Jestem gruby, więc jestem
advertisement
Jestem gruby, więc jestem Joanna Radoszewska Rok: Wydawnictwo: Miejsce wydania: Dzieci otyłe, które najczęściej spotykamy w psychologicznej praktyce klinicznej - to dzieci leczone z powodu otyłości prostej. U ponad 90% dzieci i młodzieży otyłej lekarze rozpoznają tę postać zaburzenia (Woynarowska, Wrocławska, 1995). Wśród przyczyn powstawania otyłości prostej wymienia się predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe oraz właściwości psychiczne dziecka (Jablow, 1993; Abraham, Llewellyn-Jones, 1995; Fajęcka-Dembińska, 1995). Wyklucza się udział czynników organicznych, chorobowych, które leżą u podłoża otyłości wtórnej (Pyrżak, 1995). Jako psychologa klinicznego, interesuje mnie szczególnie udział wyposażenia psychicznego człowieka w powstawaniu i utrzymywaniu się zaburzenia somatycznego, jakim jest otyłość. Dlatego przedmiotem mojej pracy badawczej uczyniłam treści psychicznego doświadczania siebie, czyli zawartość treściową tożsamości dzieci leczonych z powodu otyłości prostej. Koncentracja na treściowym aspekcie tożsamości wynika z podejścia klinicznego. W ujęciu klinicznym istotę poznawania człowieka stanowią treści jego zachowań umożliwiające uruchomienie wnioskowania diagnostycznego w odniesieniu do treści przeżyć psychicznych osoby (Zalewska, 1998). Poznanie sposobu doświadczania siebie i świata zewnętrznego stanowi podstawowy cel klinicznej diagnozy psychologicznej (Zalewska, 1998). Treści subiektywnego doświadczania siebie przez dziecko stanowią informacje, które mogą zostać wykorzystane w klinicznej praktyce psychologicznej (Radoszewska, 1998a). Diagnoza psychologiczna uwzględniająca subiektywny aspekt doświadczania siebie to próba odpowiedzi na pytanie o psychiczne wyposażenie człowieka, np. właściwości tożsamości lub poczucie siebie. Nie jest to w tym przypadku poszukiwanie mechanizmów psychologicznych uwikłanych w powstawanie i utrzymywanie się objawów (np. otyłości), lecz próba poznania osobowych właściwości człowieka - jego poczucia tożsamości. Z uwagi na brak dostępnych opracowań dotyczących roli poczucia tożsamości dziecka w powstawaniu i utrzymywaniu się otyłości, pytanie, które sformułowałam, dotyczy specyfiki zawartości treściowej tożsamości dzieci otyłych. Odpowiedź na to pytanie, które bardzo ogólnie sformułowane brzmi: "Kto to jest dziecko leczone z powodu otyłości prostej?" uzyskuje się poprzez analizę jego sposobu doświadczania siebie. Takie podejście do badania i formułowania twierdzeń na temat tożsamości, zapoczątkowane przez Williama Jamesa, jest kontynuowane przez badaczy reprezentujących między innymi teorię relacji z obiektem: Margaret Mahler, Donalda Winnicotta i Daniela Sterna (Winnicott, 1971; Mahler, 1983; Stern, 1985). Teoria relacji z obiektem stanowi ramy teoretyczne i wyznacza metodę badania zastosowaną w mojej pracy. 1/8 Jestem gruby, więc jestem W badaniu uczestniczyło 100 dzieci w wieku od 7 do 13 lat (średnia wieku dzieci wynosiła 9 lat). Zbadano 50 dzieci leczonych z powodu otyłości prostej (30 dziewczynek i 20 chłopców) przebywających na koloniach, których celem była redukcja wagi dziecka oraz 50 dzieci szczupłych (20 dziewczynek i 30 chłopców) uczestników obozu sportowego, którego cel stanowiło usprawnienie dziecka, rozwój jego fizycznych możliwości. Jako kryterium doboru dzieci otyłych do badanej grupy zastosowano diagnozę lekarza endokrynologa. Elementem wspólnym dla obu badanych grup była koncentracja na fizycznym, somatycznym aspekcie funkcjonowania dziecka. Innymi słowy na "ja cielesnym". W tym miejscu chciałabym sformułować uwagę o charakterze metodologicznym. Dzieci otyłe leczone z powodu otyłości prostej nie stanowią pełnego odzwierciedlenia populacji dzieci otyłych. W moich badaniach zajmuję się dziećmi, dla których otyłość stanowi problem - albo dla nich samych, albo dla ich rodziców, co znajduje wyraz w tym, że są one leczone z tego powodu. Oznacza to, że wyniki prezentowanych badań nie dotyczą populacji dzieci otyłych jako takiej tylko dzieci, które są leczone z powodu otyłości prostej. Dzieci badano testem Apercepcji dla Dzieci, Wersja ze Zwierzętami (CAT-A) (Bellak, Bellak, 1988). Badanie przeprowadzono pełną wersją testu (10 obrazków), zgodnie z instrukcją podaną przez jego autorów. Badanie testem CAT-A pozwala na zebranie materiału projekcyjnego związanego z doświadczaniem siebie przez dziecko w istotnych z perspektywy rozwoju i funkcjonowania psychicznego sytuacjach. Przedmiot analizy stanowiły wypowiedzi dzieci otyłych i szczupłych. Wyniki analizy psychologicznej materiału uzyskanego z wcześniej przeprowadzonego badania samoopisu dziecka (Radoszewska, 1998b) posłużyły do sformułowania wymiarów umożliwiających analizę materiału projekcyjnego w odniesieniu do treści doświadczania siebie. Oceny trafności wymiarów doświadczania siebie dokonało trzech sędziów kompetentnych psychologów klinicznych. Ogółem oceniono 1000 opowiadań. Biorąc pod uwagę rezultaty przeprowadzonych analiz wyodrębniłam 4 wymiary dotyczące treści doświadczania siebie przez dziecko: 1. Poczucie kontaktu z samym sobą - będące wyrazem dostępności treści doświadczania siebie. Jest to możliwość identyfikowania i wyrażania treści własnych przeżyć, myśli, doznań lub stanów. 2. Rodzaj dostępnych treści doświadczania siebie - np.: poznawcze; emocjonalno-społeczne; fizyczno-cielesne; metrykalne (np. dane identyfikacyjne osoby). 3. Poczucie ciągłości czasowej - doświadczanie siebie w odniesieniu do przeszłości; teraźniejszości; przyszłości. 4. Poczucie odrębności psychicznej - wyrażające się w sposobie wyodrębniania bohaterów opowiadań przez dziecko (np. jeden, główny bohater; bohater grupowy; brak wyodrębnionego bohatera). W odniesieniu do wyodrębnionych wymiarów przeprowadzono analizę statystyczną dotyczącą 2/8 Jestem gruby, więc jestem całości materiału projekcyjnego (test t-Studenta). Na jej podstawie dokonano analizy jakościowej materiału w odniesieniu do treści psychicznego doświadczania siebie przez dziecko. Biorąc pod uwagę rezultaty przeprowadzonego badania, można powiedzieć, że dzieci leczone z powodu otyłości prostej doświadczają trudności, jeżeli chodzi o kontakt z samym sobą. Znajduje ona odzwierciedlenie w rzadszym uruchamianiu mechanizmu projekcji. Istota tej trudności polega na ograniczonym dostępie do treści własnych przeżyć. Wynik ten wydają się potwierdzać dane z praktyki klinicznej. Dzieci otyłe często mają trudności w wyrażaniu własnych przeżyć psychicznych, uruchamianiu treści dotyczących własnych przekonań, zainteresowań lub preferencji. Na podobne trudności dzieci otyłych, dotyczące np. identyfikowania własnych stanów emocjonalnych, zwracają uwagę inni badacze (por. Bruch, 1950; Morosin, Riva, 1997). Specyfika kontaktu z samym sobą doświadczana przez dziecko otyłe znajduje wyraz w częstszym uruchamianiu tzw. "elementów projekcji". Innymi słowy dziecko otyłe ma dostęp do pojedynczych, wyizolowanych fragmentów treści własnych przeżyć psychicznych. Można sądzić, że zawartość treściową tożsamości konstytuują pojedyncze, nie pozostające ze sobą w związku elementy treści doświadczania siebie. Wydaje się, że dziecko otyłe przejawia trudności w integrowaniu treści doświadczania siebie. Fragmentaryzacja, doświadczanie siebie "po kawałku" nie jest stanem sprzyjającym integracji i doświadczaniu własnego poczucia stałości psychicznej. Ograniczony dostęp do treści własnych przeżyć, wyrażający się w doświadczaniu pojedynczych elementów treści doświadczania siebie wydaje się utrudniać - wręcz uniemożliwiać - ukształtowanie się zintegrowanej reprezentacji siebie oraz reprezentacji obiektu (por. Mahler, 1983). Co może warunkować doświadczenie integracji i stałości przez dzieci otyłe? Co umożliwia ukształtowanie się reprezentacji siebie i obiektu? Może warto inaczej sformułować pytanie: Co stanowi "ramę" pozwalającą na integrację pojedynczych, wyizolowanych fragmentów treści doświadczania siebie? Być może tusza jako zewnętrzna właściwość ciała osoby stanowi taką "ramę". Pojedyncze, wyizolowane fragmenty treści doświadczania siebie nie tworzą spójnej całości. Być może, otyłość osoby umożliwia jej doświadczenie własnej stałości, "cementuje" pojedyncze treści przeżyć psychicznych. Umożliwia doświadczenie siebie, jako zintegrowanej, odrębnej osoby. Stanowi zewnętrzny, somatycznych wymiar doświadczania siebie. Mówiąc inaczej: "Jestem gruby, więc jestem". Podstawę doświadczenia siebie przez dzieci otyłe stanowią elementy dostępne percepcyjnie, a nie treści wewnętrznego doświadczenia. Dzieci otyłe odwołują się do tego typu danych, stwierdzając: "Widać, że miś smutny ma krzywą minę". Dzieci szczupłe odwołują się do treści przeżyć psychicznych, mówiąc: "Miś czuł się smutny". Innymi słowy, dzieci otyłe nie uruchamiają projekcji dotyczącej stanu wewnętrznego, lecz elementy wiedzy na temat jego zewnętrznych przejawów. Wydaje się, że koncentracja na zewnętrznym wyposażeniu osoby pozostaje w związku z niedostępnością treści psychicznego doświadczania siebie. Można sformułować tezę, że psychiczna niedostępność treści doświadczania siebie stanowi jeden z elementów tożsamości dzieci otyłych. Jeżeli treści własnych przeżyć pozostają 3/8 Jestem gruby, więc jestem psychicznie niedostępne, to co może konstytuować poczucie siebie, umożliwiać doświadczanie siebie? Dzieci otyłe częściej doświadczają siebie w odniesieniu do zewnętrznych, obserwowalnych właściwości. Innymi słowy to, co zewnętrzne, jest dla dzieci otyłych dostępne. Być może obrona przed psychicznym unicestwieniem polega na budowaniu siebie na zewnątrz, budowaniu własnego ciała? Można przypuszczać, że otyłość dziecka umożliwia doznawanie siebie. Wydaje się, że tusza może stanowić substytut treści psychicznych pozwalający na doświadczanie siebie. Biorąc pod uwagę funkcje, jakie może pełnić w tożsamości dzieci otyłych, można powiedzieć, że stanowi ona jednocześnie: wymiar obronny - chroniący przed unicestwieniem oraz wymiar adaptacyjny - pozwalający na doświadczenie siebie. Treści psychicznego doświadczania siebie przez dzieci otyłe koncentrują się wokół przeżyć emocjonalnych innych osób, np.: "Mama martwiła się o pieska". Dzieci szczupłe opisują doświadczone emocje przez pryzmat przeżyć głównego bohatera, np.". "Piesek czuł, że mama się o niego martwi". Mówiąc inaczej, dzieci otyłe odnoszą się do przeżyć emocjonalnych innych osób, dzieci szczupłe odwołują się do własnego stanu emocjonalnego. Dzieci otyłe częściej aniżeli szczupłe przypisują osobie określony stan somatyczny np.: "Misia bolała głowa"; "Kangurek się zmęczył"; "Synek wyzdrowiał". Dzieci szczupłe znacznie rzadziej opisują bohatera w odniesieniu do jego stanu somatycznego. Warto zauważyć, że koncentracja na wymiarze zdrowie - choroba jest wyłącznie udziałem dzieci otyłych. Dzieci otyłe częściej aniżeli szczupłe opisują innych, odwołując się do kryterium wieku, np.: "młody miś"; "stary lew"; "małe dziecko". Dzieci szczupłe odwołują się do wieku w sytuacji odróżniania bohatera od innych, np. "Kangurek był starszy od dziecka" lub w sytuacji ukazania relacji bohatera z innymi osobami, np.: "Małpka była najmłodsza w rodzinie". W przypadku dzieci otyłych wiek często stanowi podstawową właściwość opisywanej osoby. Wyniki analiz przeprowadzonych w odniesieniu do dziewczynek otyłych i szczupłych oraz chłopców otyłych i szczupłych potwierdzają przypuszczenia dotyczące specyficznego doświadczania siebie przez dzieci otyłe. Przedstawione wyniki wydają się znajdować potwierdzenie w praktyce klinicznej. Dziewięcioletni Kamil opowiadając o swoich przeżyciach z przystępowaniem do Pierwszej Komunii, mówił: "Wiedziałem, że się boję, bo bolał mnie brzuch". Dziesięcioletni Krzyś opowiadając o oglądanym filmie w telewizji, powiedział: "Wydawało mi się, że był smutny [film - J.R.] - moja siostra płakała". Omawiane rezultaty wydają się pozostawać w związku ze spostrzeżeniami innych badaczy. Bruch (1950) wskazuje na obserwowaną u osób otyłych trudność w ekspresji własnych stanów emocjonalnych oraz tendencję do tłumienia przeżywanych emocji, głównie agresji. Morosin i Riva (1997) opisują występowanie aleksytymii u niektórych osób otyłych. Zdaniem badaczy aleksytymia pozostaje w związku z tendencjami do wystąpienia także innych zaburzeń. Doświadczane przez dzieci otyłe poczucie ciągłości czasowej rzadziej zawiera treści dotyczące przyszłych antycypowanych wydarzeń. Trudność w doświadczaniu siebie w odniesieniu do przyszłości wydaje się częściej charakteryzować badanych chłopców otyłych. Dzieci szczupłe częściej odwołują się do przyszłości. Bohaterowie opowiadanych historii mają plany, myślą o tym, co się wydarzy później, cieszą się lub martwią z powodu tego, co nastąpi w 4/8 Jestem gruby, więc jestem przyszłości. Dzieci otyłe koncentrują się na tym, co się dzieje aktualnie oraz na wydarzeniach z przeszłości. Trudności w doświadczaniu własnego poczucia ciągłości czasowej wydają się korespondować z trudnościami dotyczącymi poczucia kontaktu z samym sobą. Dzieci otyłe częściej mają ograniczony dostęp do treści doświadczania siebie. Częściej doświadczają siebie w odniesieniu do swoich zewnętrznych właściwości oraz treści zewnętrznych obserwowalnych zachowań. Wyobrażenie sobie siebie w przyszłości wymaga odniesienia się do treści doświadczeń wynikających z własnych przeżyć lub fantazji. Trudno rzutować w przyszłość treści, które nie są doświadczane. Wydaje się, że wyłącznie niezmienne właściwości wewnętrzne mogą umożliwiać doświadczanie własnej ciągłości. Pamięć wydarzeń zewnętrznych, rzeczywistość zewnętrzna mogą ulegać zmianom. Zewnętrzne atrybuty człowieka, takie jak waga lub budowa ciała, również podlegają przemianom. Biorąc pod uwagę charakter dostępnych treści doświadczania siebie przez dzieci otyłe - zewnętrzne, obserwowalne przejawy życia psychicznego - można sformułować przypuszczenie, że treści przesądzające o poczuciu ciągłości czasowej są psychicznie dla dziecka niedostępne. Dzieci otyłe rzadziej aniżeli szczupłe doświadczają własnej odrębności psychicznej. Innymi słowy, częściej mają trudności w identyfikowaniu i klasyfikowaniu doznań fizycznych, przeżyć emocjonalno-społecznych, myśli, aktywności jako własnych, lub też przynależnych innym. Trudności w doświadczaniu własnych granic oraz różnicowania "ja" od "nie-ja" częściej dotyczą dziewczynek otyłych. Brak różnicowania "ja" od "nie-ja" może sugerować istnienie specyficznego charakteru relacji ja-inni. Relacja, w której granice są zatarte, nieokreślone ma charakter symbiotyczny (Mahler, 1983). Można przypuszczać, że pozostawanie w relacji symbiotycznej pełni określone funkcje w tożsamości, a mianowicie umożliwia doświadczenie poczucia własnego istnienia poprzez jedność z inną osobą. Być może jedność z drugą osobą umożliwia doświadczenie własnego istnienia: "Istnieję o tyle, o ile pozostaję w relacji z inną osobą". Przyjmując perspektywę tożsamości, treści psychicznego doświadczenia siebie, można sformułować pytanie: jakie funkcje pełni pozostawanie w relacji symbiotycznej? Po pierwsze, umożliwia ukrycie siebie w jedności z drugą osobą. Treści psychicznego doświadczania siebie mogą być trudne, zagrażające. Po drugie, pozostawanie w relacji symbiotycznej pełni funkcję ochronną - zapewnia poczucie własnego istnienia. Powyższe stwierdzenia wydają się ilustrować dane z praktyki klinicznej: Ośmioletnia Magda opowiadała psychologowi o tym, co lubi robić: "W niedzielę chodzimy z tatusiem na basen. Tatuś lubi pływać". Dziesięcioletnia Karolina zapytana o to, na jakie dodatkowe zajęcia 5/8 Jestem gruby, więc jestem chciałaby chodzić, odpowiedziała: "Na plastyczne. Rodzice interesują się malarstwem. Mamy dużo albumów". Otrzymane rezultaty znajdują także potwierdzenie w pracach innych badaczy. Wskazuje się na istnienie specyficznych relacji rodzice-dziecko otyłe, których efektem jest trudność w dokonaniu separacji. Podkreśla się istnienie związku zależności dziecko-rodzic, którego konsekwencją są m.in. trudności w kontaktach społecznych z rówieśnikami (por. Doherty, Harkway, 1990; Israel, 1990; Jablow 1993). Doherty i Harkway (1990) opisują specyficzne znaczenie tuszy dziecka w rodzinie, w której rodzice są otyli. "Być otyłym" to znaczy: przynależeć do rodziny, być lojalnym w stosunku do niej. Z perspektywy dziecka otyłość może być traktowana jako element jedności z rodzicami. Utrata wagi przez dziecko może stanowić przejaw separacji i braku lojalności w stosunku do rodziców. Dla dziecka jest utratą możliwości doświadczania identyfikacji z rodzicami (Doherty, Harkway, 1990). Być może, relacja symbiotyczna jest relacją występującą w rodzinach osób otyłych. W tym przypadku symbiotyczna jedność wyraża się w byciu takim samym, jak inni w rodzinie. Można sformułować przypuszczenie, że określanie własnych granic sprowadza się do doświadczania "my-inni" oraz różnicowania "my" i "nie-my". Nie wszystkie dzieci otyłe mają otyłych rodziców. Można przypuszczać, że gotowość do pozostawania w relacji symbiotycznej pozostaje w związku z trudnościami w doświadczaniu poczucia odrębności psychicznej i różnicowaniu "ja" "nie-ja" przez dzieci otyłe. Podsumowując rezultaty przeprowadzonego badania, można powiedzieć, że dziecko otyłe to osoba o specyficznym poczuciu tożsamości, którego istota polega na: (1) trudności w kontakcie z samym sobą; (2) zewnętrznym, a nie wewnętrznym punkcie odniesienia dla doświadczania siebie; (3) trudności w integrowaniu wewnętrznych doświadczeń dotyczących siebie; (4) trudności w doświadczaniu własnej ciągłości czasowej i odrębności psychicznej. Wyniki badania wydają się upoważniać do sformułowania określonych przesłanek do pracy klinicznej z dzieckiem otyłym. Terapia taka powinna: 1. Umożliwiać doświadczenie psychicznego kontaktu z samym sobą oraz doświadczenie siebie na wymiarze osobowym: przeżycie własnych emocji i kompetencji w relacji z drugą osobą. Innymi słowy, znalezienie wewnętrznych punktów odniesienia dla zbudowania własnej tożsamości. 2. Pozwolić na doświadczenie poczucia odrębności psychicznej i poczucia ciągłości czasowej. 3. Uwzględniać różnice w sposobie doświadczania siebie przez dziewczynki i chłopców otyłych. Wydaje się wskazana koncentracja na psychicznym funkcjonowaniu dziecka, a nie wyłącznie na problemie "je za dużo" - vide pacjentki z anorexia nervosa, z którymi praca skupia się m.in. na wymiarze relacji z rodziną. Warto dodać, że dziecko nie jest tylko grube; pod tuszą może kryć się głęboko cierpiący 6/8 Jestem gruby, więc jestem człowiek, tak jak to się dzieje w przypadku osoby z nerwicą lub psychozą. Można powiedzieć, że widzimy poziom interpersonalny: wygląd zewnętrzny - otyłość, a nie poziom interapsychiczny - cierpienie. Traktując otyłość jako zaburzenie wyłącznie somatyczne, nie uwzględniając uwikłanych w nią specyficznych właściwości tożsamości osoby, uniemożliwiamy efektywne postępowanie terapeutyczne. Takie ujęcie otyłości może leżeć u podstaw wielu niepowodzeń w terapii. Bibliografia: - Abraham, S.; Llewellyn-Jones, D. (1995). Anoreksja, bulimia, otyłość. Warszawa: PWN. - Bellak, L.; Bellak, S. (1988). Test Apercepcji dla Dzieci (CAT). Podręcznik, cz.II. Warszawa: PTP. - Bruch, H. (1950). The Psychology of obesity. CJM. 31, 273-281. - Doherty, W. J.; Harkway, J. E. (1990). Obesity and family systems approach to assessment and treatment planning. Journal of Marital and Family Therapy, 3, 287-298. - Fajęcka-Dembińska, E. (1995). Otyłość prosta - przyczyny i diagnozowanie. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.): Otyłość. Warszawa: IMiDz. - Israel, A.C. (1990). Childhood obesity.. W: A.S. Bellack, M. Hersen, A.C. Kazdin (red.): International handbook of behavior modification and therapy. New York: Plenum. - Jablow, M. (1993). Na bakier z jedzeniem. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. - Mahler, M.S. (1983). On human symbiosis and the vicissitudes of individuation. New York: International Univeristies Press Inc. Morosin, A., Riva, G. (1997). Alexithymia in a clinical sample of obese women. Psychological Reports, 80, 387-394.. - Pyrżak, B. (1995). Otyłość wtórna. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.): Otyłość. Warszawa: IMiDz. - Radoszewska, J. (1998a). Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. W: J. Rola (red.): Wybrane problemy diagnozy zaburzeń rozwoju dziecka. Warszawa: WSPS. - Radoszewska, J. (1998b). Tożsamość dzieci otyłych leczonych z powodu otyłości prostej. Niepublikowana praca doktorska. Wydział Psychologii UW. - Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. a view from psychoanalysis 7/8 Jestem gruby, więc jestem and developmental psychology. New York: Basic Books. - Winnicott, D.W. (1971). Playing and reality. New York: Penguin Books. - Woynarowska, B.; Wrocławska, M. (1995). Opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą otyłą. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.): Otyłość. Warszawa: IMiDz. - Zalewska, M. (1988) Wprowadzenie do diagnozy self jako wymiaru osobowości - na przykładzie małych dzieci głuchych. Nowiny Psychologiczne, 2, 71-79. - Zalewska, M. (1998) Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą. Psychiczne mechanizmy zaburzeń tożsamości dzieci głuchych i dzieci słyszących z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa: Jacek Santorski & Co. Agencja Wydawnicza. Artykuł opublikowano w kwartalniku " Nowiny Psychologiczne ". 8/8
