Skierowanie na badanie - Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Aneks Nr 325 do Zarządzenia nr 107/2004
Wypełnia personel Pracowni TK:
• Nr badania/rok:…………………………………………………............................................
• Rodzaj badania (ICD-9)/kod procedury:…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
• Rodzaj kontrastu……………………………………….........................................................
Pieczęć Jednostki Kierującej............................................
• CaSc………………………………………………………………………………………....
SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, ul. M. Curie-Skłodowskiej 9 - tel. 32 479 34 61
Nazwisko i imię pacjenta.................................................................................Data urodzenia...............................................................
Adres:.............................................................................................................................................................................................................
Nr PESEL................................................................ Ubezpieczony w ................................................... Oddziale NFZ.
Nazwisko i imię lekarza kierującego.................................................................................................................................................
Jednostka kierująca..................................................................................................................................................................................
Adres (niewymagalny przy czytelnej pieczątce)......................................................................................................................................................
Nr identyfikacyjny NFZ.....................................................
Data skierowania.................................................
Rodzaj badania.........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Nr choroby wg ICD-10 .........................................
z kontrastem i.v. □Tak □Nie
Rozpoznanie kliniczne..........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Co ma wyjaśnić badanie.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Dane kliniczne.........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Pacjent został poinformowany przeze mnie o celowości zamierzonego badania i sposobie jego
przeprowadzenia
………………………………………..
(pieczątka i podpis lekarza kierującego)
Wypełnia personel Pracowni Tomografii Komputerowej:
•
waga:………………kg, wzrost……………..cm
•
RR:
•
Wywiad uczuleniowy………………………………………………………………………………………………………….…….
/
/
HR:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
•
Podane leki………………………………………………………………………………………………………………………….
Lipiec 2015
Strona 1 z 2
Aneks Nr 325 do Zarządzenia nr 107/2004
Planowana data i godzina badania: ................................................................................................................................
Dodatkowe informacje: ......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
INFORMACJA DLA OSOBY BADANEJ
Badanie polega na prześwietleniu promieniami rentgenowskimi struktury badanej okolicy
np. głowy, kręgosłupa, jamy brzusznej, czy kończyn dolnych. W czasie prześwietlania osoba
badana leży na ruchomym stole, który stopniowo wsuwa się w kierunku tomografu (okola)
o kształcie pierścienia. Wewnątrz obudowy znajduje się lampa rentgenowska, która wykonuje
szybkie obroty wokół badanej osoby. W czasie badania nie należy poruszać się,
a oddech zatrzymać na głębokim wdechu, według komendy dźwiękowej. Odpowiednie komendy
(„proszę nabrać powietrza, zatrzymać, nie oddychać) usłyszy pani/pan przez głośnik interkomu.
Podstawowe znaczenie dla jakości uzyskanych obrazów w badaniu tętnic wieńcowych ma miarowa
praca serca. Jeśli u Pani/Pana występują zaburzenia rytmu serca proszę poinformować personel
Pracowni. W niektórych przypadkach zaburzenia rytmu serca uniemożliwiają skuteczne
obrazowanie serca tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej. Dla uwidocznienia naczyń
krwionośnych niezbędne jest podanie dożylne kontrastu, czyli środka farmakologicznego, który
sprawia, że krew staje się nieprzepuszczalna dla promieni RTG. Szybkie podanie kontrastu może
być odczuwalne jako krótkotrwała fala ciepła. Sporadycznie kontrast może powodować reakcje
zbliżone do uczulenia (alergii). Czasami osoba badana odczuwa nudności, z tego powodu konieczne
jest, aby do badania przystąpić na czczo, po przerwie od ostatniego posiłku minimum 6 godzin,
jednak w tym czasie należy popijać małe porcje wody. Bardzo zalecane jest, aby po badaniu
z użyciem kontrastu pacjent spożył zdecydowanie większą ilość płynów (około 1,5l). Badanie
dostarcza dużej ilości obrazów, które wymagają dalszej obróbki komputerowej
i starannej oceny medycznej, co wymaga dłuższego czasu. W większości przypadków wynik
badania dostępny w ciągu kilku dni w postaci wydruku opisu słownego oraz wybranych obrazów
nagranych na płytę CD w sposób umożliwiający odtwarzanie na typowym komputerze klasy PC.
Konieczne jest dostarczenie badań do porównania. Badania poprzednie należy wziąć ze sobą.
Te dane medyczne pozwolą na zaplanowanie protokołu badania u Pani/Pana i dokładniejszy opis.
W przypadku wątpliwości i zapytań prosimy o kontakt z personelem medycznym w Pracowni
Tomografii Komputerowej.
OŚWIADCZENIE BADANEGO
Niniejszym oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) przez ............................................................
o stanie mojego zdrowia oraz o celu zamierzonego badania i sposobie jego przeprowadzenia. Rozumiem,
na czym badanie to ma polegać i do czego potrzebna jest moja zgoda. Zostałem poinformowany(a), że mogę
odmówić zgody na badanie. Rezygnacja z badania nie spowoduje odmowy leczenia i kontynuacji opieki
medycznej. Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z informacją zamieszczoną powyżej, otrzymałam(em)
wystarczające informacje na temat potencjalnych korzyści i ryzyka badania, następstw jego zastosowania
oraz zaniechania. Miałam(em) możliwość zadawania pytań lekarzowi i wyrażam pełną i świadomą zgodę na
proponowaną metodę leczenia i wyrażam zgodę na dożylne podanie środka kontrastowego.
Zostałam(em) poinformowana(y) o ryzyku badania i jego następstwach.
Zostałam(em) poinformowana(y) o celowości badania i wyrażam zgodę na jego wykonanie.
Wyrażam zgodę na dożylne podanie środka kontrastowego.
...........................................................................
(podpis chorego lub jego opiekuna prawnego
Oświadczenie;
Oświadczam, iż nie jestem w ciąży (co stanowi przeciwwskazanie do wykonania badania)
Podpis Pacjentki w wieku rozrodczym lub Opiekuna Prawnego.......................................................
Lipiec 2015
Strona 2 z 2