Informacja dla Pacjenta oraz formularz świadomej zgody na

Informacja dla Pacjenta oraz formularz świadomej zgody na
wykonanie badania TK
DANE PACJENTA:
NAZWISKO I IMIĘ :……………………………………………………
PESEL
Badanie tomografii komputerowej (TK) polega na uzyskiwaniu obrazów struktur ciała za pomocą promieniowania rentgenowskiego
(promieniowania X), które jest promieniowaniem jonizującym. Podstawowym przeciwwskazaniem do badania TK jest ciąża.
Przebieg badania przedstawia się następująco:
1. Pacjent zgłasza się do Pracowni, przekazuje zarejestrowane w Rejestracji Zakładu Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej
skierowanie na badanie, podaje swoje dane osobowe oraz aktualny ( do 7 dni przed badaniem) wynik poziomu kreatyniny w surowicy
krwi. W przypadku nieprawidłowego wyniku poziomu kreatyniny w surowicy krwi, decyzję o ewentualnej dyskwalifikacji do
wykonania badania podejmuje lekarz radiolog.
2. Pacjent zdejmuje odzież, obuwie i biżuterię, pozostawia rzeczy osobiste w pomieszczeniu Pracowni. Pracownia nie przejmuje
odpowiedzialności za pozostawione przedmioty. Do niektórych badań może być konieczne wyjęcie protez uzębienia.
3. Badania jamy brzusznej i miednicy wymagają zakontrastowania przewodu pokarmowego. Pacjent otrzymuje do wypicia około 400700 ml roztworu środka kontrastowego. Do badań miednicy może być potrzebne wykonanie niewielkiej wlewki doodbytniczej środka
kontrastowego a u kobiet wprowadzenie dodatkowo zakontrastowanego tamponu do pochwy.
4. Badanie może być wykonywane bez lub z podaniem dożylnego środka kontrastowego. Dlatego przed (lub niekiedy w trakcie badania)
do żyły obwodowej (najczęściej w zgięciu łokciowym lub na grzbiecie ręki) wprowadzany jest wenflon, przez który podczas badania
podawany jest środek kontrastowy. W przypadku niektórych badań decyzja o podaniu środka kontrastowego zapada w czasie badania,
wynika bowiem z pierwszych serii obrazów.
5. Pacjent wprowadzany jest do pomieszczenia, w którym znajduje się aparat, zostaje ułożony na stole aparatu.
Następnie rozpoczyna się właściwa część badania.
6. Podczas badania Pacjent może usłyszeć polecenia (takie jak: nabrać powietrza, wypuścić powietrze, nie przełykać, nie oddychać, nie
ruszać się), które powinien wykonać aby umożliwić prawidłowy przebieg badania. Poza sytuacjami nagłego zagrożenia życia nie
można wykonać badania u Pacjentów, którzy nie mogą współpracować podczas badania lub nie mogą pozostawać w pozycji leżącej.
7. W czasie podawania środka kontrastowego Pacjent może czuć ciepło/gorąco, metaliczny/słodki smak w ustach. Tego rodzaju odczucia
są dość częste i nie powinny budzić niepokoju. Jeśli wystąpi uczucie duszności, nudności lub szybkiego bicia serca należy natychmiast
powiadomić personel Pracowni.
8. Po podaniu środków kontrastowych mogą wystąpić powikłania:
•
lekkie - nudności, wymioty, świąd skóry, pocenie się, pokrzywka, kaszel, chrypka,
•
średnie - omdlenie, obrzęk twarzy, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli,
•
ciężkie - zatrzymanie oddychania, zatrzymanie krążenia do zgonu włącznie.
9. Po wprowadzeniu wenflonu do żyły może w rzadkich przypadkach dojść do powikłań takich jak: pęknięcie żyły, wynaczynienie
środka kontrastowego i zapalenie żył powierzchownych.
10. Po badaniu Pacjent opuszcza pomieszczenie, w którym znajduje się aparat, ubiera się, zabiera pozostawione przedmioty osobiste.
Może opuścić pomieszczenie pracowni lecz musi pozostawać pod nadzorem personelu do 30 minut po wykonaniu badania. Po tym
okresie wenflon założony do żyły może być usunięty.
11. Po wyznaczeniu terminu (zwykle od 10 do 15 dni roboczych dla badań ambulatoryjnych) i sposobu odbioru wyniku badania Pacjent
może opuścić Pracownię. Wynik badania jest wydawany w formie drukowanej oraz płyty CD lub DVD z nagranymi obrazami. Opis
badania wykonuje lekarz radiolog. Wykonanie opisu polega na identyfikacji nieprawidłowych elementów w obrazie badania i ich
interpretacji, dlatego ważne jest dostarczenie istotnych informacji o przebiegu choroby i dotychczas wykonanych badań obrazowych.
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA :
•
•
•
•
•
•
•
•
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie mi środka kontrastowego podczas badania.
Zostałem/am poinformowany/a o ryzyku grożących mi w związku z tym powikłań, a w przypadku ich wystąpienia przyjmuję do
widomości konieczność dalszego postępowania medycznego (infuzje, iniekcje) w czasie i po badaniu.
Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie dodatkowe zabiegi oprócz wymienionych w formularzu zostaną przeprowadzone jedynie po to,
by uratować mi życie lub zapobiec poważnemu zagrożeniu mego zdrowia .
Przekazana mi informacja jest dla mnie w pełni zrozumiała.
Po podjęciu samodzielnej decyzji, wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody ** na wykonanie badania radiologicznego, na co miałem/am
wystarczającą ilość czasu.
Oświadczam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań dotyczących niniejszego badania oraz tego dokumentu. Otrzymałem/am
zadawalające odpowiedzi na wszystkie moje pytania.
Wyrażam świadomą zgodę na wykorzystanie moich danych medycznych i obrazowych do danych naukowych.
Oświadczam, że nie jestem w ciąży. *
Wrocław, dnia …………………………………..
…………………………
Podpis lekarza
……………………………………………………..
Podpis Pacjenta lub przedstawiciela ustawowego
* - dotyczy kobiet – ciąża jest przeciwwskazaniem do badania ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia rozwoju dziecka,
w przypadkach zagrożenia życia można wykonać badanie TK również u Pacjentek w ciąży
** - niepotrzebne skreślić