List księgowy wymiany papierów wartościowych (skladany po

Wzór nr E34
.................................... .................
Dane Emitenta:
Firma (nazwa)
adres
tel.,fax,e-mail
kod Emitenta:
( miejscowość)
(data)
Krajowy Depozyt
Papierów Wartościowych S.A.
List księgowy wymiany papierów wartościowych
(składany po zarejestrowaniu w sądzie scalenia akcji
przeprowadzanego zgodnie z §§ 188-194 SZD)
Kod ISIN:
Liczba akcji:
Jednostkowa wartość nominalna:
Dzień scalenia akcji:
Dodatkowe informacje:
Zobowiązujemy się do informowania Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych
SA o ewentualnych zmianach danych zawartych w niniejszym dokumencie.
………………………………………………….
(Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji
Emitenta)