____________________, dnia _________________ 2016 r. miejscowość data ______________________________________ imię i nazwisko konsumenta ______________________________________ adres konsumenta: ulica, nr domu, nr mieszkania, _________________________________________ kod, miejscowość Do _________________________________________ nazwa ubezpieczyciela ____________________________________________ adres ubezpieczyciela: ulica, nr budynku, kod, miejscowość dotyczy: umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, potwierdzonej polisą nr ___________________________________ („Umowa ubezpieczenia”); wpisać numer polisy WEZWANIE DO POTWIERDZENIA Ja niżej podpisany / podpisana _____________________________________ , wzywam Państwa do: potwierdzenia, że nie będą Państwo wykorzystywali wobec mnie niedozwolonego postanowienia Umowy ubezpieczenia, potwierdzonej polisą o ww. numerze, dotyczącego wysokości pobieranych przez Państwa środków w przypadku rozwiązania Umowy ubezpieczenia oraz do potwierdzenia, że w przypadku rozwiązania Umowy ubezpieczenia wypłacą mi Państwo kwotę równą wartości wszystkich środków zapisanych na moim rachunku polisy. Na Państwa potwierdzenie oczekuję w terminie 30 dni od dnia otrzymania niniejszego wezwania. Brak pisemnego potwierdzenia w powyższym terminie spowoduje skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. UZASADNIENIE Jestem konsumentem, który zawarł z Państwem jako ubezpieczycielem umowę ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, potwierdzoną polisą o ww. numerze („Umowa ubezpieczenia”). Umowę ubezpieczenia zawarłem w oparciu o ogólne warunki ubezpieczenia („OWU”) - wzorzec umowny opracowany i stosowany przez Państwa. Umowa ubezpieczenia nie została rozwiązana i nadal obowiązuje. W OWU zamiesili Państwo klauzulę niedozwoloną, na mocy której w razie rozwiązania przeze mnie z Umowy ubezpieczenia przed upływem okresu wskazanego w OWU, jesteście Państwo uprawnieni do pobrania całości lub znacznej części środków zgromadzonych na moim rachunku polisy. A zatem gdybym rozwiązał Umowę ubezpieczenia, wypłaciliby mi Państwo jedynie część środków zgromadzonych na moim rachunku polisy lub nie wypłaciliby Państwo nic. Postanowienie to 1 kształtuje moje prawa i obowiązki jako konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając moje interesy i stanowi niedozwolone postanowienie umowne w rozumieniu art. 3851 § 1 k.c. Niedozwolony charakter postanowień, które umożliwiają pobieranie przez ubezpieczycieli od konsumentów świadczeń pieniężnych, opłat w wysokości od 100% do 10% wartości rachunku polisy, w przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, został potwierdzony wyrokami SOKiK. Ponadto Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów wpisał powyższe postanowienia do rejestru klauzul niedozwolonych pod numerami: 1749, 3834, 4632, 4633, 2161. Dodatkowo Prezes UOKiK w efekcie przedstawionych zarzutów 16 ubezpieczycielom i zawartych z nimi porozumień w ramach wydanych decyzji administracyjnych, orzekł, że zostało uprawdopodobnione stosowanie przez 16 ubezpieczycieli praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów, polegających na zastrzeganiu we wzorcach umów ubezpieczeń na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi opłat bądź ukrytych opłat, pobieranych w przypadku całkowitego lub częściowego wykupu wartości polisy ze środków zgromadzonych na rachunku polisy. Mając na uwadze powyższe, kwestionowane postanowienie Umowy ubezpieczenia jest – z uwagi na swój abuzywny charakter – bezskuteczne, czyli zgodnie z art. 3851 § 1 k.c. nie wiąże mnie jako konsumenta. A zatem, w przypadku rozwiązania Umowy ubezpieczenia, nie stanowi podstawy do pobrania przez Państwa jakichkolwiek środków z mojego rachunku polisy. W związku z abuzywnym zapisem OWU, znajduję się w stanie niepewności co do tego, czy w przypadku rozwiązania Umowy ubezpieczenia, wypłacą mi Państwo całość środków zgromadzonych na moim rachunku polisy, czy też pobiorą Państwo z tych środków jakieś kwoty. Wobec powyższego, w celu usunięcia powyższego stanu niepewności oraz uniknięcia ewentualnych sporów na przyszłość w przypadku, gdyby Umowa ubezpieczenia uległa rozwiązaniu, wzywam Państwa do potwierdzenia, jak w petitum niniejszego pisma. _______________________________ podpis konsumenta 2