ZESPÓŁ NERCZYCOWY

ZESPÓŁ NERCZYCOWY
łac. syndroma nephroticum
ang. nephrotic syndrome
1
Definicja
Stan kliniczny charakteryzujący się dobową
utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m2 (>50 mg/kg m.c.)
oraz:


Hipoalbuminemią
Obrzękami i przesiękami do jam ciała
często z towarzyszącą:
 Lipidurią
 Hiperlipidemią
Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy
2
Przyczyny

Glomerulopatie pierwotne – 60%
-
Nefropatia błoniasta
Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków
nerkowych
Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Glomerulopatie wtórne – 40%
-
-
Nefropatia cukrzycowa
♀ 20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa
> 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe zapalenia
naczyń
3
Przyczyny
Zaburzenie funkcji klębuszkowej bariery
filtracyjnej, wskutek czego dochodzi do
zwiększonej utraty z moczem białek o masie
powyżej 180 000 Da (albumina 69 000 Da,
Immunoglobuliny IgG 160 000 Da).
4
Białkomocz

Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg)
- białka osocza – 60% (albuminy, enzymy,
hormony i inne białka drobnocząsteczkowe)
- białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma
i Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA)

Nerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg)
5
Obrzęki
 Występują
gdy utrata białka wynosi >5
g/d a stężenie albuminy w surowicy
≤20 g/l
6
Obrzęki
U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową
lub nawet zwiększoną objętość krążącego
osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków
nie jest bezpośrednią pochodną niskiego
ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu
wydalania sodu.
7
Obrzęki

Przyczyny:
Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona
aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na
przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP)
- Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z
krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca
aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania
wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP)
- Zwiększony katabolizm cewkowy albumin
-
8
Obrzęki
Miękkie i symetryczne, występują początkowo
rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W
miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują
na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę
krzyżową, podbrzusze i twarz.
Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się
zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń.
Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja
zakrzepicy.
9
Dyslipidemia
hipercholesterolemia,
hipertriglicerydemia
W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego –
głównie wzrost stężenia cholesterolu, w
cięższych pojawia się również
hipertiglicerydemia
10
Dyslipidemia

-
-
-
-
Przyczyny:
↑ syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości)
równolegle do syntezy albumin
↓ aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej
VLDL
Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytynocholesterolowej)
↑ aktywności transferazy estrów cholesterolowych
Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Lp(a)
11
Dyslipidemia
Hiperlipidemia przyspiesza spadek GFR
Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego
zgonu sercowego
Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego
w surowicy jest objawem nawrotu zespołu
nerczycowego lub niepełnej remisji
12
Powikłania
 Zaburzenia
w układzie krzepnięcia
Zwiększone stężenie czynnika von Willenbranda
- Zwiększone stężenie fibrynogenu
- Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C)
- Wzmożona aktywacja płytek krwi
sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i
2% dzieci z zespołem nerczycowym
-
13
Powikłania
 Podatność
na zakażenia
związane z utratą immunoglobulin, transferyny i
ceruloplazminy z moczem
14
Objawy
U prawidłowo odżywionych osób dorosłych
objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy
białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h.
Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest
rozwój pełnoobjawowego zespołu
nerczycowego.
15
Objawy

Pienienie się moczu
Duża zawartość białka

Obrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4
litrów wody w ustroju może nie być widoczne)
Początkowo miękkie, symetryczne występują
rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W
miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują
na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę
krzyżową i twarz.
16
Objawy

Przesięki w jamach ciała
Duszność

Obrzęk błony śluzowej przewodu
pokarmowego
brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie
działąnia terapeutycznego leków podawanych
doustnych.
W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki
przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do
tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi
bólami brzucha i wymiotami.
17
Objawy

Nadciśnienie tętnicze

Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego.
Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną
postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne
kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian
rozplemowych.
Niedożywienie, wyniszczenie
W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole
nerczycowym
Żółtaki powiek
W przypadku ciężkiej hiperlipidemii

18
Rozpoznanie

-
Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu oraz 2
z 3 objawów:
Obrzęków
Hipoalbuminemii
hiperlipidemii
19
Badania laoratoryjne
– badania moczu
biochemiczne – białkomocz
-
Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej zbiórce
moczu
-
Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w
próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl
(otrzymana niemianowana wartość odpowiada
dobowej utracie białka w gramach)
20
Badania laboratoryjne
- badania moczu
Badanie mikroskopowe –
daje różny obraz,
zależnie od przyczyny białkomoczu, np:
•
•
Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym
krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami
lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZN
Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki
erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego
mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie
postęującego KZN.
21
Badania laboratoryjne
- badania krwi
białka osocza
- hipoalbuminemia,
- zwiększenie odsetka α2- i ß-globulin
zmniejszone stężenie IgG w pierwotnych
kzn, zwiększone w niektórych wtórnych
np. SLE
niedokrwistość
– utrata transferyny z moczem
22
Postępowanie diagnostyczne w
pierwszym rzędzie powinno być
nakierowane na ewentualne
uchwycenie przyczyn wtórnego
zospołu nerczycowego
23
Algorytm postępowania
1.
2.
3.
Badanie moczu testem paskowym
Dokładny wywiad i badanie fizykalne (m.in..
masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość
moczu dobowego)
Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad
moczu, OB, morfologia, biochemia krwi
(elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe,
gospodarka lipidowa, glukoza, białko
całkowite i albuminy)
24
Algorytm postępowania
4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego
zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne,
nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia
krzepliwości krwi itd.)
5. Aktywność hemolityczna dopełniacza,
przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała
przeciw cytoplaźmie granulocytów,
immunoelektroforeza białek surowicy + test na
białko Bence’a-Jonesa w moczu, WZW typu B i
C, HIV
25
Badanie histologiczne
Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego
drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe
znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu
nerczycowego i leczenia.
Można z niej zrezygnować u:
-
Dzieci < 10 r.ż (czasowo)
Osób starszych u których podejrzewa się chorobę
układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną
26
Leczenie
1. Przyczynowe
2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i
obrzęków)
Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia
obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie
utrudniały codziennej aktywności
27
Leczenie
1.
Leczenie przyczynowe
Leczenie immunosupresyjne zależne od
typu morfologicznego nefropatii
28
Leczenie
Dieta z ograniczeniem:
1.
•
•
•
2.
Na+ do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d)
białka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem
cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania
kalorycznego)
Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi
Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do
naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)
29
Leki moczopędne
wydolne nerki i umiarkowane obrzęki
- diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak
efektu diuretyk pętlowy
Furosemid dawka początkowa 80-200 mg i.v
(obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność biol.)
Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d
Gdy oligowolemia:
- 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem
furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej
niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku)
30
Hamowanie układu RAA
IKA: - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe
(zmniejszają hiprefiltrację)
- Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej
- Hamują inne niekorzystne działania
angiotensyny
Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność
mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka
gramów białka na dobę)
Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB
31
Profilaktyka
przeciwzakrzepowa
-
Unikanie unieruchomienia i odwodnienia
Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna,
acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych
obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i
stężenie albuminy <20 g/l)
32
Powikłania
2. Zakażenia
W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do
upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim
zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci.
Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasad
OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest
nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle
znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia
białka C reaktywnego w surowicy.
33
Powikłania
3. Hiperlipidemia
Leczenie farmakologiczne włącza się w ciężkim
zespole nerczycowym. Zmniejszeniu
białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń
lipidów w osoczu.
W leczeniu farmakologicznym
hipercholesterolemii zaleca się stosowanie
statyny początkowo w małej dawce, ze względu
na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą.
34
Glomerulopatie
wtórne
35
Glomerulopatie wtórne - podział
1. ZAPALNE:

Nefropatia toczniowa

Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych

Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych

Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
36
Glomerulopatie wtórne - podział
2. NIEZAPALNE

Nefropatia cukrzycowa

Skrobiawica nerek

Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych

Glomerulopatia lipoproteinowa
37
Nefropatia toczniowa
Nerkowa manifestacja tocznia układowego
Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w
nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków
kompleksów immunologicznych złożonych z
antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim
autoprzeciwciał
38
Epidemiologia



SLE występuje na całym świecie 10 x częściej u
kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczym
Częściej dotyczy osób czarnoskórych i
Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle
cięższy przebieg i gorzej rokuje.
U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania
SLE stwierdza się zajęcie nerek.
39
Czynniki ryzyka

Czynniki genetyczne
-
-
Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3
Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, zwłaszcza C1q,
C2, C4
Polimorfizm dwóch genów kodujących interferon

Czynniki środowiskowe
-
- Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza się
prawie u wszystkich chorych)
- Promieniowanie ultrafioletowe
40
Patofizjologia
Aktywacja układu dopełniacza przez kompleksy
immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe
bezpośrednio i pośrednio, za sprawą
oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin,
powodujących nacieczenie miąższu przez
komórki zapalne.
Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej
sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki
cewkowo-śródiąższowej
41
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii
toczniowej wg. WHO
Klasa
Charakterystyka
I
Prawidłowe kłębuszki
II
zmiany mezangialne
III
ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek
IV
rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniastorozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce
podśródnabłonkowe
V
rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
VI
zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych
42
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii
toczniowej wg. WHO



Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej
niewydolności nerek jest niewielkie.
Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych przeżywa
10 lat bez niewydolności nerek
W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian
klasy, częściej w kierunku progresji, choć
obserwowano też zmiany w odwrotnym
kierunku pod wpływem leczenia.
43
Obraz kliniczny

Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)

Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%)

Nadciśnienie tętnicze (15-50%)

Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) (40 - 85%)

Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%)

Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%)

Hiperkaliemia (15%)

Ostra niewydolność nerek (1-2%)
(
44
Obraz kliniczny
Na podstawie analizy obrazu klinicznego można
tylko w przybliżeniu i z ograniczonym
prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian
morfologicznych w nerkach i przebieg choroby
45
Diagnostyka





Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – serologiczny test
przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak
wartości diagnostycznej ani prognostycznej
Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA)
Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują na
zajęcie nerek i obciążają rokowanie
Przeciwciała antykardiolipinowe klasy G
Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4)
46
Rozpoznanie
Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność
cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu
innych przyczyn nefropatii
Wskazania do biopsji nerki:
 Wątpliwości diagnostyczne
 Białkomocz > 2g/d
 Pojawienie się aktywnego osadu moczu
 Postępująca niewydolność nerek
Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze
leczenia
47
Czynniki ryzyka progresji

-
Niemodyfikowalne:
Płeć męska
Rasa czarna
Wiek <24 i >55 lat
Zajęcie ponad 50% kłębuszków półksiężycami
Nasilone zmiany śródmiąższowe
48
Czynniki ryzyka progresji

-
-
Modyfikowalne:
Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci
proliferacyjnych)
Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl bez
poprawy po 48 tyg. leczenia
Zespół nerczycowy nieulegający remisji
Nadciśnienie tętnicze
Hematokryt <26%
Wielokrotne nawroty
Zła współpraca z chorym
49
Leczenie

Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i
prawidłową czynnością nerek
regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie
stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR
50
Leczenie
1. Indukcja remisji:
 GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach i.v.
przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach
 Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie
2. Podtrzymanie remisji
 GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi dzień
 Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu
3. Leczenie nerkozastępcze
51
Wtórne ogniskowe segmentalne
stwardnienie kłębuszków nerkowych
(FSGS)
Przyczyny:
1. Hiperfiltracja




Nefropatia refluksowa
Złośliwe nadciśnienie tętnicze
↓ ilości czynnego miąższu nerki
Znaczna otyłość
2. Czynniki toksyczne

Nefropatia heroinowa
Pamidronian
3.
Zakażenie HIV

52
Wtórne błoniastorozplemowe KZN
(MPGN)
Przyczyny:
1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
3. SLE
4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV
5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)
6. Zespoły limfoproliferacyjne
53
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie
nerek
Przyczyny:
1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)
2. SLE
3. Zakażenie HBV i HCV
4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl
5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)
54
Wtórne mezangialne KZN (MGN)
Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:




Plamicy Schonleina Henocha
Marskości wątroby
Celiakii
Zakażenia HIV
Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:

u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha
 1/3 chorych z marskością wątroby
 1/3 chorych na celiakię
 8% zakażonych HIV
Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem
55
Wtórne submikroskopowe KZN
Przyczyny:
1. Leki – głównie NLPZ
2. Zespoły limfoproliferacyjne
Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie
nerek
Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach
56
Nefropatia cukrzycowa
Przewlekłe powikłanie cukrzycy o charakterze
mikroangiopatii.
Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów
diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u
chorego z cukrzycą i wykluczenie
niecukrzycowej etiologii.
57
Definicja

Utrzymujące się ponad 3 miesiące, wywołane
przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane
jako obecność strukturalnych lub
czynnościowych nieprawidłowości nerek z
prawidłową lub zmniejszoną filtracją
kłębuszkową (GFR).
58
Epidemiologia





Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek i ich
schyłkowej niewydolności
20-30% ogółu chorych na cukrzycę
U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju
choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetyczne
Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega
ujawnieniu choroby u części z nich.
Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i
zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia
nerek.
59
Kryteria

Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest
zwiększone wydalanie albuminy w moczu,
przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μg/min
(mikroalbuminuria)
- współistniejąca z retinopatią cukrzycową
- u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej 10 lat

albo
Makroalbuminuria
60
Różnicowanie
mikroalbuminurii









Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 godzin
Stan zapalny
Gorączka
Przewlekła niewydolność serca
Znaczna hiperglikemia
Ciąża
Wysokie nadciśnienie tętnicze
Zakażenie ukłądu moczowego
krwiomocz
61
Wątpliwości diagnostyczne







Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowej
GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza
Szybko nasila się białkomocz
Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, wałeczki
inne niż szkliste)
GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po
rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem
Objawy innej choroby układowej
62
Patofizjologia
Zmiany wywołane przez hiperglikemię:
-
Hemodynamiczne: ↓przesączania kłębuszkowego,
aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO
- Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych
produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy
aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem
sorbitolu i niedoborem mioinozytolu
63
Patogeneza
Czynniki środowiskowe:
-
-
Hiperglikemia
Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2)
Dyslipidemia
Nadmierne spożywanie białka
Palenie papierosów
Niedokrwistość
Czynniki genetyczne
64
Czynniki ryzyka
-
-
-
Dodatni wywiad rodzinny
Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego
Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2)
Obecność retinopatii cukrzycowej
Płeć męska
Rasa czarna, latynosi, Indianie
Dotychczas zła kontrola glikemii
Nadciśnienie tętnicze
Hipercholesterolemia
Palenie papierosów
65
Nefropatia cukrzycowa
66
Diagnostyka
Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę (złoty
standard) co roku.
Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania
cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy
t.2 i opanowaniu hiperglikemii.
- Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny
(UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/g
- Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z
wyliczeniem szacunkowej wartości eGFR

67
Diagnostyka

Zwiększenie albumin wykryte w badaniu
przesiewowym należy potwierdzić (po
wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w
dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w
okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne
ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch
z trzech oznaczeń.
68
Różnicowanie



Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie
częściej występuje u chorych z cukrzycą) często
z mikroalbuminurią
Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w
cukrzycy t.2
Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerek
69
Badania dodatkowe

-
Badania biochemiczne
Ocena albuminurii
Badanie ogólne moczu
Oznaczenie eGFR
Oznaczenie glikemii i HbA1c
Oznaczenie parametrów gospodarki lipidowej
70
Badania dodatkowe


Badania mikrobiologiczne – posiew moczu –
wykrywanie zakażeń układu moczowego
USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1
(rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary
nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek
postępującego włóknienia.
USG Doppler – badanie wstępne przy
podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych.
71
Badania dodatkowe



USG serca
Badanie okulistyczne
Badania genetyczne
72
Leczenie
Celem leczenia jest:
- zahamowanie progresji upośledzenia czynności
nerek
- Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowonaczyniowych i zgonu
73
Leczenie
Należy dążyć do:
- Optymalnej kontroli glikemii
- Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za pomocą
leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z
diuretykami
- Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki
leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru)
- Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.)
- Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 kg/m2
- Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
74
Leczenie

Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:
-
Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego
(hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość)
-
Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE,
sartanów
-
Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy
białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg)
-
Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w
diecie
-
Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny
-
Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek
75
Leczenie

Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej choroby
nerek powinni być kwalifikowani do leczenia
nerkozastępczego, a leczenie to należy
rozpoczynać przy eGFR <20 ml/min/1,73 m2
76
Oporność na leczenie
Szybko narastający białkomocz
 Szybko zmniejszający się GFR
 Oporne nadciśnienie tętnicze
Wskazują na współistnienie niecukrzycowej
choroby nerek i nakazują szczegółową
diagnostykę nefrologiczną

77
Skrobiawica nerek
78
Definicja
Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem
w przestrzeni zewnątrzkomórkowej
amorficznego białka o budowie włókienkowatej.
79
Podział
-
-
Pierwotna – związana z gammapatią monoklonalną (AL
– light chain amyloidosis)
Wtórna – odczynowa (AA) – w przebiegu przewlekłych
chorób zapalnych oraz nowotworowych
Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może
także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem
plazmocytowym i innymi nowotworami
immunocytowymi.
80
Epidemiologia
Pierwotna postać AL jest rzadką chorobą.
10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USA
2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lata
Wtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze
szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej
wikła przebieg innych chorób
limfoproliferacyjnych.
81
Skrobiawica pierwotna
Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub
łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin
Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego
ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z
makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi
chorobami limfoproliferacyjnymi.
Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba
ujawnia się między 30 a 70 r.ż.
82
Skrobiawica wtórna
Odczynowa, reaktywna, nabyta.
Odkładanie surowiczego amyloidu A, który jest
białkiem ostrej fazy.
83
Skrobiawica wtórna
Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych:
-
-
Gruźlica
Sarkoidoza
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Osteomyelitis
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Reumatoidalne zapalenie stawów
Choroba Castelmana i inne
oraz nowotworów
- Raka nerki
- Raka wątroby
- Choroby Hodgkina
84
Skrobiawica występuje również w rodzinnej
gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w
sposób autosomalny recesywny
85
Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy
jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego
narząd, a także od rodzaju białka
prekursorowego.
Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem
poszczególnych narządów pojawiają się zwykle
wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich
funkcji.
86
Skrobiawica nerek
Białkomocz
W przeważającej większości jest amyloidoza
wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn
zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i
niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi
do niewydolności nerek.
- Krwinkomocz
-
87
Diagnostyka
-
Biopsja
- tkanki tłuszczowej brzucha
- śluzówki dziąsła
- śluzówki odbytnicy
- szpiku
- wątroby
- nerki
88
Diagnostyka
Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu
uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej.
W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą
immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy
zidentyfikować białko monoklonalne we krwi
lub w moczu.
89
Leczenie skrobiawicy AL
Cel: zmniejszenie populacji komórek
plazmatycznych produkujących amyloidogenne
łańcuchy lekkie immunoglobulin
-
Leki alkilujące
Przeszczepianie szpiku lub komórek
macierzystych
90
Leczenie skrobiawicy AA
Cel: redukcja stężenia białka SAA, będącego
prekursorem włókien amyloidu.
Zasadnicze znaczenie ma prewencja rozwoju
amyloidozy – zwalczanie każdego stanu
zapalnego
Nie udowodniono skuteczności inhibitorów ACE
w leczeniu białkomoczu w przebiegu
amyloidozy
91