Sosnowiec 01.07.2013 Formularz zgłoszeniowy – wyprawa Arte Maroko 04-17 września 2013 IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA PESEL NR DOWODU OSOBISTEGO SERIA I NUMER PASZPORTU, WYDANY (DATA) PRZEZ (ORGAN), WAZNY DO…. (DATA) IMIONA RODZICÓW ADRES ZAMELDOWANIA (DOKŁADNY) ADRES DO KORESPONDENCJI NUMER TELEFONU ADRES E-MAIL DLACZEGO CHCESZ WYRUSZYĆ NA WYPRAWĘ? WCZEŚNIEJSZE DOŚWIADCZENIA PODRÓZNICZE (kierunki oraz rodzaj wyjazdu, np. wyprawa indywidualna, wczasy all inclusive) TWÓJ ROZWÓJ OSOBISTY OCZEKIWANIA SPECJALNE POTRZEBY (np. dieta wegetariańska) STAN ZDROWIA, KONDYCJA Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do sformalizowania udziału w wyprawie Stowarzyszenie Aktywne Kobiety ul. 3 Maja 11, Sosnowiec 41 -200, tel.: (32) 266-16-72 [email protected] www.aktywnekobiety.org.pl ArteMaroko (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883) …………………………………………………. Imię nazwisko Prosimy o odesłanie drogą mailową Stowarzyszenie Aktywne Kobiety ul. 3 Maja 11, Sosnowiec 41 -200, tel.: (32) 266-16-72 [email protected] www.aktywnekobiety.org.pl