Stowarzyszenie Aktywne Kobiety nie zalega z płatnościami na rzecz

Sosnowiec 01.07.2013
Formularz zgłoszeniowy – wyprawa Arte Maroko
04-17 września 2013
IMIĘ I NAZWISKO
DATA I MIEJSCE URODZENIA
PESEL
NR DOWODU OSOBISTEGO
SERIA I NUMER PASZPORTU,
WYDANY (DATA) PRZEZ (ORGAN),
WAZNY DO…. (DATA)
IMIONA RODZICÓW
ADRES ZAMELDOWANIA
(DOKŁADNY) ADRES DO
KORESPONDENCJI
NUMER TELEFONU
ADRES E-MAIL
DLACZEGO CHCESZ
WYRUSZYĆ NA WYPRAWĘ?
WCZEŚNIEJSZE
DOŚWIADCZENIA
PODRÓZNICZE (kierunki oraz
rodzaj wyjazdu, np. wyprawa
indywidualna, wczasy all inclusive)
TWÓJ ROZWÓJ OSOBISTY
OCZEKIWANIA
SPECJALNE POTRZEBY (np.
dieta wegetariańska)
STAN ZDROWIA, KONDYCJA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu
danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do sformalizowania udziału w wyprawie
Stowarzyszenie Aktywne Kobiety
ul. 3 Maja 11, Sosnowiec 41 -200, tel.: (32) 266-16-72
[email protected] www.aktywnekobiety.org.pl
ArteMaroko (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133
poz. 883)
………………………………………………….
Imię nazwisko
Prosimy o odesłanie drogą mailową
Stowarzyszenie Aktywne Kobiety
ul. 3 Maja 11, Sosnowiec 41 -200, tel.: (32) 266-16-72
[email protected] www.aktywnekobiety.org.pl