartria rzekomoopuszkowa
powstająca w wyniku uszkodzeń korowych obu półkul lub uszkodzeń dróg korowo jądrowych; cechuje ją spastyczny niedowład mięśni artykulacyjnych - co powoduje
spowolnienie mowy, trudności w tworzeniu dźwięków, zaburzenia połykania - oraz labilność
emocjonalna lub zanik reakcji emocjonalnychpowstająca na skutek obwodowego niedowładu
lub porażenia mięśni unerwianych przez jądra nerwów czaszkowych (V, VII, IX, X, XII);
cechuje się wiotkim niedowładem mięśni artykulacyjnych, mową opuszkową, tzn. cichą,
niewyraźną, zamazaną artykulacją, która ma zabarwienie nosowe
Dysartria opuszkowa
powstająca na skutek obwodowego niedowładu lub porażenia mięśni unerwianych przez jądra
nerwów czaszkowych (V, VII, IX, X, XII); cechuje się wiotkim niedowładem mięśni
artykulacyjnych, mową opuszkową, tzn. cichą, niewyraźną, zamazaną artykulacją, która ma
zabarwienie nosowe
Dysartria móżdżkowa
powstająca na skutek uszkodzenia móżdżkowego ośrodka koordynacji mowy, co prowadzi do
zaburzeń koordynacji funkcji mięśniowej, charakteryzuje się mową skandowaną, głośną,
nieregularną, a czasem wybuchową
str. 5
Dysartria obwodowa
będąca wiotkim porażeniem powstałym na skutek obwodowego uszkodzenia nerwów
unerwiających mięśnie narządów mowy (twarzy, podniebienia, języka i krtani); w zależności
od tego, który nerw jest uszkodzony utrudniona jest wymowa różnych głosek;
dyzartria obwodowa występuje też w wyniku nieprawidłowego przewodnictwa nerwowomięśniowego, przy nadwrażliwości skurczowej mięśni (jak w miastenii), lub obserwuje się ją
w miokloniach, w których stany spastyczne mięśni uzależnione są w dużej mierze od
czynników emocjonalnych.
str. 6
1. MOWA SPONTANICZNA
Wstępne informacje o stanie funkcji językowych uzyskujemy w momencie pierwszego
kontaktu z chorym.
Rozpoczynając badanie oceniamy:
1. stan przytomności pacjenta – przytomny, podsypiający, nieprzytomny, w kontakcie
logicznym, itp.
2. orientację auto i allopsychiczną
3. sposób formułowania wypowiedzi
4. płynność mowy
5. trudność z inicjowaniem wypowiedzi
6. artykulację
7. fonację
8. prozodię
9. zawartość treściową wypowiedzi pod kątem przerw spowodowanych poszukiwaniem
wyrazu, omówieniami, neologizmy. itp.
U prawie wszystkich osób praworęcznych i u większości leworęcznych afazja niepłynna
może być związana ze zmianami w lewym płacie czołowym, podczas gdy afazja płynna
wskazuje na uszkodzenie w tylnej części lewego płata skroniowego,dolnej części płata
ciemieniowego lub w okolicy styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.
Wypowiedzi z zaburzoną prozodią są monotonne, pozbawione melodii i elementów
emocjonalnych.
W badaniu należy uwzględnić aprozodię ruchową, w której zaburzona jest ekspresja emocji
w mowie przy zachowanym rozumieniu emocji oraz aprozodię czuciową, która zaburza
rozumienie afektywnych aspektów i często jest określana jako agnozja afektywna
Badając tę pierwszą, czyli ruchową, słuchamy wypowiedzi pacjenta zwracając uwagę na
akcent, melodię, itp.
Przy badaniu czuciowej aprazodii możemy wypowiadać zdanie jako pytające, rozkazujące,
wyrazić głosem radość czy smutek – pacjenta prosimy o rozpoznanie stanu emocjonalnego
badającego na podstawie sposobu wypowiedzi.
2. NAZYWANIE
Tę funkcję językową badamy, prosząc pacjenta o nazywanie pokazywanych przedmiotów,
części ciała, kolorów.
W badaniu należy uwzględnić zarówno rzadko jak i często używane słowa, a także różne
kategorie.
W czasie spontanicznej rozmowy zaburzenia nazywania mogą przejawiać się pod postacią
przerw na odpowiednie dobranie słowa.
Badając u pacjenta funkcję nazywania możemy wykorzystać przedmioty konkretne dostępne
w zasięgu, np. na szafce przyłóżkowej.
Sprawdzamy umiejętność rozpoznawania i nazywania przedmiotów na ilustracji, części
twarzy i/lub ciała, kolory.
Zwracamy uwagę na deficyty nominacyjne (pacjent stosuje tzw. omówienia, niewerbalnie
wskazuje na przeznaczenie danego przedmiotu), podanie nazwy po podpowiedzeniu
pierwszej sylaby, parafazje, neologizmy, anomię. Zaburzenia rozpoznawania przedmiotów
str. 7
i kolorów – deficyty gnostyczne. W przypadku błędnego nazywania kolorów
przeprowadzamy orientacyjny test na rozpoznawanie kolorów – wskazanie podobnego koloru
w otoczeniu, różnicowanie kolorów, np. czy kolor pościeli jest taki sam jak mój długopis? czy
Pani/Pana koszula ma taki kolor jak mój fartuch? ,itp.
W niniejszym zestawie do badania pacjenta są wykorzystane obrazki pochodzące
z Bostońskiego Testu Nazywania
3. POWTARZANIE
Badanie zaczynamy od zadań łatwych. Pacjent rozpoznaje dźwięki niewerbalne (stukanie
w stolik, klaskanie, itp.) i werbalne.
W zadaniach werbalnych najpierw pacjent powtarza samogłoski, potem łatwe wyrazy jedno
i kilkusylabowe – zwracamy uwagę, aby w miarę możliwości tak dobrać materiał językowy,
by móc ocenić możliwości artykulacyjne badanego. Sprawdzamy głoski przedniojęzykowe,
tylnojęzykowe, przedniojęzykowozębowe, itd. Potem przechodzimy do powtarzania zdań,
biorąc pod uwagę specyfikę zaburzeń powtarzania jakie występują w afazji i dysartrii.
Przykłady zadań do badania powtarzania:
- samogłoski – A O E U
- wyrazy – Ola, Ala, mama, gąska, komik, lokomotywa, hipopotam, humor, balon, szafa
- związki wyrazowe – szara szafa, czerwona czapeczka, mała myszka
- zdania – Kot pije mleko., Mama kupiła korale., Ani tak, ani nie, ani ale., Ewelina telefonuje
telefonem., W kącie stoi szara szafa., Budżetówka przewidziała podwyżki., Przedsiębiorstwo
zbankrutowało z powodu defraudacji.
Zwracamy uwagę jaki materiał językowy pacjent jest w stanie powtórzyć, czy występują
tzw. perseweracje (powtórzenia fragmentu wyrazu, części zdania, itp.), które fonemy
sprawiają pacjentowi problem (przedniojęzykowe, tylnojęzykowe, itp.), czy u pacjenta
występuje zjawisko palilalii, czyli powtarzania sylab w nagłosie wyrazu.
Najczęściej trudności w powtarzaniu mają pacjenci, u których uszkodzenie jest zlokalizowane
w okolicy bruzdy Sylwiusza (płat skroniowy), różnicujemy wówczas pomiędzy deficytami
akustyczno-gnostycznymi a akustyczno-mnestycznymi.
4. ROZUMIENIE
Badanie rozpoczynamy od poleceń prostych, np. proszę zamknąć oczy, proszę dotknąć nos,
itp. Następnie prosimy o wykonanie poleceń dwustopniowych, np. proszę pokazać gdzie są
drzwi i okno, proszę zamknąć oczy i dotknąć nos, proszę lewą ręką dotknąć prawe ucho, itp.
W ten sposób badamy także orientację pacjenta co do własnego ciała (rozróżnianie
stronności). Jeżeli pacjent ma trudności z wysunięciem języka, zamknięciem oczu, należy
różnicować pomiędzy zaburzeniami rozumienia a apraksją. Wówczas zadajemy pacjentowi
pytania, na które odpowiada TAK lub NIE, np. czy Pan jest mężczyzną? czy Pani ma na imię
Zofia?, czy teraz jest ciemno?, itp., przechodząc od pytań konkretnych do bardzo
abstrakcyjnych – czy krowa daje kakao?, czy kura ma futro?
W dalszej kolejności pacjentowi podajemy bardziej złożone.
str. 8
Funkcję rozumienia możemy również badać prosząc pacjenta o wskazanie na obrazku
przedmiotu wskazanego przez badającego. W tym celu wykorzystano ilustracje z
Bostońskiego Testu do Badania Afazji lub Bostońskiego Testu Nazywania.
5. CZYTANIE
Pacjent odczytuje pojedyncze litery, następnie wyrazy i zdania. Umiejętność czytania ze
zrozumieniem sprawdzamy prosząc o wykonanie przez pacjenta zapisanego polecenia.
Przykład:
PROSZĘ ZAMKNĄĆ OCZY. (zdanie z testu MMSE)
lub prosząc pacjenta o dopasowanie podpisu do obrazka.
Badając czytanie należy wziąć pod uwagę przedchorobowy poziom funkcji.
Aleksja, może się pojawiać jako współistnienie afazji Wernickiego lub Broca.
Aleksja bez agrafii jest klasycznym zespołem rozłączenia, w którym uszkodzenia obejmują
najczęściej obszar niedokrwienia w obrębie kory potylicznej po stronie lewej oraz tylną część
ciała modzelowatego.
6. PISANIE
Badając tę funkcję również bierzemy pod uwagę poziom przedchorobowy. Badanie
przeprowadzamy na kilku poziomach – kopiowanie, pisanie „pod dyktando”, pisanie „od
siebie”.
Na początku, na polecenie pacjent pisze swoje imię i nazwisko (traktujemy to jako ciąg
zautomatyzowany, który nawet u pacjentów z afazją powinien być dobrze zachowany),
następnie, biorąc pod uwagę wspomniane poziomy – pacjent najpierw wykonuje zadania na
materiale literowym (kopia, pisanie „pod dyktando”), następnie wyrazowym (jak poprzednio)
i zdania (jak poprzednio). Na zakończenie badania prosimy, aby pacjent napisał dowolne
zdanie „od siebie”, w przypadku trudności możemy zastosować podpowiedź – np. proszę
napisać jaka jest pogoda, jak się Pan/Pani czuje.
9. CIĄGI
ZAUTOMATYZOWANE
W przypadku pacjentów z głęboką afazją do badania funkcji językowych można użyć mowy
automatycznej. Są to dni tygodnia, liczby, alfabet. Możemy posłużyć się też wyuczonymi w
dzieciństwie tekstami, piosenkami czy modlitwami.
Pacjenci z afazją często potrafią zanucić melodię znanej piosenki, nawet jeżeli nie są w stanie
odtworzyć jej słów.
str. 9
10. OCENA NERWÓW CZASZKOWYCH
Nerw VII twarzowy
Badając pacjenta oceniamy symetrię twarzy, na polecenie pacjent unosi brwi, marszczy czoło,
zamyka oczy, szczerzy zęby i robi tzw. dziobek
W przypadku cnn VII (centralnego niedowładu) widoczna jest asymetria twarzy po stronie
porażonej, opadnięcie kącika ust, wygładzenie fałdy nosowo-wargowej.
W przypadku obwodowego niedowładu widoczny jest objaw Bella
Nerw IX językowo-gardłowy
Oceniamy ułożenie łuków podniebiennych, w przypadku porażenia n IX, łuk po stronie
porażonej jest obniżony, słabo unosi się przy fonacji, są osłabione lub zniesione odruchy
podniebienno-gardłowe. Pacjent ma trudności w połykaniu.
Nerw X błędny
Oceniamy odruchy podniebienno-gardłowe i ułożenie języczka. W przypadku porażenia n X
języczek jest przeciągany w stronę zdrową. Pacjent ma zaburzenia połykania.
Nerw XII podjęzykowy
Oceniamy ułożenie języka i możliwości wykonywania nim ruchów. W przypadku porażenia n
XII język zbacza w stronę porażoną
str. 10
Załącznik nr 1
KARTA
TERAPII
LOGOPEDYCZNEJ
nazwisko i imię pacjenta ………………………………………………………………………………………….
wiek …………………………………… rozpoznanie……………………………………………………………
Ocena stanu pacjenta
Badana funkcja
Ocena badanej
funkcji
Data badania/doba hospitalizacji
przytomny
nieprzytomny
Stan chorego
kontakt logiczny
kontakt zaburzony
prawidłowa sprawność
Sprawność
narządów
artykulacyjnych
Funkcje
językowe
lekkiego stopnia
zaburzenia
umiarkowanego
stopnia zaburzenia
głębokie zaburzenia
afazja mieszana >
motoryczna
afazja mieszana
>sensoryczna
afazja nominacyjna
dyzartria
afazja trans korowa
ruchowa
afazja trans korowa
czuciowa
dysfagia
Inne dysfunkcje
zespół zaniedbywania
połowiczego
inne
Przebieg terapii logopedycznej
Rodzaj
wykonywanych
ćwiczeń
Data/doba pobytu
ćwiczenia
oddechowe
ćwiczenia
połykania
ćwiczenia
fonacyjne
ćwiczenia
artykulacyjne
ćwiczenia w
afazji
ćwiczenia w
zespole
zaniedbywania
inne
str. 11
Załącznik nr 2
str. 12
str. 13
str. 14
str. 15
str. 16
str. 17
str. 18
str. 19
str. 20
str. 21
str. 22
str. 23
str. 24
str. 25
str. 26
str. 27
str. 28
str. 29
str. 30
str. 31
str. 32
Załącznik 3
str. 33
Załącznik 4
str. 34
Załącznik 5
str. 35
str. 36
str. 37
Załącznik 6
str. 38
str. 39
str. 40
Załącznik 7
str. 41
str. 42
Proszę zamknąć oczy
str. 43
Bibliografia
1. G. Fuller - Badanie neurologiczne to proste, Warszawa 2005
2. (red) A. Prusiński - Neurologia praktyczna, Warszawa 2001
3. Bostoński Test Nazywania – zestaw obrazków wybrany i stosowany w SP CSK SUM
Katowice
4. Bostoński Test do Badania Afazji – opracowany przez dr n. hum. J. Seniów, Instytut
Nurologii i Psychiatrii w Warszawie
5. Zadania kliniczne do badania wyższych czynności nerwowych (funkcji
behawioralnych) u chorych po udarze mózgu – opracowanie dr n. hum. J. Seniów
6. (red) A. Pruszewicz – Foniatria kliniczna, Warszawa 1992
7. O. Jauer – Niworowska – Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób
dorosłych., Warszawa 2009
8. Z. Tarkowski – Dysartria., Lublin 1999
9. W.G.Bradley – Neurologia w praktyce klinicznej. T 1-3, Lublin 2006
10. (red).W. Kozubski – Choroby układu nerwowego, Warszawa 2003
11. (red) A. Balejko – Diagnoza i terapia osób z afazją, Białystok 2003
12. (red) T.Gałkowski, E.Szeląg, G.Jastrzębowska – Podstawy neurologopedii,
Opole 2005
13. M. Maruszewski – Chory z afazją i jego usprawnianie, Warszawa 1974
14. A. Mitrynowicz – Modrzejewska – Mowa- Fizjologia i patologia głosu, słuchu
i mowy, Warszawa 1971
str. 44
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards