Leczenie - Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii
advertisement
Rekomendacje do stosowania antybiotyków, diagnostyki i terapii zakażeń W Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii 2012 rok Opracowanie Dr med. Tomasz Ozorowski Weryfikacja Komitet Terapeutyczny Akceptacja Dyrektor Szpitala Data: Data: Dr n. med. Paweł Gruszczyński Data: 2.02.2012 1 Spis treści I. 1 2 3 4 5 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 III. 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. 1 2 3 4 5 6 7 8 Rozdział Ogólne informacje dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowe w WCPiT System szpitalnej polityki antybiotykowej w WCPiT Lista antybiotyków dostępnych w szpitalu i ich dawkowanie Zużycie antybiotyków w WCPiT w 2011 roku Wskazania do stosowania poszczególnych antybiotyków Koszty leczenia poszczególnymi antybiotykami Zakażenia układu oddechowego Ostre zapaleni oskrzeli i grypa Zaostrzenie POChP Stosowanie antybiotyków u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli Pozaszpitalne zapalenie płuc Niepowodzenia terapeutyczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc Szpitalne zapalenie płuc oraz zapalenie płuc związane z zakładami opieki zdrowotnej VAP, VAT- zapalenie płuc oraz tracheobronchitis związane z leczeniem respiratorem Wykonywane mikrobiologicznych badań przesiewowych u pacjentów OAiT Zapalenie płuc u pacjenta z niedoborem odporności Interpretacja wyników badan mikrobiologicznych z materiału pobranego drogą bronchoskopii Leczenie zapalenia płuc przy określonej etiologii Ropniak opłucnej Ropień płuca Diagnostyka zakażeń układu oddechowego w WCPIT Diagnostyka zakażeń układu oddechowego poza WCPIT Szczepienia pacjentów WCPiT jako profilaktyka zakażeń układu oddechowego Gruźlica i inne mykobakteriozy Zakaźność gruźlicy Postępowanie po ekspozycji na gruźlicę i badanie osób z kontaktu Diagnostyka i leczenie formy latentnej Diagnostyka gruźlicy płucnej Rola testu IGRA (Quanti-FERRON TB GOLD) w diagnostyce gruźlicy Leczenie gruźlicy płucnej Inne mykobakteriozy Piśmiennictwo Zakażenia inne Zakażenia układu moczowego Zakażenia tkanek miękkich i skóry Zakażenia w obrębie jamy brzusznej: zakażenie Clostridium difficile, eradykacja Helicobacter pylori Zakażenia związane z linia naczyniową Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia Gorączka neutropeniczna Leczenie zakażeń grzybiczych: Candida sp. , Aspergillus sp. Stosowanie antybiotyków jako profilaktyka okołooperacyjna 2 Strona 3 4 6 6 17 19 19 21 24 26 27 34 38 41 43 47 49 50 51 53 54 55 57 57 59 61 64 68 69 71 72 75 75 78 82 84 84 85 86 89 I. Ogólne informacje dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowej w WCPIT 1. SYSTEM SZPITALNEJ POLITYKI ANTYBIOTYKOWEJ W ciągu ostatnich lat zauważalne jest bardzo szybkie narastanie oporności bakterii na antybiotyki, szczególnie w środowisku szpitalnym. Zakażenie wieloopornym szczepem bakteryjnym zwiększa ryzyko niepowodzenia terapeutycznego oraz powoduje wydłużenie czasu hospitalizacji pacjenta. Równocześnie ograniczeniu uległy możliwości przemysłu farmaceutycznego do wyprodukowania nowych, skutecznych antybiotyków. Z tych powodów jednym ze strategicznych celów szpitala jest wdrażanie programów racjonalizujący stosowanie antybiotyków i tym samym ochrona szpitala przed niekorzystnymi zjawiskami epidemiologicznymi. Rekomendacje do diagnostyki i terapii zakażeń obejmują metody mikrobiologiczne diagnostyki zakażenia oraz stosowanie antybiotyków , nie omawiają innych rodzajów leczenia, w tym stosowania leków objawowych oraz leczenia chirurgicznego. Akty prawne regulujące stosowanie antybiotyków w szpitalu Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku wymaga od kierowników zakładów opieki zdrowotnej następujących działań dotyczących stosowania antybiotyków Artykuł 14 ustęp 1.3.: ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej; artykuł 15 ustęp 4: opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych zobowiązuje kierownika zakładu opieki zdrowotnej do prowadzenia kontroli jednostek w zakresie oceny prawidłowości i skuteczności profilaktyki i terapii antybiotykowej. Kluczowe zakażenia w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii Przybliżone liczby hospitalizacji pacjentów z zakażeniami w ciągu roku, nie ujęta gruźlica: 1. Przewlekle zapalenie oskrzeli/zaostrzenie POChP= 350-400 2. Zapalenia płuc = 200-250 3. Rozstrzenia oskrzeli 80-100 4. Ropniak opłucnej 80-100 5. Ropień płuca 30 6. Ropień płuca i śródpiersia =5-10 3 2. LISTA ANTYBIOTYKÓW, LEKÓW PRZECIWWIRUSOWYCH I LEKÓW PRZECIWGRZYBICZYCH DOSTĘPNYCH W WCPiT Leki przeciwbakteryjne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Amikacyna iv Amoksycylina po Amoksycylina z klawulanianem iv, po Ampicylina iv Ampicylina z sulbaktamem iv Azytromycyna iv Cefazolina iv Cefepim iv Ceftriakson iv Ceftazydym iv Cefuroksym iv,po Ciprofloksacyna iv,po Doksycyklina iv, po Ertapenem iv Fenoksymetylpenicylina po Furagin Gentamycyna iv Imipenem iv Kloksacylina iv Kolistyna iv, inhalacje Klarytromycyna po Klindamycyna iv, po Lewofloksacyna po ,iv Linezolid iv Metronidazol iv, po Meropenem iv Penicylina benzylowa iv Piperacylina iv Piperacylina tazobactam iv Teikoplanina Trimetoprim/sulfametoksazol iv, po Wankomycyna Leki przeciwwirusowe 1. Acyklowir iv, po 2. Oseltamiwir po Leki przeciwgrzybicze 1. 2. 3. 4. 5. Flukonazol Itrakonazol Worikonazol Echinokandyna wg aktualnego przetargu: anidulafungina lub caspofungina lub micafungina Nystatyna 4 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rifabutina Rifampicyna Izoniazyd + Rifampicyna Klofazimina Etionamid Ofloksaycna Cykloseryna Streptomycyna Pyrazinamid 5 3. ZUŻYCIE ANTYBIOTYKÓW W 2011 ROKU W WCPIT Najczęściej stosowane antybiotyków w DDD w okresie I-IX.2011; dane przedstawione w formie dni leczenie przy zastosowaniu zdefiniowanej dawki dobowej 4. WSKAZANIA DO STOSOWANIA POSZCZEGÓLNYCH ANTYBIOTYKÓW W WCPIT 1. Amoksycylina z klawulanianem Należy zaznaczyć bardzo poważne dysproporcje między powszechnym stosowaniem formy dożylnej amoksycyliny z klawulanianem a brakiem dowodów naukowych potwierdzających jej skuteczność i bezpieczeństwo Sytuacje, gdy amoksycylina z klawulanianem nie powinna być stosowana: - w ciężkich zakażeniach pozaszpitalnych - w zakażeniach szpitalnych - u kobiet ciężarnych; wykazano, że stosowanie amoksycyliny z klawulanianem w przedwczesnym przedporodowym pęknięciu błon płodowych zdecydowanie zwiększa ryzyko martwiczego zapalenia jelit u noworodków 6 - u noworodków z powodu braku dowodów potwierdzających bezpieczeństwo jej stosowania oraz informacje o niekorzystnym działaniu na zdrowie noworodków, gdy jest stosowana u ciężarnych; brak penetracji przez barierę krew-mózg - u pacjentów z chorobami, które mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności amoksycyliny z klawulanianem Stosowanie amoksycyliny z klawulanianem w WCPiT: jeżeli to możliwe należy stosować formę doustną zamiast dożylnej optymalna dawka formy doustnej amoksycyliny z klawulanianem w zapaleniach płuc to dawka, która umożliwia podanie amoksycyliny 3 x 1 g p/o, co oznacza podanie następujących postaci leku: amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 + amoksycylina 3 x 500 mg , ewentualnie amoksycylina z klawulanianem 3 x 1 g główne wskazania do stosowania w WCPiT 1) pozaszpitalne zapalenie płuc: brak przewagi nad amoksycyliną, częstsze objawy uboczne 2) zaostrzenie POChP: przewaga nad amoksycyliną gdyż skuteczna wobec Moraxella catharallis i H. influenzae produkujące beta-laktamazy 3) pozaszpitalny ropień płuca 4) pozaszpitalny ropniak opłucnej 2. Amoksycylina Lek z wyboru w ostrym zapaleniu ucha środkowego i ostrym zapaleniu zatok przynosowych ; dawkowanie u dorosłych: 2 x 1,52 g/dobę, p.o., W pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym; dawkowanie: 3 x 1 g/dobę Zaostrzenie POChP u pacjentów w mniej zaawansowanym stadium choroby w dawce 3 x 1g/dobę Eradykacja Helicobacter pylori : w dawce 2 x 1 g/dobę w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej oraz klarytromycyną Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia wszystkie procedury stomatologiczne związane z naruszeniem dziąseł oraz okołoszczytowych regionów zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej oraz w zabiegach nacięcia błony śluzowej dróg oddechowych (np. tonsillektomia), które wykonywane są u pacjentów: z wcześniejszym epizodem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, protezą zastawki serca, wadą wrodzoną serca (nieskorygowane wady przebiegające z sinicą, wady serca leczone poprzez wszczepienie ciała obcego - w ciągu 6 miesięcy od zabiegu, skorygowane wady wrodzone z resztkowym defektem pozostającym przy miejscu wszczepienia ciała obcego, przeszczep serca przebiegający z wadą zastawkową) Dawkowanie amoksycyliny: 2 g lub 50 mg/kg u dzieci ok. 2 godz. przed zabiegiem; dopuszczalne jest podawanie jednej dawki po zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał jej wcześniej 7 3. Ampicylina Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych w dawce 4 x 1 g/dobę iv Zakażenia krwi i zapalenie wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce dla bakteryjnego zapalenia wsierdzia: 6 x 2 g/dobę iv w skojarzeniu z gentamicyną oraz w zakażeniach krwi w zależności od stopnia ciężkości: 12 g iv co 46 godz. Lek z wyboru w zakażeniach o etiologii Listeria monocytogenes; zalecane początkowe dodanie gentamicyny w przypadku bakteriemii, zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych lub zakażeń u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności Zakażenia układu moczowego o etiologii Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia, gdy nie jest możliwe podanie doustne amoksycyliny 4. Kloksacylina Kloksacylina w formie dożylnej jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń o etiologii Staphylococcus aureus i gronkowców koagulazo-ujemnych wrażliwych na metycylinę, Dawkowanie dożylne : - zakażenia umiarkowanełagodne: 4 x 1 g iv - zakażenia umiarkowaneciężkie: 6 x 1 g iv - zakażenia bardzo ciężkie, w tym bakteryjne zapalenie wsierdzia i zakażenie centralnego układu nerwowego: 12 g iv na dobę w 6 dawkach podzielonych 5. Piperacylina jedynie w zakażeniach o etiologii Pseudomonas aeruginosa Dawkowanie - Łagodne zakażenia: 412 g/dobę w 4 dawkach podzielonych - Ciężkie zakażenia: 1224 g/dobę w 6 dawkach podzielonych 6. Ampicylina z sulbaktamem Zakażenia pozaszpitalne - pozaszpitalne zapalanie otrzewnej, stany zapalne miednicy mniejszej w skojarzeniu z doksycykliną - zakażenia dróg żółciowych o umiarkowanie ciężkim przebiegu zakażenia tkanek miękkich i skóry, takich jak: martwicze zakażenia skóry, tkanek miękkich i mięśni w skojarzeniu z klindamycyną (gdy etiologię może stanowić również Streptococcus pyogenes -działanie na toksynę) i ciprofloksacyną, zakażenia związane z ukąszeniem , zakażenia stopy cukrzycowej o umiarkowanym przebiegu Zakażenia szpitalne - W terapii empirycznej zbyt wąskie spektrum działania aby zalecać stosowanie - Terapia celowana: zakażenia o etiologii Acinetobacter baumanii Dawkowanie - Najczęstsza dawka ampicyliny z sulbaktamem to: od 3 x 1,5 g iv do 4 x 3 g iv (2 g ampicyliny i 1 g sulbaktamu): w stanach zapalnych miednicy mniejszej 4 x 3 g iv 8 - W ciężkich zakażeniach o etiologii Acinetobacter baumannii antybiotyk powinien być podawany tak, aby dawka sulbaktamu wynosiła 6 g na dobę, co oznacza, że ampicylina z sulbaktamem powinna być podawana w dawce 6 x 3 g iv (2 g ampicyliny i 1 g sulbaktamu) 7. Piperacylina z tazobaktamem Ciężkie pozaszpitalne zapalenie otrzewnej Szpitalne zapalenie otrzewnej Szpitalne zapalenie płuc Gorączka neutropeniczna Powikłane zakażenia tkanek miękkich i skóry, w tym zakażenia stopy cukrzycowej Powikłane zakażenia dróg moczowych Zakażenia powodowane przez Pseudomonas aeruginosa powinny być z reguły leczone piperacyliną bez tazobaktamu Z reguły nie powinna być stosowana w leczeniu zakażeń powodowanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae produkujące ESBL, mimo stwierdzonej wrażliwości, ze względu na ryzyko powstania oporności w trakcie leczenia; jedynie do rozważenia w zakażeniach układu moczowego przy wykazanej wrażliwości Dawkowanie - W ciężkich zakażeniach: 4 x 4,5 g iv - W zakażeniach łagodniejszych: 3 x 4,5 g iv 8. Cefuroksym Pozaszpitalne zakażenia układu oddechowego: nie powinien stanowić antybiotyku pierwszego rzutu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych oraz u dzieci w innych przedziałach wiekowych niż jak wyżej zaostrzenie POChP: może stanowić jeden z antybiotyków pierwszego rzutu Niepowikłane zakażenia układu moczowego: zapalenie pęcherza: w leczeniu zapaleń pęcherza ma zbyt szerokie spektrum działania i mniej badań klinicznych potwierdzających jego skuteczność niż kotrimoksazol i nitrofurantoina odmiedniczkowe zapalenie nerek u poza tym zdrowych kobiet: obecne rekomendacje zalecają stosowanie w tym wskazaniu cefalosporyny III generacji lub fluorochinolonu Powikłane zakażenia układu moczowego (zakażenia szpitalne związane z cewnikiem do pęcherza moczowego, obecnością zaburzeń anatomicznych, schorzeniami nerek, niedoborami odporności, schorzeniami neurologicznymi wpływającymi na funkcję układu moczowego): stosowanie cefuroksymu nie jest uwzględniane w rekomendacjach leczenia tych zakażeń Niepowikłane, pozaszpitalne, zakażenia tkanek miękkich: większość z nich powodowana jest przez S. aureus i S. pyogenes, dla których cefuroksym nie jest leczeniem optymalnym; w terapii empirycznej należy stosować cefalosporynę I generacji Inne zakażenia tkanek miękkich: w rekomendacjach IDSA z 2005 roku wskazania do cefuroksymu obejmują jedynie zakażenia związane z ukąszeniami powodowanymi przez zwierzęta lub ludzi 9 brak badań klinicznych jednakże uwzględniona w wytycznych towarzystw naukowych w umiarkowanym zakażeniu w stopie cukrzycowej Wtórne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem w zakażeniach o przebiegu umiarkowanym, lecz nie w zakażeniach ciężkich Ze względu na zbyt wąskie spektrum działania na bakterie Gram-ujemne i brak wystarczających badań klinicznych nie powinien być stosowany empirycznie w terapii zakażeń szpitalnych Dawkowanie - Łagodne zakażenia: 0,75 g iv co 8 godz. - Ciężkie zakażenia: 1,5 g iv co 68 godz. 9. Ceftriakson Zakażenia pozaszpitalne: ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z makrolidem pozaszpitalne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem pierwotne zapalenie otrzewnej pozaszpitalne odmiedniczkowe zapalenie nerek Zakażenia szpitalne: stosowane w terapii empirycznej, gdy zakażenie Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus jest mało prawdopodobne; nie powinny być stosowane w terapii empirycznej zakażeń późnych na oddziale intensywnej terapii (konieczne działanie na Pseudomonas aeruginosa) oraz gdy zakażenie wywodzi się z linii naczyniowej centralnej lub obwodowej (najczęściej zakażenia gronkowcowe) można rozważyć w szpitalnym zakażeniu układu moczowego oraz szpitalnym zapaleniu płuc u pacjentów bez czynników ryzyka zakażenia wieloopornym drobnoustrojem 10. Ceftazydym Gorączka neutropeniczna, z wyjątkiem sytuacji gdy prawdopodobne jest zakażenie Streptococcus viridans np. ciężka postać mucositis Zapalenie płuc u pacjentów leczonych respiratorem: w zależności od sytuacji epidemiologicznej w oddziale Zaawansowane stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (wcześniejsze zakażenia/kolonizacja Pseudomonas aeruginosa) Stosowany w leczeniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa w tym bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie kości, zakażenia układu moczowego; wybór antybiotyku zależy od MIC Dawkowanie - Umiarkowane zakażenia: 1 g iv co 812 godz. - Ciężkie zakażenia, w tym gorączka neutropeniczna, zapalenie opon mózgowordzeniowych: 2 g iv co 8 godz. - Zakażenie układu moczowego: 500 mg iv co 812 godz. 10 11. Doksycyklina Ze względu na wysoką oporność pneumokoków i trudności diagnostyczne zakażeń atypowych nie jest zalecana do stosowania w leczeniu empirycznym zakażeń dolnych dróg oddechowych Stany zapalne miednicy mniejszej w dwóch skojarzeniach: ampicylina/sulbaktam iv + doksycyklina w dawce 2 x 100 mg iv lub w skojarzeniu z ceftriaksonem i metronidazolem Inne wskazania: borelioza, inne zoonozy – najczęściej w warunkach ambulatoryjnych 12. Ciprofloksacyna Zakażenia pozaszpitalne: - może stanowić pierwszy rzut w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz powikłanych zakażeń układu moczowego; zaleca się przeprowadzenie wywiadu dotyczącego wcześniejszego stosowania chinolonów - w zaawansowanym stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym o działaniu na pneumokoki - zapalenie otrzewnej, w skojarzeniu z metronidazolem - zakażenie tkanek miękkich: dotyczy zakażeń przewlekłych z dużym ryzykiem zakażenia florą bakteryjną Gram-ujemną, np. stopa cukrzycowa; empirycznie powinna być stosowana z antybiotykiem o działaniu na Staphylococcus aureus i często również obejmującym beztlenowce Zakażenia szpitalne: - szpitalne zapalenie płuc w dawce 3 x 400 mg iv na dobę - szpitalne zakażenie układu moczowego, w tym związane z cewnikiem do pęcherza moczowego - ciężka sepsa: w celu poszerzenia spektrum działania antybiotyku beta-laktamowego lub glikopeptydu i gdy są przeciwwskazania do aminoglikozydu; w dawce 3 x 400 mg iv na dobę 13. Lewofloksacyna Pozaszpitalne ciężkie zapalenie płuc w skojarzeniu z cefriaksonem Pozaszpitalne zapalenie płuc oraz zaostrzenie POCHP u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe Lek z wyboru w leczeniu Legionella pneumophilia 14. Linezolid Szpitalne i pozaszpitalne zapalenia płuc, w których znanym lub podejrzewanym czynnikiem chorobotwórczym są bakterie Gram-dodatnie Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: stosowany wyłącznie wtedy, kiedy wyniki badań mikrobiologicznych wykazały, że zakażenie zostało wywołane przez wrażliwe bakterie Gramdodatnie Zakażenia wywołane przez enterokoki oporne na wankomycynę, w tym bakteriemia 11 15. Metronidazol Zachłystowe zapalenie płuc, ropień płuca: najczęściej w skojarzeniu z antybiotykiem betalaktamowym bez inhibitora beta-laktamazy Zakażenia tkanek miękkich, gdy należy podejrzewać zakażenie beztlenowcami: dotyczy przewlekłych zmian skórnych ulegających zakażeniu lub martwiczych zapaleń powięzi u pacjentów z niedokrwieniem kończyny; alternatywnie do klindamycyny; w skojarzeniu głównie z cefalosporyną III generacji Eradykacja Helicobacter pylori w skojarzeniu Zakażenia Clostridium difficile Stosowanie miejscowe metronidazolu: stosowanie metronidazolu w postaci 1-procentowego roztworu lub 0,750,80-procentowego żelu jest uzasadnione w przypadku ran cuchnących, gdy zakażenie powodowane jest najprawdopodobniej przez beztlenowce Profilaktyka okołooperacyjna w zabiegach, w których powikłania infekcyjne mogą być powodowane przez bakterie beztlenowe 16. Kotrimoksazol (Biseptol) Odmiedniczkowe zapalenie nerek: nie powinien być stosowany w terapii empirycznej zakażeń wymagających hospitalizacji; może być zastosowany jako doustna kontynuacja leczenia po weryfikacji wyników antybiogramu; w zakażeniach powikłanych wykazano przewagę fluorochinolonów nad kotrimoksazolem Szpitalne zakażenia układu moczowego: jedynie w terapii celowanej Profilaktyka okołooperacyjna zakażeń w zabiegach urologicznych Zakażenia Stenotrophomonas maltophilia Bakteriemia: może być stosowany w sytuacjach wyjątkowych, gdy nie można podać innych antybiotyków, głównie beta-laktamowych; badania kliniczne potwierdzają skuteczność w leczeniu zakażeń krwi o etiologii Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus, Enterobacter, Yersinia enterocolitica Zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii Dawkowanie kotrimoksazolu - Dawkowanie w zakażeniach układu moczowego: najczęściej 2 x 960 mg - Zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii: 1520 mg/kg/dobę (wg trimetoprimu) w 34 dawkach podzielonych - Ciężkie zakażenia Stenotrophomonas maltophilia: dawkowanie podobne jak dla Pneumocystis jirovecii, tj. ≥ 15 mg/kg/dobę (wyliczane wg trimetoprimu) - Profilaktyka w zabiegach urologicznych: jednorazowo 960 mg doustnie na 1 godz. przed zabiegiem 17. Furagin 12 Brak wskazań do stosowania 18. Wskazania do stosowania aminoglikozydów W monoterapii jako leczenie empiryczne mogą być stosowane jedynie w zakażeniach układu moczowego, w tym w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u pacjenta bez czynników ryzyka nefrotoksyczności lub gdy antybiogram uniemożliwia stosowanie mniej toksycznych preparatów W terapii skojarzonej z antybiotykiem beta-laktamowym mogą być stosowane jako terapia empiryczna cieżkiego zakażenia, jeżeli podejrzewane jest zakażenie szczepem wieloopornym Stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w ciężkich zakażeniach o etiologii Pseudomonas aeruginosa Mimo małej ilości badań stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w przypadku zapalenia wsierdzia o etiologii enterokokowej i gronkowcowej stosowanie aminoglikozydów jest uzasadnione u noworodków, zarówno w leczeniu zakażeń wczesnych, jak i zakażeń późnych Aminoglikozydy należy odstawić po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta lub uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego, który daje możliwość zastosowania mniej toksycznych antybiotyków; dłuższe stosowanie jest zalecane jedynie w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia Dawkowanie gentamicyny: - dawkowanie kilka razy na dobę: zalecane jest stosowanie tego dawkowania w przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce 3 x 1 mg/kg; w przypadku zakażeń o etiologii bakterii Gram-ujemnych stosowana jest pierwsza dawka nasycająca 22,5 mg/kg (3 mg/kg w leczeniu wstrząsu septycznego) i następnie 1,7 mg/kg co 8 godz.; ten sposób dawkowania dotyczy osób dorosłych z klirensem kreatyniny > 90 ml/min; dawka nasycająca jest niezależna od klirensu kreatyniny i dodatkowo u osób otyłych powinna być wyliczona wg tzw. idealnej masy ciała; dawka podtrzymująca jest zależna od klirensu kreatyniny - dawkowanie raz na dobę: w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym dawkowanie wynosi 45 mg/kg, natomiast gdy jest stosowana w monoterapii z powodu ciężkiego zakażenia dawka może wzrastać do 7 mg/kg/dobę; w przypadku bakteriemii powodowanej przez drobnoustroje Gram-ujemne o MIC ≤ 1 mg/L wystarczające może być dawkowanie 5 mg/kg, natomiast gdy MIC = 2 mg/L, dawka 7 mg/kg może być bardziej skuteczna Dawkowanie amikacyny: - dawkowanie dwa razy na dobę: najczęściej amikacyna jest podawana w dawce 7,5 mg/kg co 12 godz. - dawkowanie jednorazowe: 1520 mg/kg/dobę; w jednym badaniu dotyczącym leczenia pacjentów w ciężkiej sepsie spwodowanej zakażeniem wieloopornym szczepem Pseudomonas aeruginosa, amikacyna była stosowana w jednorazowej dawce dobowej 2550 mg/kg, tak aby uzyskać stosunek maksymalnego stężenia do MIC 810 (Cmax:MIC) 13 19. Wskazania do stosowania makrolidu Terapia empiryczna - Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z ceftriaksonem/cefotaksymem - Podejrzenie atypowego zapalenia płuc - Zakażenia układu oddechowego, gdy wymagany jest antybiotyk, a w wywiadzie stwierdzona nadwrażliwość typu I na antybiotyki beta-laktamowe Terapia celowana - Legionella pneumophila: w badaniach na zwierzętach wykazano wyższą skuteczność azytromycyny w stosunku do innych makrolidów; azytromycyna w tym wskazaniu jest stosowana w dawce dobowej 500 mg doustnie lub dożylnie przez okres 510 dni - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae - Bordetella pertussis (krztusiec) - Eradykacja Helicobacter pylori: klarytromycyna w skojarzeniu z amoksycyliną lub metronidazolem i inhibiterem pompy protonowej - Mycobacterium avium: azytromycyna lub klarytromycyna 20. Klindamycyna Zakażenia tkanek miękkich powodowane przez gronkowce lub paciorkowce u osób uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe: doustnie: 3 x 300400 mg/dobę, u dzieci: 1020 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych Ciężkie zakażenia Streptococcus pyogenes przebiegające ze wstrząsem toksycznym, w skojarzeniu z penicyliną, najczęściej wychodzące ze skóry i tkanki podskórnej i martwiczego zapalenia powięzi; dawkowanie: 3 x 600900 mg/dobę iv Profilaktyka okołooperacyjna u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe w dawce 600-900 mg iv Zachłystowe zapalenie płuc: w pozaszpitalnym zakażeniu u pacjentów z chorobami około zębowymi lub alkoholizmem w dawce 3 x 600 mg iv i w skojarzeniu z fluorochinolonem lub ceftriaksonem 21. Wankomycyna Leczenie udowodnionych zakażeń powodowanych przez drobnoustroje Gram-dodatnie oporne na metycylinę (gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazoujemne) lub enterokoki oporne na penicylinę/ampicylinę Leczenie zakażeń powodowanych przez bakterie Gram-dodatnie u pacjentów, którzy nie mogą otrzymywać antybiotyków beta-laktamowych Leczenie ciężkiej postaci Clostridium difficile lub opornej na leczenie metronidazolem Profilaktyka okołooperacyjna w u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe, nosicieli MRSA W terapii empirycznej zakażeń związanych z linią naczyniową centralną Dawkowanie - dawka 15-20 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała podawana co 8-12 godz. jest zalecana u pacjentów z prawidłową czynnością nerek; takie dawkowanie prowadzi do uzyskania skutecznych stężeń gdy MIC drobnoustroju dla wankomycyny wynosi ≤ 1 mg/L i nie 14 jest wystarczające gdy MIC wynosi ≥ 2 mg/L; dawka jednorazowa nie powinna być większa niż 2g - u pacjentów z ciężkim zakażeniem należy podać pierwszą dawkę nasycająca w wysokości 2530 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała ; aby zmniejszyć ryzyko powstania zespołu czerwonego człowieka należy rozważyć przedłużenie podania dawki nasycającej do 2 godz. i ewentualnie podać lek antyhistaminowy dawkowanie doustne w leczeniu Clostridium difficile: - u dorosłych: 4 x 125-500 mg - u dzieci : 40mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych Oznaczanie stężeń wankomycyny Wskazania do oznaczenia stężeń wankomycyny we krwi: bardzo ciężkie zakażenie niewydolność nerek stosowanie wankomycyny i innych leków o znacznej nefrotoksyczności Kiedy pobierać krew na stężenie wankomycyny: oznaczane jest jedynie stężenie minimalne wankomycyny, tzw. Cthrough, tj. krew jest pobierana tuż przed podaniem kolejnej dawki z reguły wystarczający jest jednorazowy pomiar przed podaniem 5. dawki od rozpoczęcia kuracji kolejne pomiary należy dokonywać w sytuacjach: o jeżeli nie zostało uzyskane właściwe stężenie o gdy zmieniły się parametry czynności nerek o przy długotrwałej kuracji 1 x w tygodniu Pożądane wartości Cthrough są zależne od rodzaju zakażenia i lekooporności drobnoustroju (tzw. MIC-minimalnych stężeń wankomycyny): stężenia oznaczane są w jednostkach µg/ml lub µmol/L; przelicznik: wynik w µg/ml x 0,69 = µmol/L ciężkie zakażenia powodowane przez Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie kości i szpiku, zapalenie opon mózgowordzeniowych, szpitalne zapalenie płuc): 1520 µg/ml inne zakażenia o etiologii MRSA: 1015 µg/ml inne łagodniejsze zakażenia o etiologii innej niż Staphylococcus aureus: 515 µg/ml 22. Teikoplanina Jako antybiotyk równoważny do wankomycyny w leczeniu zakażeń o etiologii MRSA, z wyjątkiem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych U pacjentów, u których wystąpiły objawy uboczne po wankomycynie Jako kontynuacja kuracji w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na możliwość podawania raz na dobę i domięśniowo W przypadku enterokoków opornych na wankomycynę z fenotypem vanB lub vanC 15 Dawkowanie - Umiarkowane zakażenia (skóra i tkanki miękkie, zakażenia układu moczowego): pierwsza dawka nasycająca 400 mg iv, następnie 1 x 200 mg/dobę iv - Ciężkie zakażenia: trzy pierwsze dawki po 400 mg iv podawane w odstępie 12 godz., następnie 1 x 400 mg/dobę iv - U pacjentów ważących > 85 kg dawka podtrzymująca wynosi: umiarkowane zakażenia: 3 mg/kg/dobę, ciężkie zakażenia: 6 mg/kg/dobę - U pacjentów z bardzo ciężkimi zakażeniami dawka podtrzymująca może dochodzić do 12 mg/kg/dobę 23. Kolistyna W Polsce aktualnie dostępny jest kolistymetat sodowy (Colistin TZF) Wskazania do stosowania formy dożylnej wg producenta W leczeniu ciężkich zakażeń powodowanych przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne, w tym sepsy, zapalenia płuc i zakażenia układu moczowego, gdy ze względu na przeciwwskazania lub brak skuteczności nie ma możliwości zastosowania innych antybiotyków Zastosowanie kolistyny w leczeniu zakażeń Acinetobacter baumannii : Działa bakteriobójczo, skuteczność jest zależna od stężenia W mechanizmie pomp efluksowych mogą być identyfikowane szczepy oporne Najczęściej skuteczność w ciężkich zakażeniach jest określana w przedziale 5777%; mniejsza skuteczność w zapaleniach płuc, ze względu na słabą penetrację: 2561% Podawanie wziewne Badania dotyczące pacjentów z mukowiscydozą są bardzo szerokie i dowodzą skuteczności kolistyny wziewnej stosowanej w okresie zakażeń układu oddechowego Zdecydowanie mniej badań dotyczy pacjentów ze szpitalnymi zapaleniami płuc, zakażonych wieloopornymi drobnoustrojami; w jednym z badań uzyskano korzystne efekty, dodając formę wziewną kolistyny do podawanej już dożylnie w zapaleniach płuc o etiologii Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii; kolistyna (preparat taki jak w Polsce) była podawana w dawce jednorazowej 0,52 mln j.m. co 8 godz. przez 519 dni; w innym badaniu dotyczącym VAP o etiologii Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii i Klebsiella sp. wrażliwych tylko na kolistynę dodanie jej wziewnej formy do formy dożylnej nie zwiększyło skuteczności terapeutycznej, jednakże badanie to było prowadzone retrospektywnie i na małej grupie pacjentów Objawy uboczne Nefrotoksyczność: w dwóch badaniach na stosowanej dożylnie kolistynie w oddziałach intensywnej terapii nefrotoksyczność była stwierdzana u 14 i 19% chorych; na próbie 66 pacjentów ostrą niewydolność nerek stwierdzono u 45% chorych, a u 21% kolistyna musiała być odstawiona; prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia nerek było bardziej zależne od całkowitej dawki kumulatywnej niż od wielkości dawki dobowej; po miesiącu od zakończenia kuracji poziom kreatyniny wracał do wartości sprzed leczenia 16 Neurotoksyczność: w starych badaniach częstość występowania neurotoksyczności była określana po podaniu dożylnym na ok. 27%, głównie mająca charakter parestezji Dawkowanie Dawkowanie jest zależne od rodzaju preparatu kolistyny, a więc wyniki badań oraz stosowane w nich dawki różnych preparatów kolistyny należy interpretować z dużą ostrożnością Dawkowanie dożylne: wg zaleceń producenta: pacjenci o masie ciała 60 kg: 50 000 j.m./kg/dobę, maksymalnie do 75 000 jm./kg w 3 dawkach podzielonych; pacjenci > 60 kg: 12 mln jm. 3 razy na dobę istnieją poważne niejasności dotyczące właściwego dawkowania kolistyny i wg niektórych źródeł podana wyżej dawka jest zdecydowanie zbyt niska, a dawkowanie kolistyny w ciężkich zakażeniach powinno być podwojone na uwagę zasługują doniesienia wskazujące na podawanie dawki nasycającej kolistyny, w szczególności u pacjentów z ciężkim zakażeniem: 9 mln j.m., następnie 4,5 mln j.m. co 12 godz. Dawkowanie wziewne: u dorosłych i dzieci > 2. roku życia: 12 mln j.m. 2 razy dziennie u dzieci < 2. roku życia: 0,51 mln j.m. 2 razy dziennie Piśmiennictwo 1. Hryniewicz W.: Szpitalna lista antybiotyków. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. www.antybiotyki.edu.pl 5.KOSZTY LECZENIA POSZCZEGÓLNYMI ANTYBIOTYKAMI Ceny antybiotyków są zależne od aktualnych przetargów; poniższe ceny są aktualne na styczeń 2012 roku. Antybiotyk Acyklowir iv po Amikacyna iv Amoksycylina po Amoksycylina z klawulanianem iv po Ampicylina iv Ampicylina z sulbaktamem iv Azytromycyna iv Cefaleksyna po Cefazolina iv Cefepim iv Dawka dobowa Koszt doby leczenia w zł 3 x 500 mg 4 x 800 mg 1x 1g 3x1g 83 5 9 2 3 x 1,2 g 3 x 625 mg 4 x2 g 4 x 1,5 g 1 x 500 mg 4 x 0,5 g 3x1g 2x2g 10 2 29 153 48 5 5 152 17 Ceftriakson iv Ceftazydym iv Cefuroksym iv po Ciprofloksacyna iv po Doksycyklina iv po Ertapenem Erytromycyna iv Flukonazol iv, po iv po Gancyklowir iv Gentamicyna iv Imipenem iv Kloksacylina iv Kolistyna iv Klarytromycyna po Klindamycyna iv po Lewofloksacyna iv 1x2g 3x1g 4 27 3 x 1,5 g 2 x 500 mg 10 4 2 x 200 mg 2 x 500 mg 7 1 1 x 100 mg 1 x 100 mg 1x1g 4 x 0,3 g 6 0,4 186 24 1 x 200 mg 1x200 mg 2 x 250 mg 1x 240 mg 4 x 0,5 g 4 x 2g 3 x 2 mln 2 x500 mg 17 6 217 1 336 13 38 2 3 x 600 mg 4 x 300 mg 17 3 1 x 500 mg po 1 x 500 mg Linezolid iv Metronidazol iv po Meropenem iv Norfloksacyna po Oseltamivir po Penicylina benzylowa iv Piperacylina iv Piperacylina/tazobaktam iv Rifampicyna po Trimetoprim/sulfametoksazol iv po Teikoplanina iv Wankomycyna iv 2 x 400 mg 88 (cenna zmienna) 17 (cena zmienna) 335 2 x 500 mg 3 x 500 mg 3x1g 2 x 400 mg 1 x 75 mg 4 x 3 mln 4x4g 4 x 4,5 g 1 x 600 mg 10 2 291 1 8 19 193 94 1 2 x 960 mg 2 x 960 mg 1 x 200 mg 2x1g 5 1 186 24 18 bardzo bardzo II. Zakażenia układu oddechowego 1. OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI I GRYPA Diagnostyka Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i niestwierdzeniu objawów, takich jak tachykardia powyżej 100/min., tachypnoe powyżej 24/min., temperatura ciała powyżej 38°C i ogniskowe zmiany osłuchowe, dalsza diagnostyka nie jest konieczna U pacjentów powyżej 75 roku życia, ze względu na częsty brak objawów klinicznych typowych dla zapalenia płuc, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej w celu różnicowania ostrego zapalenia oskrzeli z zapaleniem płuc U chorych z ostrym zapaleniem oskrzeli, u których stwierdza się świsty, występowanie w ciągu ostatniego roku napadów duszności lub objawów związanych z ekspozycją na alergeny, zaleca się wdrożenie diagnostyki w kierunku astmy Rozpoznanie zakażenia wirusem grypy może być postawione na podstawie badania klinicznego w okresie epidemicznego wzrostu zachorowań przy wystąpieniu wysokiej gorączki, kaszlu i bólu głowy W ostrym zapaleniu oskrzeli rutynowe wykonywanie badań dodatkowych nie jest uzasadnione Badania w kierunku wirusa grypy należy rozważyć u pacjenta z wysokim prawdopodobieństwem zachorowania, jeżeli zalecane będzie leczenie grypy lub postępowanie profilaktyczne u osób z kontaktu, albo jako diagnostyka różnicująca wirusowe i bakteryjne zapalenie płuc; w WCPiT dostępne są szybkie testy w kierunku grypy oraz badania genetyczne; ze względu na niską czułość szybkich testów wynik ujemny powinien być potwierdzony w badaniu genetycznym Leczenie 1. Leczenie ogólne Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików Przy kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni może być wskazane podawanie makrolidu, szczególnie w przypadku podejrzenia krztuśca Nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela (beta2mimetyków lub cholinolityków) w ostrym zapalaniu oskrzeli ; stosowanie tych leków można rozważyć u osób z ostrym zapaleniem oskrzeli, u których stwierdzane są świsty, jeśli korzyści z ich stosowania mogą być większe od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych 2. Leczenie grypy sezonowej Leczenie zakażenia wirusem grypy oseltamiwirem należy zastosować u: - chorych z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy 19 - chorych z ciężkim przebiegiem grypy Oseltamiwir stosuje się terapeutycznie przez 5 dni: - u osób dorosłych i dzieci ważących powyżej 40 kg:2 x 75 mg na dobę - dzieci o wadze poniżej 15 kg: 2 x 30 mg na dobę - dzieci o wadze 15-23 kg: 2 x 45 mg na dobę - dzieci o wadze 23-40 kg: 2 x 60 mg na dobę Czas leczenia wynosi 5 dni; leczenie należy rozpocząć w okresie do 48 godz. od początku objawów; w okresie późniejszym (do 96 godz.) lek można stosować u osób z ciężkim przebiegiem grypy Profilaktyka grypy sezonowej 1. Szczepienie przeciwko grypie Podstawowym środkiem zapobiegającym zakażeniu grypą jest szczepienie Wskazaniach do szczepienia przeciwko grypie: - pracownicy służby zdrowia - osoby > 65 roku życia - osoby przebywające na stałe w domach opieki społecznej - dorośli i dzieci z przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego - dorośli i dzieci z przewlekłymi chorobami układu krążenia prowadzącymi do pogorszenia funkcji hemodynamicznej - dorośli i dzieci wymagający częstej hospitalizacji z powodu: cukrzycy, niewydolności nerek, immunosupresji Przeciwwskazania do szczepienia - uczulenie na białko jaja kurzego - reakcja alergiczna po poprzednim szczepieniu - ostra choroba zakaźna przebiegająca z gorączką Informacje dodatkowe o szczepieniu - szczepienie można wykonywać do początku grudnia ( najlepiej w listopadzie) - nie stwierdzono różnic w skuteczności oraz częstości występowania objawów ubocznych między szczepionkami 2. Zakaźność grypy i postępowanie z osobą chorą na grypę Okres zakaźności grypy: 24 godz. przed i do 5 dni po wystąpieniu pierwszych objawów zakażenia Zakażenie jest przenoszone drogą kropelkową - obszar szczególnej zakaźności : do 1 m. od osoby z zakażeniem Nowo przyjmowani pacjenci z rozpoznaniem grypy w okresie zakaźności: - jeżeli jest to możliwe nie powinni być przyjmowani do szpitala - jeżeli są przyjmowani powinni być przyjmowani na salę jednoosobową lub umiejscawiania na wspólnej sali „grypowej” Personel nieszczepiony zakłada maskę przy bezpośrednim kontakcie z chorym Personel medyczny będący w okresie zakaźności nie powinien przebywać w otoczeniu pacjentów Personel medyczny proszony jest o zwrócenie uwagi na konieczność ograniczenia odwiedzin przez osoby z objawami zakażenia dróg oddechowych 20 Proponowane zasady postępowania dotyczą okresu: grudzień - koniec marca lub wg zaleceń zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych 3. Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru zaleca się u osób nieszczepionych przeciwko grypie: - szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy i przebywających w kontakcie domowym z osobą chorą na grypę ; - szczególnie podatnych na zakażenie i przebywających w zamkniętych skupiskach, w których doszło do epidemicznych zachorowań (np. szpital, domy opieki) ; - szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy, w okresie zwiększonej liczby zachorowań - w okresie zwiększonej liczby zachorowań na grypę Oseltamiwir stosuje się profilaktycznie przez 10 dni w dawkach: - u osób dorosłych i dzieci o wadze powyżej 40 kg: 1 x 75 mg na dobę - dzieci o wadze poniżej 15 kg: 2 x 30 mg na dobę - dzieci o wadze 15-23 kg: 2 x 45 mg na dobę - dzieci o wadze 23-40 kg: 1 x 60 mg na dobę - Stosowanie profilaktyczne oseltamiwiru nie jest zarejestrowane u dzieci < 1 roku życia. Piśmiennictwo: 1. Hryniewicz W. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. 2. Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2011;60:1 3. Health Protection Agency: Guidance on use of antiviral agents for the treatment and prophylaxis of influenza, 2011-12 (Wielka Brytania) 4. Centers for Diseases Control: Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians: 2011-2012 2. ZAOSTRZENIE PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC POSTĘPOWANIE W DIAGNOSTYCE I TERAPII ZAKAŻENIA JAKO PRZYCZYNA ZAOSTRZENIA POCHP Etiologia Zakażenie, zarówno bakteryjne jak i wirusowe są przyczyna ok. 70-80% zaostrzeń POChP [1]; Zakażenia bakteryjne są najczęściej powodowane przed drobnoustroje: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae ; zaostrzenie POCHP jest najczęściej związane z nabyciem nowego drobnoustroju [2]; drobnoustroje atypowe bardzo rzadko są przyczyną zaostrzeń (<5%) [3,4]; Pseudomonas aeruginosa: może stanowić etiologię zaostrzeń w przypadku pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka, do których należą [1]: hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni, częsta antybiotykoterapia ( ≥ 4 kursów w ciągu ostatniego roku), ciężkie POChP (FEV1 < 50% 21 wartości przewidywalnej), wcześniejsza izolacja Pseudomonas aeruginosa i stosowanie sterydów doustnych Inne bakterie Gram-ujemne: stanowią rzadką przyczyną zaostrzeń, przede wszystkim w zawansowanym stadium choroby, a ich izolacja może być jedynie przejawem kolonizacji dróg oddechowych [5] Diagnostyka mikrobiologiczna Posiew plwociny lub popłuczyn oskrzelowych nie powinien być rutynowo wykonywany przy przyjęciu pacjenta z zaostrzeniem POChP gdyż: 1) drobnoustroje bakteryjne najczęściej powodujące zaostrzenie POChP rzadko identyfikowane są w posiewie plwociny, 2) w posiewie plwociny częściej identyfikowane są bakterie, które przewlekle kolonizują drogi oddechowe i nie powodują zaostrzeń [6] Posiew plwociny należy wykonać w dwóch grupach chorych [6,7]: o gdy obraz kliniczny i badania dodatkowe wskazują na zakażenie bakteryjne i pacjent nie reaguje na leczenie właściwymi antybiotykami o gdy stwierdzane są czynniki ryzyka do zakażenia Pseudomonas aeruginosa, wymienione wyżej Wynik posiewu plwociny należy interpretować z ostrożnością gdyż ujemny wynik nie oznacza, że przyczyną zaostrzenia nie jest zakażenia bakteryjne a dodatni wynik może zarówno identyfikować etiologię zakażenia lub oznaczać jedynie kolonizację, która nie wymaga leczenia antybiotykami, dotyczy w szczególności pałeczek gram ujemnych W okresach epidemicznych dla grypy zalecane jest wykonanie badania w kierunku grypy u pacjentów, u których obraz kliniczny i/lub badania dodatkowe mogą wskazywać na zakażenie wirusowe CRP i leukocyty w różnicowaniu zakażenia bakteryjnego jako przyczyna zaostrzenia POCHP Znaczenie CRP w określaniu zakażenia bakteryjnego jako przyczyny zaostrzenia POCHP: nie określono jakie wartości CRP wskazują na zakażenie bakteryjne [8]; u pacjentów z POChP w stanie stabilnym CRP jest większe niż w grupie kontrolnej średnio ok. 2-krotnie [9]; w jednym z badań stwierdzono że pacjenci z zaostrzeniem POChP i obrazem klinicznym nie wskazującym na zakażenia bakteryjne (bez ropnej plwociny) mieli CRP średnio 8 mg/L ( 3-16 mg/L) a pacjenci z ropna plwociną średnio 45 mg/l (8,5-86 mg/l) [10] Poziom leukocytów: w jednym badaniu nie stwierdzono różnic w wielkości wzrostu leukocytów u pacjentów z różnymi postaciami zaostrzenia POChP tj. gdy obraz kliniczny nie wskazywał lub wskazywał na zakażenia bakteryjne, jak również między zaostrzeniem POChP (9-14 x 10 6/L) i zaostrzeniem POChP z towarzyszącym zapaleniem płuc ( 10-17 x 106 /) [10] Wskazania do stosowania antybiotyków [6] Stosowanie antybiotyków przynosi efekty w niektórych postaciach zaostrzenia POCHP, nie przynosi efektu w zaostrzeniach o przebiegu łagodnym 22 Wg GOLD wskazania do stosowania antybiotyku obejmują [2]: 1) zaostrzenie POChP wymagające zastosowania wentylacji mechanicznej, 2) zaostrzenie przebiegające ze wzrostem charakteru ropnego plwociny i co najmniej jeden z dwóch parametrów: wzrost objętości plwociny lub wzrost duszności Wybór antybiotyku u pacjentów hospitalizowanych z zaostrzeniem POCHP [6,11] Bez czynników ryzyka rozumianych jako: wiek < 65 lat, FEV1 > 50%, < 3 zaostrzeń /rok, bez towarzyszących schorzeń sercowych: cefuroksym 2 x 500 mg po lub 3 x 1,5 g iv lub amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 mg + 500 mg amoksycylina po Czynniki ryzyka : wiek > 65 lat, FEV1 < 50%, ≥ 3 zaostrzenia/rok, towarzyszące schorzenia sercowe: ceftriakson 1 x 2 g iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg po lub iv ; jeżeli czynniki ryzyka do zakażenia Pseudomonas aeruginosa: amoksycylina z klawulanianem + ciprofloksacyna, lub ceftazydym 3 x 1 g iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg; Czas leczenia Czas leczenia z reguły powinien wynosić 3-7 dni; kuracja dłuższa niż 5 dni nie przynosi korzyści a zwiększa ryzyko objawów ubocznych [12] Piśmiennictwo 1. Sapey E.: COPD exacerbations . 2: aetiology. Thorax 2006; 61:250. 2. Sethi S, Wrona C, Grant BJ, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive disease. N Engl J Med 2002;347:465–71. 3. Blasi F, Legnani D, Lombardo VM, et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6:19. 4. Smith C.: Associtaion of viral and Mycoplasma pneumoniae infections with acute respiratory illness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980;121:225 5. Hirschmann J.: Do bacteria cause exacerbations of COPD. Chest 2000;118:193-203 6. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007 7. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001; 134:595. 8. Lacoma A.: Biomarkers in the management of COPD. Eur Resp Rev 2009;18:96-104 9. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis. Thorax 2004; 59: 574–580. 10. Weis N, Almdal T. C-reactive protein – can it be used as a marker of infection in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Eur J Intern Med 2006; 17: 88–91. 11. Sethi S.: Acute exacerbationsa of chornic bronchitis. Infect Dis Clin North Am 2004;18: 861 12. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008; 62:442. 23 Rekomendacje: 1. Hryniewicz W. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. 2010. www.antybiotyki.edu.pl 2. European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections , Clin Microbiol Infect 2011;17;suppl 6: E1-59 3. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 5: 318–347 3.DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA I STOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW U PACJENTÓW Z ROZSTRZENIAMI OSKRZELI Diagnostyka Badania diagnostyczne prowadzone w kierunku obecności zakażenia u pacjenta, u którego rozpoznawane są rozstrzenia oskrzeli U osób powyżej 50 roku życia, przebyte zakażenie jest przyczyną 28-52% rozstrzeni oskrzeli [1,2,3] Zalecane jest wdrożenie diagnostyki w kierunku alergicznej postaci aspergilozy oskrzelowopłucnej gdy nie zostały rozpoznane inne przyczyny rozstrzeni i/lub gdy stwierdzane są w badaniu HRCT centralnie położone rozstrzenia; diagnostyka polega na oznaczenie specyficznych dla Aspergillus sp. IgE i IgG w surowicy [4]; alergiczna postać aspergilozy oskrzelowo- płucnej może być przyczyną do 10% rozstrzeń oskrzeli [1] W przypadku zaostrzenia zalecane jest wykonanie badań w kierunku postaci alergicznej apsergillozy oskrzelowo płucnej jeżeli nie były wykonane wcześniej lub nie wykazywały odchyleń w okresie bez zaostrzeń; zalecane jest oznaczenie poziomu IgE, IgE specyficznego dla Aspergillus sp. oraz testu skórnego dla Aspergillus sp. Badanie mikrobiologicznego plwociny powinno być wykonane u wszystkich pacjentów, u których rozpoznawane są rozstrzenia oskrzeli; należy rozważyć zastosowanie nebulizacji z hypertonicznym roztworem soli fizjologicznej w celu zwiększenia jakości materiału lub wykonanie bronchoskopii; plwocina na badanie powinna być pobrany trzy razy w kolejne dni jeżeli w pierwszym materiale nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów chorobotwórczych; materiał powinien zostać dostarczony do laboratorium w ciągu < 3 godz. od pobrania Materiał na badane mikrobiologiczne powinie być pobrany przy każdym epizodzie zaostrzenia, przed podaniem antybiotyku Diagnostyka w kierunku Mycobacterium sp. należy wdrożyć gdy: 1) stwierdzane są objawy ogólne: gorączka, poty, utrata wagi , bez identyfikacji innych przyczyn, 2) nowy naciek lub jama która nie ustępuje w wyniku leczenia antybiotykami, 3) niewyjaśnione pogorszenie które nie reaguje na tradycyjne leczenie, 4) stwierdzenie niedoborów odporności lub zakażenia Pneumocystis carinii, 5) kobiety w średnim lub zawansowanym wieku z kaszlem i obrazem radiologicznym wskazującym na rozstrzenia); prątki niegruźlicze mogą być stwierdzane do 10% chorych z rozstrzeniami oskrzeli [5] 24 Stosowanie antybiotyków 1. Zaostrzenia choroby Zastosowanie antybiotyku jest zalecane w okresie zaostrzenia, które występuje nagle ( w ciągu kilku dni) z pogorszeniem objawów ze strony układu oddechowego (kaszel, wzrost ilości wydzieliny, pojawienie się charakteru ropnego plwociny); obecność jedynie ropnej plwociny nie jest wskazaniem do zlecenia antybiotyku nawet w przypadku dodatnich posiewów w badaniu mikrobiologicznym Przed zastosowaniem antybiotyku należy pobrać plwocinę na badane mikrobiologiczne Jeżeli wcześniejsze wyniki badań mikrobiologicznych nie wskazują na konieczność wyboru innego antybiotyku to zalecane jest podanie amoksycyliny 3 x 0,5-1 g po lub amoksycyliny z klawulanianem 3 x 625 mg po lub cefuroksymu 3 x 1,5 g iv lub 2 x 500 mg po W przypadku wcześniejszego stwierdzenia Pseudomonas aeruginosa zalecane jest dodanie ciprofloksacyny w dawce 2 x 500-750 mg po lub zastosowanie innego antybiotyku antypseudomonasalnego w zależności od antybiogramu Wynik badania mikrobiologicznego plwociny jest wskazaniem do modyfikacji antybiotykoterapii tylko gdy brak jest poprawy klinicznej i stwierdzany jest drobnoustrój oporny na zastosowany wcześniej antybiotyk Jeżeli brak jest poprawy po zastosowaniu antybiotyku zalecane jest ponowne pobranie materiału na badanie mikrobiologiczne Nie jest zalecane rutynowe stosowanie dwóch antybiotyków W przypadku zakażenia o etiologii Pseudomonas aeruginosa zalecana jest analiza wcześniejszych antybiogramów i stosowanie antybiotyków zaznaczonych w rozdziale: leczenie zakażeń układu oddechowego wg zidentyfikowanego drobnoustroju Czas stosowania antybiotyków ok. 14 dni, brak jest dowodów na to, że krótsza antybiotykoterapia jest skuteczna [6] 2. Profilaktyczne podawanie antybiotyków w okresach między zaostrzeniami Profilaktyczne podawania antybiotyku należy rozważyć u pacjentów, u których stwierdzane są ≥ 3 zaostrzenia w ciągu roku wymagające antybiotykoterapii lub przy mniejszej ilości zaostrzeń ale przebiegające bardzo ciężko; wybór antybiotyku zależny jest od wyniku badania mikrobiologicznego z materiału pobranego w okresie stabilizacji choroby; nie należy stosować przewlekle fluorochinolonów [4] U pacjentów kolonizowanych Pseudomonas aeruginosa, u których stwierdzane są ≥ 3 zaostrzenia w ciągu roku wymagające antybiotykoterapii, należy rozważyć profilaktyczne stosowanie nebulizacji z kolistyną w dawce 1-2 mln w 2 ml soli fizjologicznej [7] Piśmiennictwo 1. Pasteur M.: An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-84. 2. Nicotra M.: Clinical, pathophysiologic, and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort, Chest 1995;108:955-61. 3. Kelly M.: Bronchiectasis in secondary care a comprehensive profile of a neglected disease, Eur J Intern Med 2003;14:488-92 25 4. Guideline for non-CF bronchiectasis, British Thoracic Society Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group, Thorax 2010; 65;suppl 1 5. Fowler S.: Nontuberculous mycobacteria in bronchiectasis: prevalence and patient characteristics Eur Respir J 2006; 28: 1204–1210 6. Wurzel D.: Short courses of antibiotics forchildren and adults with bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008695. DOI: 10.1002/14651858.CD008695.pub2. 7. Steifnort D.: Effect of long-term nebulized colistin on lung function and quality of life in patients with chronic bronchial sepsis, Internal Medicine Journal 37 (2007) 495–498 4. POZASZPITALNE ZAPALENIE PŁUC Diagnostyka mikrobiologiczna u pacjenta przyjmowanego do WCPiT Zalecane jest wykonanie dwóch posiewów krwi u pacjentów z ostrymi objawami choroby Torakocenetza z badaniem mikrobiologicznym powinno być wykonane u pacjentów ze znacznym wysiękiem opłucnowym Badanie plwociny: zalecane wykonanie u pacjentów zdolnych od odkrztuszenia ropnej plwociny; wykonywane jest barwienie metodą Grama a przeprowadzenie posiewu zależne jest od wyniku preparatu Grama Antygen Streptococcus pneumoniae w moczu w przypadku ciężkiego zapalenia płuc Antygen Legionella pneumophila w moczy w przypadku ciężkiego zapalenia płuc lub gdy brak jest odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań serologicznych w kierunku Mycoplamsa pneumoniae i Chlamydia pneumoniae; w wyjątkowych sytuacjach np. pacjenta z zapaleniem płuc nie odpowiadającym na leczenia antybiotykiem betalaktamowym należy rozważyć równoczesne zastosowanie oznaczenia poziomu IgG, IgM oraz badań PCR Antybiotykoterapia 1. Leczenie ambulatoryjne (pozaszpitalne) Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc zawsze powinno obejmować Streptococcus pneumoniae i odbywa się głównie przy zastosowaniu amoksycyliny. Ze względu na coraz częstsze występowanie szczepów o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę zalecane jest stosowanie amoksycyliny w dawce 3 x 1 g p/o U pacjentów z wywiadem reakcji uczuleniowej typu I na penicyliny: lewofloksacyna 2. Leczenie szpitalne stan pacjenta nie jest ciężki, możliwe leczenie doustne: amoksycylina 3 x 1 g po stan pacjenta nie jest ciężki, konieczne zastosowanie leczenia parenteralnego: ampicylina 4 x 1 g makrolid iv (azytromycyna iv lub klarytromycyna po) stan pacjenta ciężki: ceftriakson 1 x2 g iv + azytromycyna 1 x 500 mg iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg iv 26 3. Czas kuracji - Czas leczenia zależy głównie od etiologii zakażenia i najczęściej, gdy etiologię zakażenia stanowi Streptococcus pneumoniae wynosi ok. 3 dni od momentu normalizacji temperatury ciała i stabilizacji stanu klinicznego (całkowity czas kuracji ok. 7 dni) - Zakażenia powodowane przez drobnoustroje atypowe powinny być leczone nie krócej niż 14 dni - Dłuższego leczenia wymagają również zapalenia płuc powodowane przez Staphylococcus aureus Piśmiennictwo 1. Hryniewicz W. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. 2010. www.antybiotyki.edu.pl 2. European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections , Clin Microbiol Infect 2011;17;suppl 6: E1-59 3. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults .Guideline Group. Thorax 2009;64;suppl III: 4. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis2007;44: S2772 5. NIEPOWODZENIA TERAPEUTYCZNE W ZAPALENIU PŁUC 1. Rodzaje niepowodzeń terapeutycznych [1] Powolnie ustępujące zapalenie płuc: opóźnienie ustępowania klinicznych objawów zapalenia płuc oraz odchyleń radiologicznych, pacjent jest stabilny klinicznie Nieustępujące zapalenie płuc: utrzymywanie się odchyleń w badaniu radiologicznym, pacjent jest stabilny klinicznie Niereagujące lub postępujące zapalenie płuc: pogorszenie obrazu klinicznego związanego z zapaleniem płuc, pacjent jest niestabilny klinicznie 2. Prawidłowa reakcja na skuteczne leczenie zapalenia płuc Średni czas potrzebny do stwierdzenia poprawy ustępowania objawów lub odchyleń [2] Gorączka 2-4 dni Kaszel 4-9 dni Trzeszczenia: 3-6 dni Leukocytoza 3-4 dni CRP 1-3 dni Na próbie 1424 chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc przyjmowanych do szpitala czas potrzebny do uzyskania stabilności klinicznej (normalizacja temperatury, , tętno < 100/min, liczba oddechów 27 24/min, saturacja tlenem > 90%, ciśnienie skurczowe krwi > 90 mmHg) wynosił średnio 4 dni i następował wyraźnie później u pacjentów z niewydolnością nerek , niewydolnością krążenia, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, , splątaniem i wielopłatowym zapaleniem [3] 3. Ustępowanie zmian w obrazie radiologicznym w pozaszpitalnym zapaleniu płuc a) Zapalenie płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae [4], dane zaprezentowane jako odsetek pacjentów, u których stwierdzane jest ustąpienie zmian zapalnych w kolejnych tygodniach od początku zakażenia b) Ustępowanie zmian w RTG w zależności od etiologii zapalenia płuc [5], dane zaprezentowane jako odsetek pacjentów, u których stwierdzane jest ustąpienie zmian zapalnych w kolejnych tygodniach od początku zakażenia 28 4. Częstość występowania niepowodzenia terapeutycznego u hospitalizowanych pacjentów z poazszpitalnym zapaleniem płuc Opóźnienie reakcji na leczenie , rozumiane jako wolniejsze ustępowanie objawów lub zmian w RTG jest stwierdzane u 10-20% pacjentów hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc U ok. 10% hospitalizowanych pacjentów z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc dochodzi do progresji objawów klinicznych 5. Interpretacja pogorszenia obrazu radiologicznego w badaniu kontrolnym pozaszpitalnego zapalenia płuc: W badaniu kontrolnym wykonanym 4 tygodnie od przyjęcia do szpitala często stwierdzane jest pogorszenie obrazu radiologicznego mimo skutecznego leczenia ocenionego na podstawie obrazu klinicznego Tabela. Częstość pogorszenia kontrolnego obrazu radiologicznego, wykonanego po 4 tygodniach, stwierdzanego u pacjentów hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc, w zależności od jego etiologii [5] Drobnoustrój Legionella sp. S.pneumoniae bakteriemią S.pneumoniae bakteriemii Mycoplasma pneumoniae Liczba pacjentów Progresja w samym płacie 46 20 (42) z 27 6 (22) bez 57 44 Liczba pacjentów ( %) tym Progresja do innych płatów 12 (26) 6 (22) 6 (10) 5 (9) 3 (7) 3 (7) Progresja do drugiego płuca 13 (28) 6 (22) 5 (9) 1 (2) 6. Niepowodzenie terapeutyczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc: niereagujące lub postępujące zapalenie płuc ostry obraz kliniczny Niepowodzenie terapeutyczne definiowane jest jako [6] - Wczesne: pogarszanie obrazu klinicznego w ciągu 72 godz. od wdrożenia leczenia ; - Późne: pogorszenie obrazu klinicznego po 72 godz. od wdrożenia leczenia W tej grupie chorych śmiertelność wzrasta kilkukrotnie i może sięgać 50% [6] 29 Brak reakcji na antybiotyki występuje u 5-15% hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc [7,8] Przyczyny niepowodzenia wczesnego - Ciężkie zakażenie od początku - Nietrafiony antybiotyk: oporność drobnoustroju, brak pokrycia w spektrum - Obecność zakażenia przerzutowego lub powikłań infekcyjnych: ropniak opłucnej, zapalenie wsierdzia , obecność ropni przerzutowych w układzie kostno stawowym, mięśni biodrowo-lędźwiowych itp. - Niewłaściwa diagnoza: zator płucny, zachłyśnięcie, vasculitis Przyczyny niepowodzenia późnego: - Nadkażenie drobnoustrojami szpitalnymi - Pogorszenie schorzeń towarzyszach: niewydolność krążenia, niewydolność nerek - Wystąpienie innych schorzeń w trakcie hospitalizacji: zatorowość płucna, zawał serca Tabela. Przyczyny niepowodzenia w pozaszpitalnym zapaleniu płuc wg BTS [10] Grupy przyczyn 1. Niewłaściwa diagnoza Przyczyny Częste Rzadkie Zator/zawał płuca, obrzęk płuc, rak płuca, rozstrzenia Eozynofilowe zapalenie płuc, krwotok pęcherzykowy, ciało obce, kryptogenne zapalenie płuc, wrodzone wady 2. Drobnoustrój oporny na Drobnoustroje atypowe, pneumokok o wysokiej oporności na penicylinę, MRSA zastosowany antybiotyk 3. Niewłaściwe zastosowanie Zbyt niska dawka, pacjent nie pobrał antybiotyku antybiotyku lokalne lub Lokalne: rozstrzenia, obstrukcja oskrzela, aspiracja układowe układu Ogólne: neutropenia , HIV, sterydoterapia odpornościowego 4. Zaburzenia 5. Lokalne lub ogólne powikłania zapaleni płuc Płucne: wysięk opłucnowy/ropniak, ropień płuca, ARDS Pozapłucne: zakażenia przerzutowe, sepsa, 7. Postępowanie w niepowodzeniu wczesnym gdy należy podejrzewać, że przyczyną niepowodzenia jest niewłaściwie dobrany antybiotyk: należy zawsze różnicować z przyczynami nie-infekcyjnymi 1) Ocena miejsca nabycia zakażenia w trzech aspektach: należy przeprowadzić wywiad, którego celem jest weryfikacja miejsca nabycia zakażenia w trzech możliwościach: Zakażenie pozaszpitalne Zakażenie szpitalne Zakażenie związane z zakładami opieki zdrowotnej (są to zakażenia identyfikowane przy przyjęciu do szpitala, do których doszło w wyniku kontaktu z zakładami opieki zdrowotnej 30 Kiedy należy rozpoznawać lub podejrzewać zakażenia związane z ZOZ oraz jaką należy podejrzewać etiologię [7]: a) Domy opieki: etiologia: 1) pałeczki Gram-ujemne, 2) S .pneumoniae, 3) H. influenzae, 4) S. aureus b) Pacjent dializowany: etiologia : 1) S. pneumoniae, 2) Pseudomonas aeruginosa, 3) Klebsiella sp., 4) H. influenzea; c) Pacjent niedawno hospitalizowany ( < 1 miesiąca) 2) Ocena możliwości zakażenia oportunistycznego – patrz rozdział „Zapalenia płuc u pacjentów z niedoborami odporności” 3) Weryfikacja dotychczasowych badań mikrobiologicznych i poszerzenie diagnostyki mikrobiologicznej Należy dokonać przeglądy dotychczasowych wyników badań mikrobiologicznych oraz rozważyć poszerzenie zakresu diagnostyki 1) Antygen Legionella sp. w moczu 2) Posiewy krwi 2-6 pobrań 3) Posiew plwociny 4) Posiew płynu z opłucnej 5) Antygen S. pneumoniae w moczu 6) Badania w kierunku grypy 4) Inne badania do rozważenia [6] Tomografia komputerowa klatki piersiowej Bronchoskopia Torakocenteza 5) Modyfikacja antybiotykoterapii Stosowanie antybiotyków tzw. drugiego rzutu w zapaleniu płuc nie było przedmiotem badań i wytycznych towarzystw naukowych i jest trudna do ustalenia. Można przyjąć poniższe założenia: 1) Należy przeprowadzić analizę wcześniejszej antybiotykoterapii: czas trwania i dawki antybiotyku. Pierwsza możliwość: zakażenia pozaszpitalne Jeżeli w dotychczasowej terapii nie stosowano optymalnego leczenia w kierunku pneumokoków np.: makrolidy, doksycyklina, biseptol, aminoglikozydy, cefalosporyny I generacji, cefuroksym, niskie dawki amoksycliny (3 x 500 mg) należy rozważyć zastosowanie ceftriaksonu 1 x 2 g iv opcjonalne z klarytromycyną lub azytromycyną (jeżeli nie stosowano wcześniej antybiotyków skutecznych wobec zakażeń atypowych Jeżeli w dotychczasowej terapii zastosowano optymalne antybiotyki w leczeniu zakażeń pneumokokowych należy rozważyć zastosowanie lewofloksacyny 1 x 750 mg z wankomycyną 2 x 1 g iv 31 Druga możliwość: Zakażenia z prawdopodobną etiologią drobnoustrojów bardziej opornych na antybiotyki (pacjent z domu opieki, niedawno wypisany ze szpitala): Ceftriakson 1 x 1 g iv ± ciprofloksacyna 2 x 400 mg iv Lewofloksacyna 1 x 750 mg Ceftazydym 3 x 1 g iv 8. Powolnie ustępujące zapalenie płuc lub nieustępujące zapalenie płuc Najczęściej definiowane jest jako utrzymywanie się zmian zapalnych poza spodziewany okres czasu . Spodziewany okres czasu nie został jasno określony ale często jest określany jako nieustalenie zmian radiologicznych badaniu radiologicznym powyżej 30 dni [11]. W tak zdefiniowanym nieustępującym zapaleniu płuc aż 30% pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc może spełniać jego kryteria [11]. Z tego powodu pierwszym krokiem w analizie tych przypadków jest identyfikacja czynników ryzyka do opóźnienia ustępowania odchyleń w badaniu radiologicznym [12]. Do tych czynników należą głównie wiek chorego , wyjściowa ciężkość zakażenia oraz choroby towarzyszące [13] Dalsza diagnostyka nieustępującego zaplenia płuc opiera się na tomografii komputerowej, bronchoskopii, biopsji przezklatkowej [13,14] 9. Analiza przyjęć pacjentów do WCPiT otrzymujących wcześniej antybiotyki – analiza rozpoznań ostatecznych Okres badany 7.01-3.02.2009 Liczba pacjentów przyjętych , którzy otrzymywali antybiotyk = 74 tj. ok. 8% wszystkich przyjętych pacjentów Rozpoznania przy przyjęciu Pobierane antybiotyki 32 Rozpoznania ostateczne stawiane w WCPiT Piśmiennictwo: 1. Fein, A. M., and S. H. Feinsilver. 1995. Nonresolving and slowly resolving pneumonia. In S. H. Feinsilver and A. M. Fein, editors. Textbook of Bronchoscopy. Williams & Wilkins, Philadelphia, 286–301. 2. Ost D.: Nonresolving pneumonia. UpToDate 2012 3. Menendez R.: . Reaching Stability in Community-Acquired Pneumonia: The Effects of the Severity of Disease Treatment, and the Characteristics of Patients Clin Infect Dis 2004;39:1783-90 4. ay S.: The radiographics resolution of Streptococcus pneumonia. N Eng J Med 1975;293:798-801 5. Macfarlane J.: Comparative radiographics fetaures of community acquired legionnaires disease, pneumococcal pneumonia , mycoplasma pneumonia,and psitaccosis. Thorax 1984;39: 28-33 6. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007;44: S27-72 7. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154–160 33 8. Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, Tubau F, Manresa F, Gudiol F. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164:502–8. 9. Kolef M.: Health Care–Associated Pneumonia (HCAP): A Critical Appraisal to Improve Identification, Management, and Outcomes—Proceedings of the HCAP Summit, Clin Infect Dis 2008;46: S269-334 10. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults .Guideline Group. Thorax 2009;64;suppl III: 11. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630–5. 12. Kyprianou A, Hall CS. The challenge of nonresolving pneumonia: Knowing the norms of radiographic resolution is the key. Postgraduate medicine 2003; 113:42-90. 13. Rome l.: Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am2001;85:1511 14. Kuru T.: Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20:3 6. SZPITALNE ZAPALENIE PŁUC ORAZ ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE Z ZAKŁADAMI OPIEKI ZDROWOTNEJ Definicje Szpitalne zapalenie płuc jest to zakażenie, do którego dochodzi > 48 godz. od przyjęcia do szpitala i które nie było w okresie inkubacji przy przyjęciu do szpitala [1] Zapalenie płuc związane z zakładami opieki zdrowotnej: obejmuje pacjentów, u których do zakażenia doszło w ciągu 90 dni od wypisania ze szpitala, rezydentów domów opieki, leczonych powtarzaną hemodializą, w ciągu ostatnich 30 dni byli leczenie antybiotykami dożylnymi, otrzymywali chemioterapię lub byli leczeni z powodu zakażenia rany [1]; Uwaga sposób diagnostyki i leczenia obu zakażeń jest podobny [2] W przypadku przyjmowania do WCPiT pacjenta z zapaleniem płuc, w szczególności przenoszonego z innego szpitala, należy poprzez rozmowę z lekarzem kierującym za konieczne różnicowanie zakażenia pozaszpitalnego z zakażeniem szpitalnym lub zakażeniem związanym z zakładami opieki zdrowotnej gdyż sposób diagnostyki i wybór antybiotykoterapii jest różny Kiedy należy rozpoznawać podejrzewać etiologię [2] lub podejrzewać zakażenia związane z ZOZ oraz jaką należy Domy opieki: etiologia: 1) pałeczki Gram-ujemne, 2) S .pneumoniae, 3) H. influenzae, 4) S. aureus; inne drobnoustroje (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilia) występowały bardzo rzadko < 1 %; zauważalna bardzo zróżnicowana etiologia zależna od ośrodka Zapalenie płuc u leczonych chemioterapią: zdecydowana większość powodowana była przez pałeczki gram ujemne , głównie Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. oraz grzyby, należy 34 zaznaczyć, że większość badanych chorych stanowiły osoby chore na choroby rozrostowe układu krwiotwórczego , nie raka płuca Pacjent dializowany: etiologia : 1) S. pneumoniae, 2) Pseudomonas aeruginosa, 3) Klebsiella sp., 4) H. influenzea; Etiologia zakażeń szpitalnych oraz zakażeń związanych z zakładami opieki zdrowotnej jest trudna do przewidzenia bardzo Diagnostyka etiologii zakażenia szpitalnego/ związanego z zakładem opieki zdrowotnej Ponieważ etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest trudna do przewidzenia przed podaniem antybiotyku zalecane jest wykonanie badań [1,11,12,13] posiew krwi należy pobrać u wszystkich pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc posiew z dróg oddechowych: posiew plwociny, jeżeli założona rurka tracheotomijna: aspirat tchawiczy lub pobranie materiału metoda bronchoskopową jeżeli zapalenie płuc przebiega ze znacznym wysiękiem lub pacjent prezentuje objawy intoksykacji zalecana jest torakocenteza z pobraniem płynu na badanie analityczne i badanie mikrobiologiczne w interpretacji wyniku posiewu z dróg oddechowych należy brać pod uwagę, że nie wszystkie wyhodowane drobnoustroje mogą być przyczyną szpitalnego zapalenia płuc (np. Candida sp. gronkowce koagulazo ujemne, enterokoki) - patrz rozdział interpretacja materiału z dróg oddechowych Leczenie - - Wybór leczenia: jest zależny od ciężkości stanu chorego, ryzyka zakażenia wieloopornymi drobnoustrojami szpitalnymi, wyniku barwienia metoda Grama wydzieliny z dolnych dróg oddechowych oraz obrazu radiologicznego [1] ryzyko zakażenia drobnoustrojem wieloopornym wzrasta wraz z czasem hospitalizacji pacjenta, wcześniejsza antybiotykoterapia oraz gdy pacjent przebywał na Oddziale Intensywnej Terapii zalecana jest analiza wcześniejszych wyników badań bakteriologicznych pacjent niskiego ryzyka do zakażenia wieloopornym szczepem bakteryjnym : ceftriakson 1 x 2 g lub ciprofloksacyna 2 x 400 mg; Jeżeli ryzyko zakażenia szczepem wieloopornym: jeden z następujących: ceftazydym 3 x 2 g iv, piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g iv lub imipenem 4 x 0,5 g iv lub meropenem 3 x 1 g iv + Ciprofloksacyna 2 x 400 mg iv lub amikacyna ± Wankomycyna 2 x 1 g iv Zakażenia występujące u pacjentów z rakiem płuca 35 Ten rodzaj zakażeń był przedmiotem bardzo nielicznych publikacji. Jedną z najważniejszych jest publikacja na próbie 275 chorych z rakiem płuca, u których analizowano zakażenia obecne przy przyjęciu do szpitala oraz te, które wstąpiły w trakcie hospitalizacji, wyniki [3]: U 275 chorych zidentyfikowano 435 epizodów gorączki lub mikrobiologiczne/kliniczne potwierdzonych zakażenia: 79% zakażeń wystąpiło u chorych z rakiem nie-drobnokomórkowym i 18% z rakiem drobnokomórkowym Rodzaje zakażeń: o Tracheobronchitis 136 o Pneumonia 94 o Inne zakażenia układu oddechowego 14 o Zakażenia krwi 38 o Zakażenia układu moczowego 35 o Zakażenia górnych dróg oddechowych 26 o Zakażenia skóry 22 o Zakażenia przewodu pokarmowego 22 70% zakażeń zostało potwierdzonych mikrobiologicznie Etiologia zakażeń układu oddechowego: o H. influenzae 64 o S. pneumoniae 21 o S. aureus 17 o E. coli 16 o M.catharralis 15 o Pseudomonas aeruginosa 14 Implikacje diagnostyczne Materiał z dróg oddechowych : plwocina, aspirat tchawiczy, materiał bronchoskopowy powinny zostać zawsze pobrane w przypadku zapalenia płuc i /lub tracheobronchitis Diagnoza tracheobronchitis może być postawiona jeżeli stwierdzana jest ropna wydzielina z dróg oddechowych oraz spełnione są co najmniej dwa z następujących: gorączka > 38oC, leukocytoza 12 x 109/L, znaczny wzrost drobnoustrojów chorobotwórczych z materiału z dróg oddechowych oraz w badaniu rtg klatki piersiowej nie są stwierdzane cechy zapalenia płuc [10] W przypadku gorączki bez uchwytnej przyczyny zawsze należy pobrać posiewy krwi 2-4 zestawy ; liczba zależna od tego czy pacjent był leczonych antybiotykami oraz badanie ogólne i posiew moczu przynajmniej u pacjenta z cewnikiem do pęcherza moczowego Implikacje terapeutyczne W leczeniu zakażeń układu oddechowego można w terapii empirycznej rozważyć zastosowanie amoksycyliny klawulanianem 3 x 625 mg po z ciprofloksacyną 2 x 400 mg iv lub 2 x 500 mg po lub ceftriakson 1 x 2 g iv Zapalenie płuc u pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych 36 Częstość występowania zapaleń płuc u pacjentów po całkowitej lub częściowej resekcji płuca (pneumonectomia, lobektomia, bilobecotmia) wynosi ok. 14-25% [4,5,6,7] 80% zapaleń płuc występuje w ciągu 5 dni od zabiegu Do głównych czynników ryzyka zakażenia należy POChP [8] Etiologia: Wielobakteryjna ok. 30% Najczęściej drobnoustroje: Haemophiluz influenzae,, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa słaba jest korelacja między bakteriami wyhodowanymi przed zabiegiem a tymi które powodują zapalenie płuc po zabiegu [8] Implikacje diagnostyczne Materiał z dróg oddechowych : plwocina, aspirat tchawiczy, materiał bronchoskopowy powinien być zawsze pobrany w przypadku zapalenia płuc Implikacje terapeutyczne Wybór antybiotyku jest zależny od czynników ryzyka do zakażenia wieloopornym drobnoustrojem, do których należy głownie długi czas hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Terapii , czas leczenia respiratorem oraz stosowania antybiotyków przed zakażeniem [1] ; Niskie ryzyko: cefriskon 1 x 2 g iv Wysokie ryzyko: ceftazydym 3 x 1 g , piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g Wysokie ryzyko oraz ciężki stan chorego: imipenem 4 x 0, 5 g iv Piśmiennictwo 1. American Thoracic Society (2005) Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and health- care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416 2. Kolef M.: Health Care–Associated Pneumonia (HCAP): A Critical Appraisal to Improve Identification, Management, and Outcomes—Proceedings of the HCAP Summit, Clin Infect Dis 2008;46: S269-334 3. Berghmans T.: A Prospective Study of Infections in Lung Cancer Patients Admitted to the Hospital. Chest 2003;124:114-20 4. Radu D.: Postoperative Pneumonia After Major Pulmonary Resections: An Unsolved Problem in Thoracic Surgery, Ann Thorac Surg 2007;84:1669 –74 5. Bernard A, Ferrand L, Hagry O, Benoit L, Cheynel N, Favre JP. Identification of prognostic factors determining risk groups for lung resection. Ann Thorac Surg 2000;70:1161–7. 2. 6. Schussler O, Alifano M, Dermine H, et al. Postoperative pneumonia after major lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1161–9. 7. Blanquette B.: Early respiratory acidosis is a new risk factor for pneumonia after lung resection, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2011; 1-5 37 8. Yamada Y.: Trends of bacterial colonisation and the risk of postoperative pneumonia in lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease European Journal of Cardiothoracic Surgery 37 (2010) 752—757 9. D'Journo X.: Airways colonizations in patients undergoing lung cancer surgery Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:309-319 10. Nan D.: Nosocomial Infection After Lung Surgery Chest 2005; 128:2647–2652 11. Masterton R, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, Cleverley J P. Dilworth8, C. Fry9, A. D. Gascoigne10, Alan Knox11, Dilip Nathwani12, Robert Spencer13 and Mark Wilcox14 2008 Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 12. Rotstein C. Clinical practice guidelines for hospital acquired pneumonia and ventilator acquired pneumonia in adults. Can J INfec Dis Med Microbiol 2008;19:19-53 13. Torres A, Ewig S, Lode E, Carlet J For The European HAP working group (2009)Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective, Intensive Care Med 35:9–29 7.RESPIRATOROWE ZAPALENIE PŁUC (VAP) I TRACHEOBRONCHITIS (VAT) W Oddziale Intensywnej Terapii u pacjenta leczone respiratorem za kluczowe należy uznać różnicowanie między trzema stanami klinicznymi Kolonizacja dróg oddechowych: obecność bakterii w drogach oddechowych bez powodowania objawowego zakażenia, dotyczy większości chorych hospitalizowanych > 48 godz. w oddziale, nie może być leczona antybiotykami Respiratorowe zapalenie płuc VAP Respiratorowe tracheobronchitis VAT Respiratorowe zapalenie płuc - VAP Diagnostyka a) Kryteria kliniczne antybiotyku [1,2] rozpoznania VAP (kryteria Johanson), które są wskazanie do podania w RTG nowy naciek zapalny lub progresja zmian oraz - oraz stwierdzenie co najmniej dwóch z trzech: gorączka > 38,3oC, leukocytoza (> 10000/mm3) lub leukopenia (<4000/mm3), ropna wydzielina - W badaniach porównujących z diagnozą stawianą w badaniach pośmiertnych, na próbie 25 pacjentów wentylowanych mechanicznie, czułość kryterium Johanson do rozpoznania VAP wyniosła 69% a specyficzność 75% [3]. 38 Jeżeli jako kryterium rozpoznania VAP wymagane jest spełnienie wszystkich 3 odchyleń oraz zmian radiologicznych to czułość wykrywania VAP spada do < 50%, natomiast stwierdzenie tylko jednego objawu i odchyleń radiologicznych charakteryzuje się małą swoistością i bardzo wysoką czułością i taki punkt wyjścia może służyć jako wstępne badanie przesiewowe do dalszej weryfikacja przy zastosowaniu głównie badań mikrologicznych [4]. b) Diagnostyka bakteriologiczna [1,,5,6,7] Wszyscy pacjenci u których podejrzewany jest VAP powinni mieć pobrany materiał z dróg oddechowych na badanie mikrobiologiczne , które obejmuje: aspirat tchawiczy lub BAL lub szczoteczkowanie chronione W przypadku braku klinicznego podejrzenia VAP lub tracheobronchitis pobieranie materiału z dróg oddechowych nie jest zalecane Jałowy posiew z dróg oddechowych pobrany od pacjenta, u którego w ciągu ostatnich 3 dni nie był wdrażany nowy antybiotyk w rzeczywistości wyklucza obecność bakteryjnego zapalenia płuc z wyjątkiem Legionella sp. oraz zakażeń wirusowych Pozycja aspiratu tchawicznego o Aspirat tchawiczy jest podobnie wiarygodnym materiałem mikrobiologicznym jak BAL o Preparat bezpośredni barwienia metodą Grama aspiratu tchawicznego może służyc do ukierunkowania terapii empirycznej VAP o Ujemny wynik badania preparatu bezpośredniego aspiratu tchawiczego (brak obecności drobnoustrojów i komórek zapalanych) u pacjent u którego w ciągu ostatnich 72 godz. nie stosowano antybiotyku ma silna negatywną wartość przewidywalna (94%) dla wykluczania VAP i powinien prowadzić do poszukiwania innych przyczyn gorączki Nie wykazano aby metody inwazyjne (metody bronchoskopowe) pobierania materiału na badanie mikrobiologiczne wpływały na poprawę rokowań pacjenta i z tego powodu ich wykonywanie nie jest zalecane z wyjątkiem pacjentów z niedoborami odporności Wystarczające jest wykonywane badania jakościowego, a nie ilościowego: metaanaliza Cochrane z 2009 roku na 5 randomizowanych badaniach (1367 pacjentów): nie wykazano różnicy w śmiertelności, czasie hospitalizacji w OIT, częstszej zmiany antybiotykoterapii badań diagnostycznych inwazyjnych i nieinwazyjnych oraz badań ilościowych i jakościowych [8] Uwaga: drobnoustroje które nie powodują zapalenia płuc: Enterococcus spp., gronkowce koagulazo-ujemne, Candida spp (wyizolowanie Candida z dróg oddechowych w ogromnej większości przypadków oznacza jedynie kolonizację Leczenie Wybór leczenia początkowego musi brać pod uwagę różnicowanie VAP na wczesny i późny. U chorych z wczesnym VAP najczęstszymi czynnikami ryzyka są S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae i bardziej wrażliwe na antybiotyki pałeczki Gram ujemne Wybór antybiotykoterapii empirycznej późnego VAP powinien być oparty o miejscowe dane epidemiologiczne; dane z OAiIT WCPiT za rok 2011 Odsetki wszystkich izolacji z dróg Drobnoustrój oddechowych 39 pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae Acinetobacter baumannii 52,5 % w tym ESBL 21,4% 12,5 % Pseudomonas aeruginosa 12,5 % Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus aureus 10,0% 6,3 % w tym MRSA 20,0 % 6,3 % wszystkie PNSP 6,3 % Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae - - - wybór antybiotyku w terapii VAP-u wczesnego (< 4 dni hospitalizacji w OIT) u pacjenta bez czynników ryzyka do zakażenia wieloopornym drobnoustrojem: cefriakson 1 x 2 g iv lub lewofloksacyna 1 x 750 mg iv wybór antybiotyku w VAP późnym lub u pacjenta z czynnikami ryzyka do zakażenia drobnoustrojem wieloopornym o czynniki ryzyka do zakażenia wieloopornym drobnoustrojem: czas hospitalizacji > 5 dni, leczenie antybiotykami w ciągu ostatnich 90 dni, hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni, pacjent z domu opieki, przewlekła hemodializa, domowa terapia dożylna, pacjent z przewlekłymi zmianami skórnymi, immunosupresja o wybór antybiotyku: ceftazydym: 3 x 2 g lub piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g stan bardzo ciężki imipenem 4 x 0,5g lub meropenem 3 x 1 g , uwaga : jeżeli w preparacie bezpośrednim widocznie głównie bakterie Gram dodanie należy dodać wankomycynę czas leczenia: 8 dni; dłuższa kuracja jeżeli etiologię zakażenia stanowią Pseudomonas aerugionsa i Staphylococcus aureus Respiratorowe tracheobronchitis VAT Kryteria diagnostyczne [9] Kryterium kliniczne: pojawienie się nowej wydzieliny ropnej z dróg oddechowych lub zmiana lub zwiekszenie objętości wydzieliny z dróg oddehowywch oraz co najmniej jeden z następująych : gorączka > 380C, leukcyotoza < 12000/mm3 lub leukopenia < 4000/mm3 oraz Kryterium mikrobiologiczne: w badaniu ilościowym aspiratu tchawiczego izolacja drobnoustroju chorobotwórczego w mianie ≥ 106 kolonii/ml oraz W badaniu radiologicznym nie stwierdzono odychleń wskazujących na zapalenie płuc Leczenie Brak wyników badań, które wykazywały by wyraźną przewagę antybiotyku nad placebo [10] W leczeniu można rozważyć nebulizację z zastosowaniem kolistyny lub krótkotrwałą antybiotykoterapię dożylną [11]; kolistyna wziewnie podawna jest w dawce 1-2 mln co 12 godz. 40 Piśmiennictwo 1. Johanson WG Jr, Pierce AK, Sanford JP, Thomas GD: Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972, 77:701-706 2. American Thoracic Society (2005) Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and health- care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416 3. Fa`bregas N, Ewig S, Torres A, et al: Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: Comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999; 54:867–873 4. Wunderink R.: Clinical criteria in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Chest 2000; 117:191S-194S 5. Masterton R, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, Cleverley J P. Dilworth8, C. Fry9, A. D. Gascoigne10, Alan Knox11, Dilip Nathwani12, Robert Spencer13 and Mark Wilcox14 2008 Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 6. Rotstein C. Clinical practice guidelines for hospital acquired pneumonia and ventilator acquired pneumonia in adults. Can J INfec Dis Med Microbiol 2008;19:19-53 7. Torres A, Ewig S, Lode E, Carlet J For The European HAP working group (2009)Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective, Intensive Care Med 35:9–29 8. Berton DC, Kalil AC, Cavalcanti M, Teixeira PJZ. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006482. DOI: 10.1002/14651858.CD006482.pub2 9. Craven DE, Chroneou A, Zias N, et al. Ventilator-associated tracheobronchitis: the impact of targeted antibiotic therapy on patient outcomes. Chest 2009; 135:521–528. 10. Wunderink R.: Ventilaotr associated tracheobronchitis: public reporting scan or important clinical infection. Chest 2011;139:485-8 11. Craven T.: Ventilator-Associated Tracheobronchitis, Chest 2009;135:521-8 8. Wykonywanie mikrobiologicznych badań przesiewowych u pacjentów OAiIT Badanie przesiewowe są to badania wykonywane u pacjenta, u którego nie są stwierdzane cechy zakażenia, a których celem jest identyfikacja drobnoustrojów kolonizujących pacjenta. Badania przesiewowe mogą być wykonywane w celach: w ramach nadzoru epidemiologicznego, w celu identyfikacji niebezpiecznych drobnoustrojów w ujęciu epidemiologicznym 41 jako wsparcie wyboru terapii empirycznej tzn. sytuacji gdy w przypadku powstania zakażenia lekarz w wyborze terapii empirycznej opiera się na wcześniejszych posiewach wykonanych jako badanie przesiewowe Zlecenia na badanie mikrobiologiczne powinno umożliwić Laboratorium Mikrobiologiczne identyfikację czy pobrany materiał pobierany jest jako badanie grzesiowego i oceny w kierunki jakich drobnoustrojów Badania przesiewowe prowadzone przy przyjęciu do OAiIT 1. Nie jest zalecane prowadzenie rutynowych badan przesiewowych u przyjmowanych pacjentów do OIT 2. Zalecane jest wdrożenie wykonywania badań przesiewowych w kierunku MRSA i VRE u przyjmowanych pacjentów z czynnikami ryzyka do kolonizacji tymi drobnoustrojami definiowanymi jako: o przyjęcie z oddziału/ośrodka o częstym występowaniu MRSA lub VRE o stwierdzenie zakażenia lub kolonizacji MRSA w ciągu ostatniego roku o Leczenie powtarzana hemodializą o Przyjęcie z domu opieki lub z innego szpitala o Ekspozycja na dwa lub więcej antybiotyków w ciągu ostatnich 30 dni o Hospitalizacja w ciągu ostatniego roku 3. Zalecane jest prowadzenie badania przesiewowego przy przyjęciu do OIT w kierunku KPC u pacjenta przyjmowanego ze szpitala o rozpoznanym występowaniu tego drobnoustroju lub wg aktualnych zaleceń Ministerstwa Zdrowia u pacjenta, który był hospitalizowany w warszawskim szpitalu 4. Nie jest zalecane prowadzenie badań przesiewowych przy przyjęci wobec innych drobnoustrojów Gram ujemnych Badania przesiewowe prowadzone w trakcie hospitalizacji w OAiIT 1. Nie jest zalecane rutynowe prowadzenie badan przesiewowych w celach nadzoru epidemicznego w trakcie hospitalizacji w OIT, z wyjątkiem sytuacji powstania ogniska epidemicznego 2. Nie jest zalecane rutynowe prowadzenie badania przesiewowego w celu podejmowaniu decyzji dotyczącej stosowania terapii empirycznej zakażenia 3. Prowadzenie badania przesiewowego w celu podejmowania decyzji o terapii empirycznej zakażenia można rozważyć w następujących sytuacjach Wysokiej zapadalności na zakażenia o etiologii lekoopornych drobnoustrojów, w szczególności Psedomonas aeruginosa i Acinetobacter Baumanie Gdy wrażliwość na antybiotyki stosowane w terapii empirycznej zaakzeń szpitalnych wynosi < 80 % 4. W powyższych sytuacjach prowadzenie badania przesiewowego jest prowadzone za pomocą badania ilościowego aspiratu tchawicznego pobieranego dwa razy w tygodniu i brana jest 42 pod uwagę wynik badania pobranego w ciągu < 72 godz. uwagę od postawienia diagnozy lub podejrzenia VAP Piśmiennictwo 1. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, Farr BM; SHEA. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 May;24(5):362-86. 2. SHEA 2007 3. Furuno JP, McGregor JC, Harris AD, et al. Identifying groups at high risk for carriage of antibioticresistant bacteria. Arch Intern Med 2006; 166:580-585. 4. Haley CC, Mittal D, Laviolette A, Jannapureddy S, Parvez N, Haley RW. Methicillin resistant Staphylococcus aureus infection or colonization present at hospital admission: multivariable risk factor screening to increase efficiency of surveillance culturing. J Clin Microbiol 2007; 45:30313038. 5. Zalecenia Ministerstwa Zdrowia 6. Baba H., Nimmo G., Allworth A.The role of surveillance cultures in the prediction of susceptibility patterns of Gram-negative bacilli in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30:739–744 7. Jung B, Sebbane M, Chanques G, Courouble P, Verzilli D, Perrigault PF, Jean-Pierre H, Eledjam JJ, Jaber S. Previous endotracheal aspirate allows guiding the initial treatment of ventilatorassociated pneumonia. Intensive Care Med. 2009 Jan;35(1):101-7. 8. Sanders K., Adhikari N., Friedrich J., i wsp.: Previous cultures are not clinically useful for guiding empiric antibiotics in suspected ventilator-associated pneumonia: Secondary analysis from a randomized trial, J Crit Care 2008; 23: 58–63. 9. Papadomichelakis E, Kontopidou F, Antoniadou A, Poulakou G, Koratzanis E, Kopterides P, Mavrou I, Armaganidis A, Giamarellou H. Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide empiric therapy of subsequent infection. Intensive Care Med. 2008; 34(12):2169-75. 10. Michel F, Franceschini B, Berger P, Arnal JM, Gainnier M, Sainty JM, Papazian L. Early antibiotic treatment for BAL-confirmed ventilator-associated pneumonia: a role for routine endotracheal aspirate cultures. Chest. 2005 Feb;127(2):589-97. 11. Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 1;165(1):41-6. 9. ZAPALENIE PŁUC U PACJENTÓW Z NIEDOBORAMI ODPORNOŚCI Uwagi ogólne Etiologia zapaleń płuc u pacjentów z niedoborami odporności jest niezwykle szeroka i może być zupełnie odmienna od drobnoustrojów powodujących zakażenia u pacjentów bez niedoborów odporności 43 Wcześnie wdrożona diagnostyka ukierunkowana również na drobnoustroje oportunistyczne jest kluczowa do wdrożenia skutecznego leczenia oraz zmniejszeni śmiertelności Opóźnienie identyfikacji etiologii zakażenia o 5 dni zwiększa 3-krotnie śmiertelność [2] Badania mikrobiologiczne mało przydatne w diagnostyce zakażeń oportunistycznych obejmują posiew plwociny oraz badania serologiczne gdyż pacjenci z niedoborami odporności mogą nie reagować na zakażenia odpowiedzią immunologiczną obejmującą przeciwciała W ocenie potencjalnych drobnoustrojów należy brać pod uwagę profilaktykę stosowaną przez pacjenta np. biseptol jest wysoce aktywny w profilaktyce zakażeń Pneumocystis jirovecii W ocenie przyczyn zmian zapalnych należy brać pod uwagę również przyczyn nie-infekcyjne: zator płucny, guz, powikłania po-radiacyjne lub po chemioterapii, krwotok pęcherzykowy Badanie radiologiczne klatki piersiowej może nie wykazywać odchyleń natomiast w badanie KT może wykazywać zmiany zapalne wskazujące na prawdopodobną grupę drobnoustrojów Zakres wdrażanej diagnostyki oraz wybór terapii empirycznej zależy od rodzaju niedoboru odporności, szybkości ewolucji objawów (proces ostry, przewlekły, podostry) oraz od wyniku badania KT Ponieważ w większości przypadków leczenie oportunistycznego zapalenia płuc może odbywać się jako terapia empiryczna to w określaniu potencjalnych drobnoustrojów, które mogą stanowić etiologię zakażenia należy opierać się na następujących [3] o Rodzaj niedoboru odporności o Ewolucja objawów klinicznych: obraz ostrego/ podostrego/przewlekłego zakażenia o Obraz tomografii komputerowej Tabela. Etiologia oportunistycznych zapaleń płuc wg rodzaju niedoboru odporności [3,4] Rodzaj niedoboru odporności Neutropenia Niedobór odporności komórkowej związanej z Główne przyczyny zapalenia płuc Bakterie Gram-ujemne, również Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp. i inne grzyby pleśniowe Mycobacterium sp., Legionella 44 limfocytami T: sterydoterapia , przeszczep narządu litego stosowanie czynników biologicznych: anty-TNF alfa, zakażenie wirusem HIV Niedobory związane z limfocytami B: Szpiczak mnogi, marskość wątroby, splenektomia, enteropatie Zakażenia wirusowe Cryptococcus sp. Pneumocystis jirovecii Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae W przypadku stosowania sterydów ryzyko zakażenia wzrasta o 50% gdy dawka dobowa przewlekle stosowanego prednizonu wynosi 10 mg/dobę i 800% gdy dawka wynosi 40 mg/dobę [5,6]. W przypadku neutropenii ryzyko zakażenia inwazyjnej aspergilozy płucnej znacząco wzrasta gdy liczba granuloctyów jest < 100/mm3 i czas trwania neutropenii przekracza 10 dni [7]. Przebieg kliniczny: ewolucja objawów klinicznych a etiologia zakażenia [3] ostry przebieg kliniczny: zakażenie bakteryjne, Pneumocystis jirovecii, Legionella sp., obraz kliniczny zakażenia podostrego lub przewlekłego: Aspergillus sp., wirusy : RSV, CMV, gruźlica lub prątki atypowe, Nocardia sp., Cryptococcus sp. Znaczenie obrazu KT w identyfikacji etiologii zakażenia u pacjentów z niedoborami odporności 1. Obraz matowego szkła [8]: Pnemocystis jirovecii, CMV, HSV, RSV, inne wirusy 2. Obraz typu halo [9]: Aspergillus sp. – najczęściej, zdecydowanie rzadziej: towarzyszący septycznej zatorowości, Mycobacterium avium, Coxiella burnetti, , wirusy HSV, VZV, CMV, 3. Obraz jamy: Mycobacterium sp., Nocardia sp., Cryptococcus p., Aspergillus sp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., [10] Diagnostyka zakażenia oportunistycznego Badanie tomografii komputerowej powinno być wykonane u każdego pacjenta Z podejrzeniem oportunistycznego zapalenia płuc, gdyż lepiej niż badanie radiologiczne klatki piersiowej może wskazywać na przyczynę zakażenia [11] oraz wykazuje zmiany, które nie są widoczne a badaniu rtg np. u 80% pacjentów zakażonych wirusem HIV badanie KT wykazuje zmiany, które nie były uwidocznione w badaniu RTG [12] U każdego pacjenta z gorączką neutropeniczną który nie zareagował na leczenie antybiotykami pierwszego rzutu ( tj. około 5 doby leczenia): w około 50% przypadków cechy aspergilliozy płucnej są widoczne w KT, które nie były zauważone w badaniu RTG klatki piersiowej [13] Rola bronchoskopii w diagnostyce zakażenia oportunistycznego Badanie bronchoskopowe powinno być niezwłocznie wykonane u pacjenta z niedoborami odporności z podejrzeniem oportunistycznego zapalenia płuc, u których stan kliniczny pozwala na jego wykonanie, gdyż [14] Etiologia zakażenia jest bardzo szeroka i trudna do przewidzenia Opóźnienie identyfikacji etiologii zakażenia o 5 dni zwiększa 3-krotnie śmiertelność [2] Analiza skuteczności badania bronchoskopowego wykonywanego u pacjentów z niedoborami odporności i naciekiem płuca [15] 45 Badanie objęło 104 pacjentów z niedoborami odporności innymi niż zakażenie wirusem HIV (schorzenia hematologiczne, sterydoterapia, przeszczep narządu litego) ze zmianami ogniskowym lub rozsianymi U 104 pacjentów postawiono ostatecznie 128 diagnoz zmian w płucach Wykonanie BAL-u umożliwiło postawienie diagnozy w 56% a BAL-u z wykonaniem biopsji przezoskrzelowej w 70% Czułości BAL-u był zdecydowanie większa dla identyfikacji przyczyn infekcyjnych (81%) niż nie-infekcyjnych (56%) Postawione diagnozy o zakażenie 47 z 128 diagnoz bakteryjne 23, z tego Mycobacterium sp. =5 , Legionella sp.=2 grzybicze 10 , z tego Aspergillus sp.=8 wirusowe 12, z tego CMV=9 , HSV=3 Pneumocystis jirovecii 2 o Nieinfekcyjne: Rozlany krwotok pęcherzykowy = 19 ARDS = 11 Pneumonitis po-radiacyjne lub zwiane z chemioterapia = 5 Naciek niejasnego pochodzenia = 23 Inne = 23 ( chłoniak 3, ziarniniakowatość Wegenera 3, rozstrzenia 3, BOOP 2) Badania mikrobiologiczne, których wykonanie należy rozważyć u pacjenta z podejrzeniem oportunistycznego zapalenia płuc [16] Płukanie nosogardła lub wymaz z nosa w kierunku wirusów grypy, w okresach zwiększonych zachorowań na grypę Badanie moczu na antygen Legionella sp. i antygen Streptococcus pneumoniae Krew, surowica: PCR dla CMV, antygen Aspergillus galactomannan Materiał bronchoskopowy o Flora nieswoista o Flora swoista oraz PCR dla Mycobacterium tuberculosis o Pneumocystis jirovecii PCR i barwienie o PCR dla CMV o Antygen galaktomannan dla Aspergillus o PCR dla Chlamydia pneumoniae o PCR dla Mycoplasma pneumonia Leczenie empiryczne Optymalnie gdy leczenie może być zastosowane niezwłocznie po pobraniu materiał droga bronchoskopii. Wybór terapii empirycznej Zapalenie płuc przebiegające z gorączką neutropeniczną [3]: antybiotyk beta-laktamowy działający na Pseudomonas aerugionsa: ceftazydym 3 x 2 g iv lub piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g iv; w zależności od czasu trwania neutropenii, obrazu klinicznego i badania KT należy rozważyć dodanie lub wczesne włączenie worikonazolu 46 Zapalnie płuc z obrazem mlecznej szyby: biseptol w dawce dla Pneumocystis jiroveci ± ganycklowir 2 x 5 mg/kg iv Niedobór odporności związany z limfocytami T i w badaniu RTG/KT zmiany zapalenie wieloogniskowe, bez mlecznej szyby: lewofloksacyna 1 x 750 mg Niedobór oporności związany z limfocytami B: ceftriakson 1 x 2 g iv ± lewofloksacyna lub makrolid (klarytromycyna, azytromycyna) Leczenie celowane: patrz rozdział: leczenie zapalenia płuc wg zidentyfikowanej przyczyny Piśmiennictwo 1. Fishman J.: Approach to the immunocompromised patients with fever and pulmonary infiltrates. UpToDate 2012 2. Rano A, Agusti C, Banito N, et al. Prognostic factors of non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest 2002; 122:253–261 3. Cunha B.: Infections In the compromised host. Infect Dis Clin Norh Am 2001;15;2 4. Glauser M., Pizzo P.: management of infections in immunocompromised patients. WB Saunders 2000 5. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 1989; 11:954. 6. Ginzler E, Diamond H, Kaplan D, et al. Computer analysis of factors influencing frequency of infection in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1978; 21:37. 7. Segal B.: Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Invasive Aspergillosis, Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707–717 8. Miller W.: Review Isolated Diffuse Ground-Glass Opacity in Thoracic CT: Causes and Clinical Presentation, Am J Radiology 2005;184:613 9. Lee R.: CT halo sign: the spectrum of pulmonary diseases. British J Radiology 2005;78:862-5 10. Gadkowski L.: Cavitary Pulmonary Disease, Clin Microbiol Rev 2008;21:305-33 11. Gulati M, Kaur R, Jha V, et al. High-resolution CT in renal transplant patients with suspected pulmonary infections. Acta Radiol 2000; 41:237–241 12. Nyamande K. Comparison of plain chest radiography and high-resolution CT in human immunodeficiency virus infected patients with community- acquired pneumonia: a subSaharan Africa study. Brit J Radiol 2007;80:302-6 13. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol 1997; 169:1347–1353 14. Shorr A.: Pulmonary infiltrates in the non-HIV infected immunocompromised patients: etiologies, diagnostic strategies, and outcome. Chet 200;125:260-71 15. Jain P.: Role of Flexible Bronchoscopy in Immunocompromised Patients With Lung Infiltrates. Chest 2004;125:712-22 16. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology, Eur J Cancer 2009;45:2462-72 10. Interpretacja wyników badań mikrobiologicznych z materiału pobranego drogą bronchoskopii 47 Rekomendacje American Thoracic Society dotyczące interpretacji wyników badań mikrobiologicznych BAL [1] 1. Wynik dodatni oznacza obecność zakażenia: Legionella pneumophila Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Grypa RSV 2. Kiedy konieczne jest różnicowanie między kolonizacją, kontaminacją a zakażeniem Bakterie Herpes, CMV Aspergillus sp. Candida sp. Prątki atypowe Kolonizacja dróg oddechowych drobnoustrojami potencjalnie chorobotwórczymi jest często spotykana u osób z przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych i nie powinna być powodem do wdrożenia leczenia antybiotykami Na próbie 77 pacjentów z rozstrzeniami u których BAL był wykonany w okresie stabilnym choroby, drobnoustroje chorobotwórcze identyfikowano u 64%, głównie Haemophilus influenzae i Pesudomonas aerugionsa [2] U pacjentów z POCHP w okresie stabilnym kolonizacja dróg oddechowych stwierdzana jest u 25-63% chorych [3,4] Kolonizacja górnych i dolnych dróg oddechowych drobnoustrojami chorobotwórczymi jest stwierdzana u 36%- 59% chorych z rakiem płuca [5] Kolonizacja dolnych dróg oddechowych potencjalnie chorobotwórczymi bakteriami jest stwierdzana u 10-83% pacjentów z rakiem płuca, u których wykonywany jest zabieg operacyjny, nie stwierdzono korelacji między kolonizacją a ryzykiem pooperacyjnego zapalenia płuc [5] Znaczenie izolacji Candida sp. z dróg oddechowych Kolonizacja dróg oddechowych Candida sp. występuje bardzo często, w szczególności u osób leczonych antybiotykami i jest postrzegana jako normalna flora bytująca na błonach śluzowych jamy ustnej, pochwy czy w przewodzie pokarmowym wg niektórych badań aż u 80% społeczeństwa [6,7]; kolonizacja dróg oddechowych Candida sp. jest równie częsta u pacjentów leczonych na respiratorze. W jednym badaniu stwierdzana była u 8% chorych i w 92% przypadków była oceniana jako kolonizacja, w 3% przypadków jako przyczyna zakażenia i w 5% interpretacja była niejasna [8] Zapalenie płuc o etiologii Candida sp. jest skrajnie rzadkim zakażeniem [9,10], które może być rozważane w trzech następujących przypadkach: u pacjentów ze skrajną, długotrwałą neutropenią lub jako wyraz zakażenia krwiopochodnego lub zachłystowego zapalenia płuc [11,12] Zapalenie płuc o etiologii Candida sp. nie powinno być rozpoznawane bez histopatologicznego udokumentowania [12] Piśmiennictwo 1. Rekomendacje American Thoracic Society dotyczące interpretacji wyników badań mikrobiologicznych BAL 48 2. Angrill J.: Bacterial colonistaion In patients with bronchiectaisis: microbiolgoica pat tern and risk fator. Thorax 2002;57: 15-9 3. Monso E.: Baterial infection In chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care 1995;152:1316-20 4. Riise G.: The intrabronchial microbial flora In chronic 49ronchitis patients: a targeted for Nacetylocysteine therapy ? Eur Respir J 1994;7:94-101 5. D’Journo X.: Airways colonization in ptainets undergoing lung cancer surgery. Eue J Cardiothorac Surg 2011; 40: 309-19 6. Gorbach SL, Nahas L, Lerner PI, Weinstein L. Studies of intestinal microflora. I. Effects of diet, age, and periodic sampling on numbers of fecal microorganisms in man. Gastroenterology 1967; 53: 845–855. 7. Baum GL. The significance of Candida albicans in human sputum. N Engl J Med 1960; 263: 70–73 8. Wood GC, Mueller EW, Croce MA, Boucher BA, Fabian TC. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma patients. Intensive Care Med 2006; 32: 599–603. 9. el-Ebiary M, Torres A, Fa`bregas N, de la Bellacasa JP, Gonza´ lez J, Ramirez J et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients. An immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583–590. 10. Rello J, Esandi ME, Diaz E, Mariscal D, Gallego M, Valles J. The role of Candida spp. isolated from bronchoscopic samples in non-neutropenic patients. Chest 1998; 114: 146–149. 11. Pagani JJ, Libshitz HI. Opportunistic fungal pneumonias in cancer patients. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 1033–1039. 12. Pappas P.Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin INfect Dis 2009;48:503-35 13. De Pauw B.: Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group 11. LECZENIE ZAPALEŃ PŁUC WG ZIDENTYFIKOWANEJ ETIOLOGII Drobnoustrój Leczenie z wyboru Streptococcus pneumoniae Amoksycylina 3 x 1 g p/o Penicylina i/v w zależności od MIC ≤ 0,5µg/ml: 2 mln co 6 godz. 0,5-1µg/ml: 4 mln co 6 godz. lub 2 mln co 4 godz. 2 µg/ml : 4 mln co 4 godz. Haemophilus influenzae Amokysyclina 3 x 0,5 g Amoksycylina z klawulaninem 3 x 625 mg Moraxella catarrhalis Amoksycylina z klawulanienm Staphylococcus ureus MSSA MRSA Kloksacylina 4-6 x 1-2 g iv Cefazolina 3-4 x 1 g iv wankomycyna Teikoplanina 49 Leczenie alternatywne ( w przypadku oporności na lek z wyboru, uczulenia) Lewofloksacyna 1 x 750 mg Ceftriakson 1 x 2 g iv Cefotaksym 1-2 g co 8 godz. Linezolid 2 x 600 mg iv lub po Wankomycyna 2 x 1 g iv Teikoplanina pierwsza dawka 1 x400 mg i następnie 1x 200 mg/dobe W Polsce ok. 10% szczepów produkuje beta-laktamzy Inne skuteczne leki: ciprofloksacyna, klarytromycyna, azytromycyna, cefuroksym Ciężkie zakażenia o etiologii H. influenzae typu B jak zapalenie nagłośni powinno być leczone ceftriaksonem 2 x 2 g iv Prawie wszystkie szczepy produkuja beta-laktamazy Inne skuteczne leki: kotrimoksazol, doksycyklina, ceflaopsotyny I-III genracji, makrolity, cirpofloksacyna linezolid Azytromycyna 1 x 500 mg Legionella pneumophilia Lewofloksacyna 1 x 750 mg Mycoplasma pneumoniae Klarytromycyna 2 x 500 mg Azytroimycyna 1 x 500 mg Doksycklina 1 doba 2 x 100 mg i następnie 1 x 10 mg Pseudomonas aeruginosa Acineobcater baumanii Enterobacteriacae Ceftazydym 2-3 x 1-2 g iv Piperacylina± tazobactam 3-4 x 4,5 g Wg antybiogramu, lekowrażliowość trudna do przewidzenia Ceftriakson 1 x 2 g , ciprofloksacyna 2-3 x 200-400 mg iv lub 2 x 500 mg p/o Cefepim , ciprofloksacyna Imipenem, meropenem Imipenem, mero penem, ertapenem 12. ROPNIAK OPŁUCNEJ Etiologia Pozaszpitalny ropniak opłucnej: paciorkowce (ok. 52%) , gronkowiec złocisty (11%, beztlenowce (20%,), bakterie Gram-ujemne 9% [1] Szpitalny ropniak opłucnej: etiologia bardzo zróżnicowana, trudna do przewidzenia, oporna na antybiotyki [2] Identyfikacja drobnoustrojów z płynu z opłucnej w WCPiT w 2011 roku Wykonano posiew 251 płynów 171 (68,1%) – hodowla ujemna w warunkach tlenowych i beztlenowych 80 (31,9%) – hodowla dodatnia, w tym: 66 – izolacja 1 drobnoustroju 14 – izolacja 2 drobnoustrojów. Drobnoustroje wg częstości występowania: gronkowce koagulazo-ujemne – 36 (14,3% ogółu i 45% z dodatnich posiewów) enterokoki – 11 (4,4% ogółu i 13,8% dodatnich) paciorkowce grupy viridans – 10 (4% ogółu i 12,5% dodatnich) Escherichia coli - 8 (3,2% ogółu i 10% dodatnich) Staphylococcus aureus (w tym 2 MRSA) - 7 (2,8% ogółu i 8,8% dodatnich) Diagnostyka mikrobiologiczna Posiewy krwi w kierunku tlenowców i beztlenowców powinny być wykonane u każdego pacjenta z podejrzeniem ropniaka opłucnej i objawami ogólnymi zakażenia. Badanie mikrobiologiczne płynu z opłucnej: badanie mikrobiologiczne wykonywane jest z nakłucia opłucnej ewentualnie w trakcie pierwszych 24 godzin od założenia drenażu: 10 ml płynu do jałowej próbówki, 5 ml do butelki na posiew w warunkach tlenowych i 5 ml do butelki na posiew w warunkach beztlenowych Badanie analityczne płynu z opłucnej Badanie analityczne: pH, rozmaz, białko, LDH, glukoza, równocześnie we krwi: LDH, białko różnicowanie przesięku z wysiękiem kryteria wg Light [3] 50 Parametr Przesięk Wysięk Wygląd surowiczy mętny Liczba leukocytów < 10000/mm3 >10000 mm3 pH > 7,2 < 7,2 Białko < 3,0 g/dL > 3,0 g/dL Stosunek białka płyn-surowica < 0,5 > 0,5 LDH < 200 IU/L > 200 IU/L Stosunek LDH płyn-surowica < 0,6 > 0,6 Glukoza ≤ 60 mg/dL > 60 mg /dL Znaczenie parametrów płynu w terapii ropniaka opłucnej Znaczenie pH: wartość pH < 7,2 jest najlepszym parametrem laboratoryjnym wskazującym na konieczność drenażu [4,5] ; pH < 6 wskazuje na pękniecie przełyku [6] Leczenie antybiotykami Ropniak pozaszpitalny: etiologia nieznane: amoksycylina z klawulanianem tak aby dawka amoksycyliny wyniosła 3 x 1 g po nie należy stosować aminoglikozydów i makrolidów czas leczenia antybiotykami: co najmniej 3 tygodnie, zależny od odpowiedzi klinicznej, radiologicznej i CRP Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. BTS Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010; 65;supl 2:41-53 Maskell N.: The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 817-823 Light R.: Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346:1971-7 Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al: Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions: A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1700-1708. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al: Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: An evidence-based guideline. Chest 2000; 118:11581171. Good Jr JT, Taryle DA, Maulitz RM, et al: The diagnostic value of pleural fluid pH. Chest 1980; 78:55-59 13. ROPIEŃ PŁUCA 51 Pierwotny ropień płuca Ropień, do którego doszło u osoby predysponowanej do aspiracji lub u osób bez innych schorzeń towarzyszących Etiologia: beztlenowce jamy ustnej, rzadziej paciorkowce [1] Diagnostyka mikrobiologiczna: nie jest zalecane rutynowe pobieranie jako materiału na badanie mikrobiologiczne plwociny lub popłuczyn oskrzelowych: bakterie beztlenowe są bardzo rzadko hodowane a materiał jest zanieczyszczony florą bakteryjną jamy ustnej; materiał na badanie mikrobiologiczne może być pobierany jedynie jako aspiracja przeztchawicza, biopsja przezklatkowa lub BAL ilościowy [2] Znaczenie bronchoskopii w pierwotnym ropniu płuca [3]: na próbie 52 pacjentów z diagnozą ropnia płuca była wykonana bronchoskopia. U 19 pacjentów (36,5%) stwierdzono raka płuca; następujące odchylenia najsilniej wskazywały na obecność ropnia bez zmian nowotworowych: czynniki ryzyka do zachłyśniecia, bardziej zaznaczone ostre objawy ogólne w tym gorączka, wyższa leukocytoza (14,2 vs 10,9 x 103 /mm3), w rtg zdecydowanie większy naciek zapalny dookoła jamy ropnia Leczenie: 1) Klindamycyna 600 mg iv co 8 godz. i następnie 150-300 mg co 6 godz. doustnie 2) Ampicylina z sulbaktamem 4 x 3 g iv i następnie doustnie amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 mg 3) Amokyscylina z klawulanianem 3 x 2,2 g iv i następnie 1g/125 mg amoksycyliny z klawulanianem doustnie [1] Czas kuracji: optymalny czas kuracji nie został określony, raczej jest indywidualnie dostosowywany od 3 tygodni do kilku miesięcy aż w badaniu rtg nie dojdzie do zniknięcia zmiany lub uzyskania stabilnej, resztkowej zmiany Wtórny ropień płuca Wtórnie do nowotworu płuca, niedoborów odporności, powikłania zabiegu operacyjnego U pacjentów z niedoborami odporności etiologia jest niemożliwa do przewidzenia i może obejmować Pesudomonas aerugionsa, inne pałeczki Gram-ujemne, Nocardia sp., Aspergillus, Crytpococcus sp., Mycobacterium tuberculosis. Leczenie empiryczne: Klindamycyna + ciprofloksacyna Piperacylina/tazobaktam 4 x 4,4 g iv Imipenem, meropenem Klindamycyna + ceftazydym Piśmiennictwo 1. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510. 2. Mandell 3. Sosenko A.:Fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of lung abscess. Chest 1985;87:489-94 52 4. Fernandez –Sabe N.: Efficacy and Safety of Sequential Amoxicillin-Clavulanate in the Treatment of Anaerobic Lung Infections. Eur J Clin Microbiol Infect 2003;22:185-7 14. Diagnostyka zakażeń układu oddechowego w WCPIT Etiologia Typowe patogeny bakteryjne patogeny (m.in. Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) Str. pneumoniae Legionella pneumophila serogrupa 1 i 6 Mycoplasma spp. Grzyby drożdżopodobne i pleśniowe Mycobacterium tuberculosis Metoda posiew Materiał plwocina, aspirat tchawiczy, popłuczyny oskrzelowe, BAL Komentarz Wykonanie posiewu plwociny uzależnione od wyniku cytologicznego badania jakości materiału immunochromatografia immunochromatografia mocz czułość 86% swoistość 94% czułość 94% swoistość 100% ELISA posiew krew plwocina, aspirat tchawiczy, popłuczyny oskrzelowe, BAL plwocina, popłuczyny oskrzelowe w przypadku niewielkiego podejrzenia gruźlicy wszystkie materiały skąpoprątkowe, materiały uzyskane od posiew metodą konwencjonalną posiew metodą automatyczną mocz 53 czułość 95% swoistość 95% Wykonanie posiewu plwociny uzależnione od wyniku cytologicznego badania jakości materiału czas oczekiwania do uzyskania wyniku ujemnego – 10 tygodni. Wyniki dodatnie – od 3 tygodnia. czas oczekiwania do uzyskania wyniku ujemnego – 6 tygodni. Wyniki dodatnie – od 3 dnia. dzieci Prątki atypowe posiew metodą automatyczną krew badanie molekularne metodą real-time PCR plwocina, popłuczyny oskrzelowe, aspirat tchawiczy, BAL, płyn mózgowordzeniowy, mocz QuantiFERON krew posiew metodą konwencjonalną lub automatyczną j.w. posiew krwi w kierunku gruźlicy należy każdorazowo uzgadniać z laboratorium potwierdzenie gruźlicy w przypadku materiałów AFBdodatnich, sytuacje wymagające szybkiej i czułej diagnozy. Czułość metody w przypadku materiałów AFB-ujemnych – 80%, AFB-dodatnich – 98%. Czas wykonania – 24 godziny, w sytuacjach cito – 4 godziny. Badanie wykonywane w określone dni tygodnia w każdym przypadku podejrzenia mykobakteriozy należy uprzedzić o tym laboratorium 15. Diagnostyka zakażeń układu oddechowego poza WCPiT Etiologia Wirusy CMV Metoda Materiał Miejsce wykonania PCR Surowica BAL Zakład Diagnostyki Medycznej ul Dobra 38 Tel. 616630781 HSV PCR Zakład Diagnostyki Medycznej ul Dobra 38 Tel. 616630781 Grzyby Aspergillus sp. Galaktomannan Surowica BAL Centrum Onkologii, Zakład Mikrobiologii, Pracownia Mikologii Specyficzne IgE, IgG Candida sp. Pneumocystis jirovecii Bakterie Mycoplasma pneumoniae Histopatologia PCR oraz odczyn BAL immunofluorescencji pośredniej PCR Laboratorium Mikrobiologiczne szpitala Klinicznego Przemienia Pańskiego UM w Poznaniu ul.Dluga 1/2 Tel. 8549225 BAL Państwowy Zakład Higieny , Zakład Parazytologii Lekarskiej Warszawa Ul. Chocimska 24 tel 22-5421220 Centrum Badań DNA1 ul. Mickiewicza 31, Poznań 54 Tel 6468585 Centrum Badań DNA ul. Mickiewicza 31, Poznań Tel 6468585 1 Ceny i formularz skierowania dostępny na stronie: www.cbdna.pl Chlamydia pneumoniae PCR BAL U pacjentów z niedoborami odporności i nieznaną etiologią zakażenia należy rozważyć zlecenie jednego z badań o szeroki zakresie w Centrum Badań DNA: panel PNEUMO-VIRUS 12 - identyfikacja 12 wirusów: AdV, MPV, Coronavirus 229E, PIV1, PIV2, PIV3, FluA, FluB, RSVA, RSVB, Rhino, Coronavirus OC43, test jakościowy, multiplex PCR panel PNEUMO-TOTAL 18 - identyfikacja 12 wirusów i 6 bakterii: grypa A, grypa B, RSVA, RSVB, Coronavirus OC43/HKU1, Coronavirus 229E/NL63, Rhinowirus, AdV, MpV, paragrypa 1, paragrypa 2, paragrypa 3, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis - test jakościowy multiplex PCR z rozdziałem w wysokiej rozdzielczości 16. Szczepienia pacjentów hospitalizowanych w WCPiT Zalecenia dotycząc szczepień pacjentów hospitalizowanych w WCPIT opracowano na podstawie kalendarza szczepień na rok 2102 tj. szczepienie zalecane przez Ministerstwo Zdrowia, niefinansowane z budżetu państwa oraz wg wytycznych European Respiratory Society i European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases z 2011 roku. Pacjenci, u których stwierdzane są wskazania do sczepienia przeciwko grypie i pneumokokom powinni otrzymać stosowne zalecenia zawarte w karcie informacyjnej. 1. Zalecenia Ministerstwa Zdrowia Grypa: Wskazania do szczepienia Ze wskazań klinicznych i indywidualnych: przewlekle chorym (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek) w stanach obniżonej odporności osobom w wieku powyżej 55 lat. Ze wskazań epidemiologicznych: - pracownikom ochrony zdrowia, szkół, handlu, transportu oraz innym osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi dla dzieci zdrowych od 6 miesiąca życia do 18 roku życia. - Streptococcus pneumoniae: wskazania do szczepienia 55 a) Szczepionka nieskoniugowana (polisacharydowa): osobom w wieku powyżej 65 roku życia, dzieciom powyżej 2 roku życia dorosłym z grup ryzyka : chorującym na przewlekłe choroby serca i płuc, cukrzycę, chorobę alkoholową, nabyte zaburzenia odporności, osobom po splenektomi Rodzaje szczepionek polisacharydowych dostępnych w Polsce: Pneumo 23: producent Sanofi-Pasteur, cena ok. 70 zł ; dawkowanie 1 dawka 0,5 mln podana podskórnie lub domięśniowo; ponowne podanie szczepionki powinno być rozważone u osób z aspelnią (anatomiczna lub czynnościową), marskością wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek lub zespołem nerczycowym, zakażeniem HIV, innymi niedoborami odporności, anemią sierpowatą; druga dawka podawana jest po 5 latach u osób, u których 1 dawka była podana powyżej 10 roku życia i i po 3 latach u osób poniżej 10 roku życia Pneumovax 23: producent MSD, dawkowanie 1 dawka 0,5 mln podana podskórnie lub domięśniowo b) Szczepionka skoniugowana: dzieciom od 2 miesiąca życia do 5 roku życia, dzieciom w wieku od 2 miesiąca życia do 5 roku życia z grup ryzyka np. uczęszczające do żłobka, przedszkola lub z chorobami przewlekłymi, w tym zaburzenia odporności 2. Zalecenia European Respiratory Society Grypa Szczepienia przeciwko grypie powinny być prowadzone co roku u osób wysokiego ryzyka do powikłań tego zakażenia. Szczepienia przeciwko grypie powinny być przeprowadzona u osób bez niedoborów odporności w w następujących grupach: powyżej 65 roku życia osób przebywających w domach opieki i innych skupiskach przewlekłe choroby serca przewlekłe schorzenia płucne cukrzyca przewlekła niewydolność nerek hemoglobinoptaie kobiety, które będą w II lub III trymestrze ciąży w okresie zwiększonych zachorowań na grypę Szczepienie prowadzone co roku powinny być prowadzone wśród personelu medycznego w szczególności, który ma kontakt z pacjentami wysokiego ryzyka do powikłań grypowych Streptococcus pneumoniae 56 Szczepionka polisacharydowa, 23-walentna zapobiega inwazyjnej chorobie pneumokokowej i powinna być proponowana wszystkim osobom z czynnikami ryzyka do inwazyjnej choroby pneumkokowej. Czynniki ryzyka do choroby pneumokokowej obejmują: wiek powyżej 65 roku życia pobyt w domach opieki demencja choroby padaczkowe zastoinowa niewydolność serca choroby krążenia mózgowego POChP W wywiadzie przebyte zapalenie płuc Przewlekłe schorzenia wątroby Cukrzyca Spalenia anatomiczna lub funkcjonalna Przelękły wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego Ponowne sczepienie , nie wcześniej niż 5 lat od poprzedniego, powinno być przeprowadzone u osób z asplenią i powinno być rozważone w grupach z innymi czynnikami ryzyka. Piśmiennictwo 1. Szczepienie zalecane przez Ministerstwo zdrowia, niefinansowane z budżetu państwa, wg kalendarza Szczepień na rok 2012 2. European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 III. GRUŹLICA I INNE MYKOBAKTERIOZY 1. ZAKAŹNOŚĆ GRUŹLICY Prątek gruźlicy przenoszony jest drogą oddechową (powietrzną) tzn . drobnoustrój porusza się wraz z ruchami powietrza i istnieje możliwość zakażenia na większą odległość niż w trakcie kontaktu twarzą w twarz z osobą chorą , nie mniej ryzyko zakażenia znacząco spada wraz z odległością od chorego [1] Zakaźna postać gruźlicy oznacza zakażenie w obrębie dróg oddechowych (postać płucna, krtaniowa) [2] Zakaźność oceniana jest jako odsetek pacjentów, u których po kontakcie dochodzi do powstania formy latentnej (utajonej) diagnozowanej poprzez konwersję odczynu tuberkulinowego lub w badaniu IGRA (ang. Interferon-Gamma Release Assays) Ryzyko zakażenia jest zależne od czynników osoby chorej na gruźlicę oraz od bliskości i czasu trwania kontaktu; największe ryzyko zakażenia występuje gdy u osoby chorej stwierdzana jest 57 postać krtaniowa lub płucna z wytworzeniem jamy oraz gdy u osoby chorej prątki stwierdzane są w preparacie mikroskopowym materiału pobranego z dróg oddechowych [3,4]; dla porównania ryzyko zakażenia osób pozostających w kontakcie domowym z osobą chorą, u której preparat bezpośredni jest dodatni wynosi ok. 45% a w przypadku gdy preparat jest ujemny a dodatnia jedynie hodowli spada do ok. 12-15% [5] Przykłady zakaźności gruźlicy w przypadku gdy osoba chora jest dodatnia w preparacie mikroskopowym w zależności od rodzaju kontaktu: o Kontakt domowy ok. 30-45% [6] o Dzieci w kontakcie domowy 45-60% [5,7] o Dzieci korzystające z autobusu szkolnego gdy kierowca jest chory na gruźlicę ok. 30% [8] o Kontakt z chorym na szpitalnym oddziale ratunkowym przebywającym ok. 4. godz. zakażenie stwierdzono u 14% personelu (16 ze 112 osób) [9] o Praca w chórze z osobą chorą: ok. 60% [10] o Lot tym samym samolotem trwającym 8 godz.:, ok. 30% u osób siedzących w odległości dwóch rzędów [11] o Kontakt w pubie ok. 10% [6] o Szkoła, miejsce w pracy, zależne od intensywności i bliskości kontaktu, w przedziale 230% [6] Progresja zakażenia latentnego w postać aktywną gruźlicy Postać latentna czyli utajone zakażenie jest definiowane jako domniemane zakażenie przez kompleks Mycobaterium tuberculosis, które można rozpoznać na podstawie dodatniego wyniku próby tuberkulinowej (w populacji nieszczepionej BCG) i/lub test IGRA, równocześnie nie stwierdza się objawów klinicznych i radiologicznych gruźlicy [12,13,14] Ryzyko progresji formy latentnej w postać aktywną gruźlicy wynosi średnio ok. 3-4% w ciągu pierwszego roku i następnie ok. 5% [15,16]. W jednym badaniu na próbie ok. 13000 młodych dorosłych, u których stwierdzono zakażenie prątkiem gruźlicy progresja w formę aktywną gruźlicy wystąpiła w 10,4% przypadków, w tym w 54% przypadków w ciągu 1 roku i w 78% przypadków w ciągu 2 pierwszych lat od zakażenia [17] Ryzyko zależne od wieku [16,18,19] - największe < 5 rok życia: w kontakcie domowym ok. 34% zachoruje - 5-15 rok życia bardzo rzadko dochodzi do przejścia formy latentnej w aktywną - 15-19: 23% - 20-25: 13% - 25-29: 4% - > 30 : 2% Czynniki ryzyka do przejścia zakażenia latentego w gruźlicę w zależności od schorzeń towarzyszących [2] Schorzenie lub sytuacja kliniczna OR (1) HIV 50-110 AIDS 110-170 Przeszczep narządu litego 20-74 Leczenie anty-TNFalfa 1,5-17 Sterydoterapia (równoważnik > 15 mg 4,9 prednizolonu/dobę przez > 2-4 tygodnie) Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego 16 58 Rak płuca, głowy, szyi Gastrectomia Bypass jelito czcze-kręte Silikoza Niewydolność nerek/hemodializa Cukrzyca Nikotynizm Alkoholizm Nieodżywienie Wiek < 5 roku życia 2,5-6,3 2,5 27-63 30 10-25 2-3,6 2-3 3 2-3,6 2-5 (1) OR (odds ratio, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia określonego stanu klinicznego w grupie eksponowanej na dany czynnik lub interwencję i szansy wystąpienia tego stanu w grupie nieeksponowanej (kontrolnej). 2. POSTĘPOWANIE PO EKSPOZYCJI NA GRUŹLICĘ I BADANIE OSÓB Z KONTAKTU Decyzja o badaniu osób z kontaktu zależy od oceny ryzyka do zachorowania na postać aktywną gruźlicy osób z kontaktu z chorym na gruźlicą, do których należą: zakaźność osoby chorej na gruźlicę czas i bliskość ekspozycji osób z kontaktu ryzyko przejścia formy latentnej w postać aktywną gruźlicy u osób z kontaktu tzn. głównie w zależności od wieku oraz schorzeń towarzyszących osób z kontaktu Kontakty wysokiego ryzyka [2] 1) osoby pozostające w kontakcie domowym z chorym na gruźlicę dróg oddechowych 2) inne osoby, definiowane jako kontakt wysokiego ryzyka na podstawie poniższych kryteriów: a) Krótki czas ekspozycji, w trakcie którego dochodzi do generowania aerozoli przy kontakcie twarzą w twarz np. bronchoskopia wykonywana bez ochrony maski, badanie laryngologiczne a u chorego pacjenta stwierdzane są prątki w preparacie mikroskopowym b) Przebywanie w tym samym pomieszczeniu (sypialnia, samochód , pokój do pracy) przez czas przyjęty arbitralne (czas kumulatywny) o > 8 godz. gdy osoba chora jest dodatnia w preparacie mikroskopowym o > 40 godz. jeżeli tylko dodatnia jest hodowla c) Osoby, które spędziły mniej czasu, niż określone powyżej, z osobą chorą na gruźlicę dróg oddechowych (np. osoby często odwiedzające), ale a u których stwierdzane są czynniki ryzyka do przejścia formy latentej w aktywną postać gruźlicy, w szczególności dzieci < 5 roku życia i osoby z niedoborami odporności 59 Postępowanie po ekspozycji u osób zdefiniowanych jako kontakty wysokiego ryzyka [2,12,20] I krok: identyfikacja osób z kontaktu wysokiego ryzyka W tym celu należy określić okres, przez który osoba chora stanowiła źródło zakażenia: Chory na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii, czyli z dodatnim rozmazem plwociny lub popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL), stanowi źródło zakażenia od chwili pojawienia się kaszlu; zakaźność jest większa, gdy w badaniu radiologicznym stwierdza się jamę w płucu; jeżeli chory nie kaszle, to według ekspertów można uznać, że był zakaźny przez 3 miesiące przed wykryciem gruźlicy. Chory z dodatnimi wynikami posiewów plwociny i ujemnym wynikiem bakterioskopii (dwa badania) był zakaźny miesiąc przed rozpoznaniem gruźlicy; występowanie kaszlu lub jamy zwiększa domniemany stopień zakaźności. Chorych na gruźlicę płuc wywołaną przez prątki wrażliwe na leki przestaje się uważać za zakaźnych po co najmniej 2 tygodniach od rozpoczęcia standardowego leczenia, jeśli nastąpiła poprawa kliniczna i nie podejrzewa się gruźlicy wielolekoopornej (multidrug-resistant tuberculosis - MDR-TB); w przypadku oporności na leki okres zakaźności jest dłuższy. II krok : wywiad z osobami w kontakcie wysoko ryzyka Wywiad z osobami w kontakcie wysoko ryzyka w celu określenia: obecności czynników ryzyka do przejścia formy latentnej w aktywną i/lub obecności objawów, które wskazują na gruźlicę III krok: wdrażanie postępowania diagnostycznego wobec osób w kontaktcie wysokiego ryzyka 1. Wywiad ujemny: brak objawów wskazujących na gruźlicę, brak czynników ryzyka progresji formy latentnej w gruźlicę: w tej sytuacji zlecane jest wykonanie testu QuantiFERON ok. 8 tygodni od ostatniego dnia ekspozycji 2. Wywiad dodatni: obecne czynniki ryzyka do progresji formy latentnej w aktywną (wiek < 5 roku życia, niedobory odporności): niezwłocznie zlecane jest wykonanie testu QuantiFERON i badanie radiologiczne klatki piersiowej obecność objawów: zalecane jest badania radiologiczne klatki piersiowej, QuantiFERON i ewentualna dalsza diagnostyka gruźlicy IV krok: decyzja o wdrożeniu leczenia postaci latentnej Leczenie jako tzw. profilaktyka pierwotna oznacza wdrożenie terapii, której celem jest zapobieganie rozwinięcia aktywnej postaci gruźlicy bez uzyskania dowodów na obecność zakażenia latnetego (pierwsze oznaczenie QuantiFERON-u ujemne lub nieprzeprowadzone) – patrz leczenie postaci latentnej gruźlicy 60 Jest wskazane u osób kontaktu wysokiego ryzyka z większym ryzykiem progresji postaci aktywnej w latentną tj. co najmniej dzieci < 5 roku życia, osoby z niedoborami odporności, z rozważeniem również u osób z innymi istotnymi czynnikami ryzyka (patrz tabela wyżej) V krok: ponowna ocena osób kontaktu wysokiego ryzyka 1. Osoby, u których podano leczenie profilaktyczne pierwotne Dzieci < 5 roku życia, po 8 tygodniach od ostatniego dnia kontaktu wykonywane jest ponowne badania QFT; leczenie może być zakończone jeżeli ponowne badanie jest ujemne i nie są stwierdzane objawy; nie dotyczy dzieci < 6 miesiąca życia, u których należy zastosować pełne leczenie profilaktyczne lub prowadzone do 6 miesiąca życia, co nastąpi wcześniej Osoby z niedoborami odporności: po dwóch miesiącach leczenia profilaktycznego powinien być przeprowadzony wywiad, badanie przedmiotowe i wykonane kontrolne badanie radiologiczne klatki piersiowej, jeżeli nie wskazują na gruźlicę należy przeprowadzić pełne leczenie jako profilaktyka pierwotna W drugim badania po ok 8 tygodniach od ostatniego dnia ekspozycji ponowne badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywane jest u dzieci < 6 miesiąca życia , osób z niedoborami odporności oraz u osób z objawami 2. Osoby, u których nie wdrażano leczenia profilaktycznego pierwotnego Oceniany jest wynik testu QuantiFERON wykonanego po 8 tygodniach od ostatniego dnia ekspozycji lub wykonywane jest ponownie badanie QuantiFERON jeżeli pierwsze badanie zostało przeprowadzone < 8 tygodnia od ostatniego dnia ekspozycji; jeżeli badanie jest dodatnie wykonywane jest badanie radiologiczne klatki piersiowej i ocena obecności objawów zakażenia Jeżeli wynik testu QuantiFERON jest dodatni należy rozważyć jedno z dwóch postępowań: 1) Wdrożenie leczenia formy latentnej – patrz dalej 2) Edukację pacjenta dotyczącą szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku objawów, które mogą wskazywać na gruźlicę lub ponownej oceny wdrożenia leczenia formy latentnej w przypadku pojawienia się choroby które może powodować niedobór odporności Uwaga I Jeżeli stwierdzono przeniesienie zakażenia na osoby z kontaktu wsyokiego ryzyka należy rozważyć poszerzenie kręgu osób z kontaktu, u których będzie przeprowadzone dociekanie 3. DIAGNOSTYKA I LECZENIE FORMY LATENTNEJ Diagnostyka 61 Diagnoza postaci latentnej gruźlicy stawiana jest gdy stwierdzono dodatni test QuantiFERON lub próba tuberkulinowna w populacji nieszczepionej jest ≥ 5 mm (populacja szczepiona, patrz tabela poniżej) i brak jest objawów klinicznych zakażenia oraz badanie radiologiczne nie wykazuje odchyleń [2]. Prowadzenie diagnostyki formy latentej należy przeprowadzać w 2 sytuacjach [2]: 1) Gdy stwierdzone zostaną wskazania do wdrożenia leczenia 2) Gdy należy zalecić dalszą obserwację pacjenta, gdy leczenie jest przeciwwskazane Diagnostyka formy latentej jest uzasadniona u osób z kontaktu wysokiego ryzyka z gruźlicą oraz u osób, u których pojawiły się schorzenia lub planowane jest wdrożenie leczenie, które znacząco zwiększa ryzyko przejścia formy latentnej w aktywną gruźlicy np. przeszczep narządu, przed wdrożeniem leczenia antyTNF-alfa [21,22] Znaczenie prób tuberkulinowej w diagnostyce formy latentnej gruźlicy w populacji polskiej (szczepionej BCG) Szczepienie BCG indukuje odpowiedź na tuberkulinę w bardzo szerokim zakresie: od braku odczynu aż do 19 mm, która to wartość zmniejsza się wraz z czasem jaki upłynął od zaszczepienia [23]. W metaanalizie obejmującej 26 badań wykazano, że w populacji szczepionej 2 do 3-krotnie częściej stwierdzany jest zwiększony odczyn, oraz że w populacji szczepionej dopiero odczyn powyżej 15 mm wskazuje bardziej na zakażenie niż efekt szczepienia [24]. Większość z badań poddanych metaanalizie dotyczyła jednakże populacji szczepionych jednokrotnie. Reaktywność próby tuberkulinowej jest silnie zależna od wieku, w którym dokonywano zaszczepienia oraz od czasu jaki upłynął od jego wykonania [25]. Jeśli szczepienie było dokonywane w okresie noworodkowym i niemowlęcym to po roku odczyn tuberkulinowy nie przekraczał 10 mm [26,27]. Natomiast szczepienie duńskich dzieci w wieku 6 lat oraz, w sposób zbliżony do polskiego, dzieci w Singapurze skutkowało zdecydowanie dłużej utrzymującym sie wpływem na próbę tuberkulinową oraz wyższym progiem wartości różnicującej między zachorowaniem na gruźlicę a efektem szczepienia, wynoszącym 16 mm [28,29] Próba tuberkulinowa wykrywa aktywną postać gruźlicy z czułością 80-100% w zależności od przyjmowanej wartości progowej 5 lub 10 mm, jednakże badania były wykonywane jedynie na populacji nieszczepionej [30,31] . Wykres. Rozkład wyników tuberkulinowego testu skórnego uzyskanych w grupie chorych na gruźlicę , potwierdzoną mikrobiologicznie (114 pacjentów) oraz w grupie kontrolnej , którą stanowili studenci I roku medycyny (110 osób) – wielokrotnie szczepieni przeciwko gruźlicy, badanie wykonane w WCPiT [32] 62 Interpretacja wyniki próby tuberkulinowej u osób z kontaku – kryteria wyniku dodatniego [2,12] Śerdnica OT ≥ 15 mm ≥ 10 mm ≥ 5 mm ≥ 15 mm ≥ 10 mm Grupa osób Bliski kontakt Osoby bez zaburzeń odporności szczepione po 12 m.ż. Osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione przed 12 m.ż. Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłaczeniem HIV i innych ciężkich zaburzeń odporności, bez względu na szczepienie BCG Dalszy kontakt Osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione po 12 m.ż.: u szczepionych po 12 m.ż., nie zaleca się wykonywaniea próby tuberkulinowej Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłaczenienm HIV i innych ciężkich zaburzeń odporności, bez względu na szczepienie BCG Wskazania do leczenia formy latentnej Decyzja o wdrożenie leczenia profilaktycznego formy latentej powinna być oparta o następujące 1) Ryzyko progresji formy latentnej w aktywną postać gruźlicy 2) Ryzyko wystąpienia objawów ubocznych leków 3) Ryzyka ponownego zakazane 4) Podatności na leczenie 63 W minimalnym zakresie powinna dotyczyć dzieci < 5 roku życia oraz osób z niedoborami odporności lub innymi istotnymi czynnikami ryzyka do progresji w postać aktywną. Indywidualnie należy rozpatrywać wdrażanie leczenie u pozostałych osób u których rozpoznawana jest postać latentna gruźlicy, w szczególności w oparciu o interpretację kiedy mogło dojść do zakażenie Nie należy wdrażać leczenia u osób z dodatnim testem IGRA, u których ryzyko progresji w formę aktywną gruźlicy jest niskie , dotyczy w szczególności osób u których stwierdzono dodatni test IGRA i nie jest możliwe ustalenie kiedy mogło dojść do zakażenia [2,33,34] Formy leczenia formy latentnej [2,35,36] 1) Izoniazyd codziennie przez 9 miesięcy w dawce o Dorośli 5 mg/kg maksymalnie 300 mg/dobę o Dzieci 10-20 mg/kg, maksymalnie 30 mg/dobę 2) Rifapentina 1 x 900 mg na tydzień + izoniazyd 1 x 900 mg na tydzień: przez 12 tygodni: łącznie 12 podań (uwaga: rifapentina aktulanie jest sprowadzana na import docelowy) 3) Rifampicyna 10 mg/kg/dobę , maksymalnie 600 mg, przez 4 miesiące, leczenie przeznaczone dla osob które, nie będą podatne na leczenie przy zastosowaniu izoniazydu 4. DIAGNOSTYKA GRUŹLICY PŁUC Materiałem diagnostycznym w przypadku gruźlicy płuc mogą być: 1. plwocina 2. popłuczyny oskrzelowe, BAL 3. popłuczyny żołądkowe (u dzieci) 4. płyn z jamy opłucnej 5. bioptaty tkanki płuc Plwocina Plwocinę do diagnostyki gruźlicy chory powinien odkrztusić rano, bezpośrednio po przebudzeniu i wypłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. W przypadku trudności z odkrztuszeniem należy użyć środków wykrztuśnych lub zastosować inhalację roztworem NaCl. Należy pacjenta pouczyć o różnicy między plwociną (wydzieliną dolnych dróg oddechowych) a śliną (pochodzącą z jamy ustnej wydzieliną ślinianek). Zanieczyszczenie plwociny śliną obniża wartość diagnostyczną badanego materiału. W przypadku zastosowania plwociny jako materiału diagnostycznego należy bezwzględnie wykonać dwukrotnie badanie używając materiału pobranego w dwóch kolejnych dniach. Materiał, którego nie można dostarczyć natychmiast do laboratorium należy przechowywać w lodówce. 64 Badanie obejmuje ocenę preparatu mikroskopowego na obecność prątków kwasoopornych oraz posiew. W przypadku diagnostyki plwociny zaleca się wykonanie posiewu metodą konwencjonalną (na podłoża L-J). Współczesne standardy rekomendowane przez WHO i ERS zalecają wykonanie badania molekularnego zawsze w przypadku stwierdzenia dodatniego wyniku bakterioskopii. Pozostałe materiały W przypadku materiałów pobieranych z użyciem technik inwazyjnych należy stosować czułe metody hodowlane, tzn. posiew na podłoża płynne w automatycznych systemach detekcji wzrostu prątków (wyjątkiem są popłuczyny oskrzelowe pobrane w sytuacji znikomego podejrzenia gruźlicy – do diagnostyki takiego materiału wystarczająca jest metoda konwencjonalna). Stosowany w naszym laboratorium system to MB/Bact (Bio-Merieux). Uwaga: popłuczyny żołądkowe ze względu na destrukcyjny wpływ środowiska soku żołądkowego na prątki należy dostarczyć na laboratorium natychmiast po pobraniu, materiał, którego badanie zlecono do wykonania w systemie MB/BacT zawsze jest posiewany równolegle z użyciem metody konwencjonalnej – nie ma potrzeby wystawiania dwóch odrębnych zleceń. Diagnostyka pozapłucnych postaci gruźlicy Materiałem do diagnostyki postaci pozapłucnych są materiały pobierane z miejsc adekwatnych dla toczącego się procesu chorobowego. Mogą to być: płyn z jamy opłucnej Płyn mózgowo-rdzeniowy Płyn osierdziowy Płyn z jamy otrzewnej Płyn stawowy Mocz Wydzieliny z ran Tkanki i bioptaty Wszystkie te materiały są a priori uważane za skąpoprątkowe i z tego powodu powinny bezwzględnie być diagnozowane wyłącznie na podłożach płynnych w czułych systemach detekcji wzrostu prątków. W przypadku moczu wymagane jest minimum 3-krotne wykonanie posiewu próbek 65 pobranych w kolejnych dniach, po przebudzeniu, począwszy od pierwszej mikcji. Płyn mózgowordzeniowy powinien, a mocz może być badany metodami molekularnymi. Uwaga: w przypadku podejrzenia gruźlicy jelit materiałem diagnostycznym są bioptaty jelit. Kał nie jest materiałem stosowanym w diagnostyce gruźlicy w przypadku konieczności pobrania materiału na pałeczkę do wymazów nie należy stosować podłóż transportowych; wskazane pobranie materiału na kilka pałeczek materiałów tkankowych nie wolno utrwalać w alkoholu i formalinie, należy je transportować w minimalnej – zabezpieczającej przed wysuszeniem – ilości soli fizjologicznej Krew Krew stanowi specyficzny materiał w diagnostyce gruźlicy, zarówno ze względu na jego miejsce w schematach diagnostycznych, jak i ze względu na wymagania dotyczące metod hodowlanych. Sytuacje, w których należy rozważyć posiew krwi na obecność prątków: Gruźlica prosowata Pacjent HIV-pozytywny Pacjent w immunosupresji Posiew krwi wykonać można tylko na specjalne podłoża płynne. Pobranie odbywa się przyłóżkowo. Aby wykonać taki posiew należy skontaktować się z laboratorium aby ustalić przewidywany czas pobrania krwi. Laboratorium przygotowuje wówczas podłoże, określając czas, w którym musi ono zostać wykorzystane (trwałość podłoża – 24 godziny od przygotowania). Podsumowanie: Plwocina – 2 x metoda konwencjonalna, dodatni wynik bakterioskopii – badanie molekularne. Materiały skąpoprątkowe – metoda automatyczna, ewentualnie badanie molekularne (tylko dla popłuczyn oskrzelowych i BAL), dodatni wynik bakterioskopii – badanie molekularne. Płyn mózgowo-rdzeniowy – badanie molekularne + metoda automatyczna. Mocz – minimum 3 x metoda automatyczna, ewentualnie metoda molekularna. Krew – metoda automatyczna, bezwzględnie po kontakcie z laboratorium. Badania genetyczne w diagnostyce gruźlicy 66 W WCPiT badania diagnostyczne gruźlicy za pomocą metod genetycznych są wykonywane w trzech celach Zwiększenie prawdopodobieństwa potwierdzenia gruźlicy w przypadku dodatniego preparatu mikroskopowego Przyspieszenie postawienia diagnozy Zwiększenie czułości diagnostyki gruźlicy Określenia wrażliwości prątków na rifampicynę Badanie genetyczne powinno być rutynowo wykonywane przynajmniej na jednym materiale z dróg oddechowych u każdego pacjenta [37]: u którego podejrzewana jest gruźlica płucna a diagnoza nie została jeszcze postawiona gdy wynik dodatni badania genetycznego wpłynie na postępowanie z pacjentem lub będzie skutkować innymi działania np. związanymi z kontrolą zakażeń a w szczególności postępowanie z osobami z kontaktu Wskazania do wykonania badania genetycznego w toku diagnostyki gruźlicy płucnej co najmniej na jednym materiale pobranym z dróg oddechowych,w celu diagnostyki gruźlicy, najlepiej na materiale pobranym jako pierwszy na materiale, w którym stwierdzono prątki w mikroskopowym preparacie bezpośrednim, Zwiększenie prawdopodobieństwa potwierdzenia gruźlicy w przypadku dodatniego preparatu mikroskopowego Badanie genetyczne powinno być wykonane u pacjenta, u którego preparat mikroskopowy jest dodatni i jest zalecane jako test potwierdzenie gruźlicy różnicując między gruźlicą a dodatnim preparatem mikroskopowym z powodu obecności prątków środowiskowych; dodatni test genetyczny u pacjenta preparatem bezpośrednim dodatnim, charakteryzuje się wysoką dodatnią wartością predykcyjną ( > 95%) i pozwala założyć, że u pacjenta występuje gruźlica i wdrożyć leczenie jak również wdrożyć działania dotyczące kontroli zakażeń [37,38]; w przypadku gdy preparat bezpośredni jest dodatni a badanie genetyczne jest ujemne należy pobrać kolejny materiał na badanie genetyczne. Przyspieszenie postawienia diagnozy 67 Wynik badania genetycznego jest dostępny w ciągu 24 godz. od przesłania plwociny/popłuczyn do laboratorium; przyspieszenie diagnozy w stosunku do wyniku hodowli , dotyczy sytuacji gdy preparat bezpośredni jest ujemny a badanie genetyczne jest dodatnie; w przypadku gdy preparat bezpośredni jest ujemny badanie genetyczne umożliwia identyfikację 50-80% przypadków, które będą dodatnie w hodowli [39,40]; jednakże gdy badanie genetyczne jest dodatnie a preparat mikroskopowy ujemny decyzja o wdrożeniu leczenia powinna wynikać z analizy obrazu klinicznego; należy pobrać ponownie materiał na badanie genetyczne; jeżeli badanie genetyczne jest dodatnie w drugim badaniu można założyć, że u pacjenta występuje gruźlica [37] Zwiększenie czułości diagnostyki gruźlicy Czułość badania genetycznego do wykrywania gruźlicy może być jedynie porównywana z gruźlicą potwierdzoną mikrobiologicznie Czułość do wykrycia gruźlicy płucnej potwierdzonej mikrobiologicznie wynosi dla metod genetycznych 80-90% [37,38,40,41] Inne istotne uwagi dotyczące badania genetycznego [37] Badanie genetyczne jest dodatkiem do diagnostyki opartej na hodowli Ujemny wynik badania genetycznego i preparatu bezpośredniego nie pozwala na wykluczenie gruźlicy płucnej Bardzo rzadko możliwy jest wynik fałszywie dodatni badania genetycznego – metoda charakteryzuje się wysoką swoistością Nie należy zlecać badania genetycznego gdy podejrzenie gruźlicy jest niskie, ponieważ w tych sytuacjach dodatnia wartość predykcyjna jest < 50% [38] Nie należy wykonywać badań genetycznych jako kontroli skuteczności leczenia gdyż wyniki mogą być dodatnie dłużej niż konwersja preparatu bezpośredniego i negatywizacji hodowli wynik nie ma znaczenia w ocenie skuteczności leczenia Ograniczone badania opisują wiarygodność badań genetycznych w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej oraz gruźlicy płucnej u pacjenta, który otrzymywał wcześniej leczenie; zdecydowanie więcej wyników fałszywie dodatnich w porównaniu z hodowlą dotyczy badań wykonanych na płynie z opłucnej i płynie mózgowo-rdzeniowym 5. Rola testów IGRA w diagnostyce gruźlicy 68 W WCPiT stosowany jest test IGRA QuantiFERON-TB GOLD (QFT). 1. Rola IGRA w diagnostyce aktywnej postaci gruźlicy [43] Czułość QFT do wykrywania aktywnej postaci gruźlicy płucnej potwierdzonej mikrobiologiczne wynosi 81%-84% [42], wg badań własnych wykonanych na populacji pacjentów WCPiT – 82%. Swoistość metody w stosunku do aktywnej postaci gruźlicy wg badań własnych wykonanych na populacji pacjentów WCPiT – 65% Badanie IGRA nie może zastępować diagnostyki gruźlicy za pomocą standardowych metod diagnostycznych obejmujących hodowlę i badania genetyczne Rola badań IGRA jako wsparcie procesu diagnostycznego gruźlicy: w większości sytuacji klinicznych IGRA nie wnosi dodatkowo korzyści w stosunku do standardowych metod diagnostycznych; jednakże można rozważyć ich stosowanie w następujących sytuacjach: gruźlicy pozapłucnej, pacjenci z ujemnymi badania mikrobiologicznych plwociny lub innego materiału z dróg oddechowych, diagnostyki u dzieci, w różnicowaniu z prątkami niegruźliczymi; należy pamiętać, że ujemny test IGRA nie wyklucza gruźlicy Wniosek W WCPiT nie jest zalecane stosowanie testów IGRA w toku rutynowej diagnostyki do potwierdzania czynnej postaci gruźlicy u dorosłych 2. Znaczenie IGRA w wykrywaniu formy latentnej Wykonanie badania należy rozważyć u osób, u których do zakażenia mogło dojść niedawno np. u osób z kontaktu wysokiego ryzyka z osobą chorą na gruźlicę oraz u osób wysokiego ryzyka do przejścia formy latentnej w postać aktywną gruźlicy np. osoby z niedoborami odporności [44,46] W przypadku osób z kontaktu wysokiego ryzyka z osobą chorą na gruźlicę, testy IGRA charakteryzują się bardzo wysoką ujemną wartością predykcyjną u osób bez niedobór odporności tzn. ujemny test u osób z kontaktu oznacza, że ryzyko progresji w formę aktywną gruźlicy jest bardzo niskie [45]; w przypadku dodatniego testu u osób z niedawnym kontaktem, ryzyko progresji w formę aktywną w ciągu 2 lat wynosi 8-15% [45] 69 Wykonywanie testów IGRA nie należy wykonywać jako badanie przesiewowe u osób, u których w przypadku dodatniego badania nie można określić kiedy mogło dojść do zakażenia i u osób, u których nie są stwierdzane czynniki ryzyka do przejścia formy latentnej w aktywną [42] 3. Znaczenie testów IGRA w różnicowanie miedzy formą latentną i aktywną gruźlicy [43] Testy IGRA nie różnicują między postacią latentną i aktywną gruźlicy 6. Leczenie gruźlicy Podstawowe zasady leczenia gruźlicy płucnej wg WHO z 2010 roku u pacjent z nowo rozpoznaną gruźlica płucną [47]: Dwa pierwsze miesiące : rifampicyna +izoniazyd +pyrazynamid + ethambutol Cztery kolejne miesiące: rifampicyna + izoniazyd Uwaga : schemat leczenia należy zmienić w trakcie oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego jeżeli do zakażenia doszło w wyniku kontaktu z pacjentem z udokumentowanym zakażeniem prątkiem opornym na leki Dawkowanie leków w leczeniu gruźlicy Lek Zalecane dawkowanie Codziennie 3 razy w tygodniu Dawka i zakres Maksymalna Dawka i zakres ( (mg/kg) dawka dobowa mg/kg) (mg) Izoniazyd 5 (4-6) 300 10 (8-12) Rifampicyna 10 (8-12) 600 10 (8-12) Pyrazynamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethabmutol 15 (15-20) 30 (25-35) Streptomycyna1 15 (12-18) 15 (12-18) 1 Pacjenci > 60 roku życia mogą nie tolerować dawki większej niż 500-750 niektórych wytycznych dopuszczalna jest dawka 10 mg/kg w tej grupie wiekowej Maksymalna dawka dobowa (mg) 900 600 1000 mg/dobę więc wg Uwaga: jeżeli to możliwe to należy wybierać schemat leczenia w opraciu o codzienne podawanie leku, inny schemat dawkowania może być rozważony alternatywnie w następujących sytuacjach: codziennie podawanie czterech leków przez dwa pierwsze miesiące i następnie podanie dwóch leków 3 razy w tygodniu przez kolejne cztrey miejsca , jednakże jedynie w sytuacji gdy może być prowadzone nadzorowane leczenie (DOTS) 70 podawanie od początku schematu dawkowania 3 razy w tygodniu pod warunkiem gdy może być prowadzone nadzorowane leczenie (DOTS) i pacjent nie mieszka/przebywa w bliskości z pacjentem zakażonym wirusem HIV Leczenie gruźlicy w szczególnych sytuacjach Pacjenci z niewydolnoscią nerek [48] u pacjentów z klirensem kreatyniny > 30 ml/min należy stosować standardowe dawki leków przeciw-gruźliczych ( z wyjątkiem aminoglikozydów) dawkowanie leków u pacjentów z klirensem kreatyniny < 30 ml/min lub leczonych hemodializą: nie jest zalecane zmniejszanie dawki, należy zwiekszyć odstępy między kolejnymi dawkami: izoniazyd: bez zmiany rifampicyna: bez zmiany pirazynamid: 25-35 mg/kg na dawkę, podawany trzy razy w tygodniu etambutol: 15-25 mg/kg na dawkę, podawany trzy razy w tygodniu Pajcenci z chorobami wątroby [47] pacjenci z następującymi chorobami wątroby mogą otrzymać standardowe leczenie, pod warunkiem, że obraz kliniczny nie wskazuje na przewlekle schorzenie wątroby: nosicielstwo wirusów hepatotropowych, przebyte ostre zapalenie wątroby, aktualne nadmierne spożywanie alkoholu; hepatotoksyczne efekty leków u tych pacjentów mogą występować częściej u pacjentów z niestabilym przewlekłym schorzeniem wątroby należy rozważyć jeden z poniższych schematów- im cięższe schorzenie tym mniej leków hepatotoksycznych należy użyć: 1) dwa leki hepatotoksyczne: a. 9 miesięcy: izoniazyd, rifampicyna i etambutol b. 2 miesiące izoniazyd, rifampicyna i streptomycyna i następnie przez 6 miesięcy izoniazyd i rifapmicyna c. 6-9 miesiecy: rifampicyna, pirazynamid, etambutol 2) Jeden lek hepatotoksyczny a. 2 miesiące izoniazyd, etambutol, streptomycna i następnie przez 10 miesięcy izoniazyd i etambutol 3) Bez leków hepatotoksycznych: a. 18-24 miesiące etambutol i fluorochninolon Leczenie gruźlicy wielolekoopornej Wybór leczenia jest zależny od oceny lekowrażliwości i szerzej omawiany jest w wytycznych towarzystw naukowych lub wytycznych WHO [47,48] 7. Inne mykobakteriozy 71 Diagnostyka Kryteria diagnostyczne rozpoznania zakażenia układu oddechowego o etiologii prątków niegruźliczych [49]: Aby rozpoznać zakażenia muszą być spełnione kryteria kliniczne, radiologiczne i mikrobiologiczne 1) Kliniczne: objawy ze strony układu oddechowego 2) Radiologiczne: zagęszczenia w badaniu radiologicznym z obrazem guzków lub jamy, lub w badaniu tomografii komputerowej wysokiej rozdielczości widoczne wieloogniskowe rozstrzenia z wieloma małymi guzkami i wykluczenie innych przyczyn 3) Mikrobiologiczne: o dodatni posiew w co njamniej dwóch oddzielnie pobranych próbkach plwociny lub o dodatni posiew w co najmniej jednej próbie popłuczyn oskrzelowych lub o w biopsji płuc lub biopsji przezoskrzelowej obraz histopatologiczny wskazuje na mykobakteriozę i dodatni posiew w kierunku prątków niegruźliczych lub obraz histopatologiczny wskazuje na mykobakteriozę a prątki niegruźlicze wyhodowano w jednym lub więcej materiałów takich jak plwocina lub popłuczyny oskrzelowe Uwaga: W przypadku identyfikacji rzadko spotykanego gatunku prątków niegruźliczych lub gatunku, który może wskazywać na kontaminację, konieczne jest przeprowadzenie konsultacji z kierownikiem laboratorium mikrobiologicznego Pacjenci, u których podejrzewane jest zakażenie prątkami niegruźliczymi a nie spełniają kryteriów powinni być dalej diagnozowani lub obserwowani aż zakażenie zostanie potwierdzone lub wykluczone Leczenie Zakażenia układu oddechowego o etiologii Mycobacterium avium complex o obraz zakażenia z rozstrzeniami i guzkami: trzy razy w tygodniu klarytromycyna 2 x 500 mg po (lub azytromycynma 1 x 500 mg) +rifampicyna (600 mg) + ethambutol 25mg/kg; o w ciężkiej postaci lub przebiegającej z wytworzeniem jamy: leki wymienione powyżej należy podawac codzinnie Leczenie zakażenia o etiologii M. kansaii: o Izoniazyd 300 mg/dobę +rifampicyna 600 mg/dobę + etambutol 15 mg/kg 8. Piśmiennictwo: 72 1. Centers for Diseases Control: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 2. Erkens C.: Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European Consensus Eur Respir J 2010; 36: 925–949 3. Hertzberg G. The infectiousness of human tuberculosis. An epidemiological investigation. Acta Tuberc Scand 1957; 38: 1–146. 4. Bailey WC, Gerald LB, Kimerling ME, et al. Predictive model to identify positive tuberculosis skin test results during contact investigations. JAMA 2002; 287: 996–1002. 5. Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90–106 6. Musher D.: How Contagious Are Common Respiratory Tract Infections? N Engl J Med 2003;348:1256-66. 7. Shaw JB, Wynn-Williams N. Infectivity of pulmonary tuberculosis in relation to sputum status. Am Rev Tuberc 1954;69:724-32 8. Mahady SCF. An outbreak of primary tuberculosis in school children: clinical aspects. Am Rev Respir Dis 1961;84:348-58. 9. Haley C. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:204 10. Bates JH, Potts WE, Lewis M. Epidemiology of primary tuberculosis in an industrial school. N Engl J Med 1965;272:714-7. 11. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multidrug- resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-8. 12. Korzenioswka –Koseła M.: Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę- aktulane zalecnia dl akrajów o małej częstości wystepwoania gruźlicy i polska peresptwa. Medycyna Praktyczna 2011;2: 13. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221–S247. 14. Mack U, Migliori GB, Sester M, et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J 2009; 33: 956–973. 15. Horsburgh Jr CR: Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2004; 350:2060-2067. 16. Fitzgerald D.: Mycobacterium tuberculosis in Mandell L. Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone 2010 17. Styblo K: Recent advances in epidemiological research in tuberculosis. Adv Tuberc Res 1980; 20:1-63. 18. Gedde-Dahl T: Tuberculous infection in the light of tuberculin matriculation. Am J Hyg 1952; 56:139-214 19. Comstock . The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol 1974; 99: 131–138 20. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC MMWR 2005; 54(RR-15):1-37 21. Linas B, Freedberg K, Horsburgh C. Revisiting the effectiveness of LTBI screening in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A5283. Abstrakt 22. National Institute for Health and Clinical ExcellenceNICE clinical guidelineTuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, 2011 23. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45(RR-4):1–18. 73 24. Wang L. i wsp. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tubreculin skin test measurments. Thorax 2002;57:804-9 25. Menzies S. What dose tuberkulin reactivity after Bacille Calmette-Guerin vaccination tell us ? Clin Infect Dis 2000; 32 suppl 3:S71-4 26. Lifschitz M. The value of the tuberculin skin test as a screening test for tuberculosis among BCGvaccinated children. Pediatrics 1965; 36:624–7. 27. Joncas J. i wsp. Interpretation of the PPD skin test in BCG-vaccinated children. Can Med Assoc J 1975; 113:127–8 28. Chee C., i wsp. Interpretation of the tuberkulin skin test In Mycobacterium bovis BCG-vaccinated Singaporean children. Am J Respir Cit. Care Med. 2001;164:958-61 29. Horwitz O. i wsp. Correlation between tuberculin sensitivityafter 2 months and 5 years among BCG vaccinated subjects. Bull World Health Organ 1972; 47:49–58 30. Huebner R. i wsp. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis. 1993;17:968–975, 31. Duchlin J. i wsp. Comparison of sensitivities to two commercially available tuberculin skin test reagents in persons with recent tuberculosis. Clin Infect Dis 1997;25:661-3 32. Gruszczyński P., Ozorowski T.: Znaczenie diagnostyczne próby tuberkulinowej w populacji szczepionej BCG, Pol. Merk. Lek., 2010, XXIX, 171, 162 33. Cook VJ, Herna´ndez-Gardun˜ o E, Elwood RK. Risk of tuberculosis in screened subjects without known risk factors for active disease. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 903–908. 34. Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy.Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1352–1362 35. ATS/CDC/IDSA. Treatment of tuberculosis. MMWR 2003;52 (No. RR-11). http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5211.pdf 36. Sterling T.: Three Months of Rifapentine and Isoniazid for Latent Tuberculosis Infection N Engl J Med 2011; 365:2155-2166 37. CDC updated guidelines for the use of nucleic acid amplicication tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR 2009; 38. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007;11:1--196. 39. Moore DF, Guzman JA, Mikhail LT. Reduction in turnaround time for laboratory diagnosis of pulmonary tuberculosis by routine use of a nucleic acid amplification test. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52:247—54 40. Guerra RL, Hooper NM, Baker JF, et al. Use of the Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test in a public health laboratory: test performance and impact on clinical care. Chest 2007;132:946--51. 41. Flores LL, Pai M, Colford JM Jr, Riley LW. In-house nucleic acid amplification tests for the detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum specimens: meta-analysis and metaregression. BMC Microbiol 2005;5:55 74 42. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection – United States, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59 (RR-5): 1–25. 43. European Center for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm. 2011. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 1103_GUI_IGRA.pdf (last accessed 18 March 2011). 44. Herrera V.: Clinical Application and Limitations of Interferon-g Release Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection. Clin Infect Dis 2011;52:1031-7 45. Diel R.:Interferon-c release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis, Eur Respir J 2011; 37: 88–99 46. Mack U.: LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement Eur Respir J 2009; 33: 956–973 47. WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed., 2010 48. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 603–662, 2003 49. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 367–416, 2007 IV. Zakażenia inne 1. ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO LECZONE W SZPITALU Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek Diagnostyka Badanie ogólne moczu Posiew moczu Posiew krwi w zakażeniach o ciężkim przebiegu Badanie USG z obrazowaniem dróg moczowych Antybiotykoterapia W przypadku ciężkiego zakażenia gdy pacjent nie może przyjmować leku doustnie 75 o ciprofloksacxyna 2 x 400 mg iv: jeżeli pacjent nie otrzymywał fluorochinlonów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy o cefriakson 1 x 2 g iv o w przypadku pacjenta z czynnikami ryzyka do zakażenia lekoopornym drobnoustrojem i bez niewydolnośći nerek należy rozważyć dodanie aminoglikozydu przez okres pierwszych 3 dni (gentamycyna 1 x 5 mg/kg, amikacyna 1 x 15 mg/kg) Po stabilizacji stanu pacjenta , po ok. 72 godz., przejście na forme doustną antybiotyku, wybór zależny od otrzymanego antybiogramu Czas kuracji 10 dni jeżeli stosowana ciprofloksacyna , 14 dni gdy stosowany biseptol Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie kontrolnego badania ogólnego i posiewu moczu u pacjenta, który zareagował na leczenie Bezobjawowa bakteriuria 1. Definicja: - bezobjawowa bakteriuria jest rozpoznawana gdy u kobiety stwierdzane jest co najmniej 105 CFU/ml moczu tego samego drobnoustroju w dwóch próbach właściwie pobranego moczu natomiast u mężczyzn wystarczające jest jednorazowe badanie 2. Częstość występowania asymptomatycznej bakteriurii w wybranych grupach pacjentów - Chorzy na cukrzycę: kobiety z cukrzycą 9-27%, mężczyźni 1-10% - Osoby zawansowane wiekiem przebywające w domach opieki: 15-50% - Pacjenci hemodializowani ok. 30% 3. Postępowanie : - Bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia antybiotykami z wyjątkiem dwóch sytuacji: u kobiety ciężarnej , u pacjenta przed zabiegiem urologicznym - brak jest danych dotyczących postępowania u osób z ciężkimi niedoborami odporności takim jak stan po przeszczepie narządu litego i szpiku kostnego - Wdrożenie badania przesiewowego i leczenie bezobjawowej bakteriurii jest zalecane u kobiet w ciąży oraz u pacjentów przed zabiegami urologicznymi - Można rozważyć leczenie u kobiet, u których bezobjawowa bakteriuria utrzymuje się > 48 godz. od usunięcia cewnika do pęcherza moczowego Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem do pęcherza moczowego 1. Epidemiologia - Zakażenie układu moczowego jest najczęstszym zakażeniem szpitalnym a 80% z nich jest związana z cewnikiem do pęcherza moczowego - W ciągu 2 pierwszych miesięcy u prawie wszystkich pacjentów jest stwierdzana bakteriuria a głównym ryzykiem do jej powstania jest czas cewnikowania i średnio wynosi 3-7% na każdy dzień cewnikowania; znamienna bakteriuria najczęściej jest rozpoznawana gdy liczba kolonii bakteryjnych przekracza wartość 105/ml jednakże pojawienie się nawet niewielkiej ilości bakterii 76 lub grzybów powoduje, że w zdecydowanej większości przypadków w ciągu 3 dni jest osiągana wartość 105 CFU/ml 2. Objawy kliniczne - Objawy zakażenia występują u nie więcej niż 10 % pacjentów ze znamienna bakteriurią - 0bjawy zakażenia układu moczowego u pacjentów cewnikowanych są niespecyficzne: ból podbrzusza i objawy dyzuryczne; objawy występują równie często u pacjentów cewnikowanych z i bez zakażenia układu moczowego i są związane z samą obecnością cewnika - Bakteriemia wywodząca się z dróg moczowych występuję u zaledwie 2% pacjentów ze znamienna bakteriurią ; jednakże zablokowanie odpływu moczu u pacjentów bakteriurią szybko może prowadzić do rozwinięcia objawów urosepsy a nawet wstrząsu septycznego - Inne czynniki ryzyka do powstania zakażenia to zabiegi na drogach moczowych, usuwanie lub wymiana cewnika, wyrwanie cewnika przez pacjenta - Przy wymianie cewnika długoterminowego częstość bakteriemii dochodzi 4- 10% jednakże mają one charakter przejściowe, często bez wyraźnych objawów i ustępujący samoistnie - w trakcie diagnostyki nowej gorączki u pacjentów zaawansowanych wiekiem i cewnikowanych w większości przypadków stwierdzana jest znamienna bakteriuria, która jednakże najczęściej nie jest przyczyna gorączki w związku z tym rozpoznanie zakażenia układu moczowego u pacjenta gorączkującego najczęściej odbywa się poprzez wykluczenie innych przyczyn gorączki 3. Diagnostyka - Wykonywanie badan mikrobiologicznych moczu nie jest zalecane u pacjenta bez objawów zakażenia z wyjątkiem kobiet w ciąży i pacjentów przed zabiegiem urologicznym - większość pacjentów z bezobjawową bakteriurią ma również ropomocz (> 5 leukocytów w polu widzenia mikroskopu o wysokim powiększeniu, lub > 10/µl) i większe znaczenie diagnostyczne ma prawidłową wartość leukocytów gdyż pomaga wykluczyć zakażenie układu moczowego jako przyczynę gorączki; natomiast obecność ropomoczu mniej jest przydatne w różnicowaniu między objawowym i bezobjawowym zakażeniem - przyczyną ropomoczu może być nie tylko zakażenie ale również podrażnienie prze obecność cewnika - wielkość ropomoczu bardziej koreluje z zakażeniem powodowanym przez bakterie Gram ujemne a mniejszym przez enterokoki, gronkowce koaugulazo ujemne i grzyby - przed przystąpieniem do leczenia zalecane jest wykonanie posiewu moczu 4. Wskazania do leczenia - ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny oraz najczęściej trudny do zebrania wywiad, zalecane jest wykluczenie innych przyczyn gorączka poza zakażeniem układu moczowego - u osób zaawansowanych wiekiem i przewlekle cewnikowanych wskazaniem do podania antybiotyku może być stwierdzenie co najmniej jednego z następujących bez innej zidentyfikowanej przyczyny : gorączka > 37,9oC, tkliwość w okolic lędźwiowej, dreszcze, splatanie ; wskazania powinny zostać uzupełnione brakiem objawów oraz odchyleń wskazujących na zakażenie w innych miejscach oraz w posiewie moczu co najmniej 105 CFU/ml; przy cięższym obrazie klinicznym zlecenie antybiotyku w oczekiwaniu na wynik posiewu 5. Antybiotykoterapia a) asymptomatyczna bakteriuria u pacjenta cewnikowanego - asymptomatyczna bakteriuria u pacjentów cewnikowany mych z reguły nie wymaga leczenia a stosowanie antybiotyków zarówno terapeutycznie jak i profilaktycznie w tej 77 grupie chorych przyczynia się jedynie do selekcji wieloopornych drobnoustrojów w drogach moczowych pacjenta - podawanie celowanego antybiotyku jest zalecane w znamiennej bakteriurii przed zabiegami urologicznymi b) leczenie zakażenia objawowego - Wymiana cewnika w momencie rozpoczęcia kuracji przyspiesza ustępowanie objawów oraz zmniejsza ryzyko nawrotów i jest zalecane na początku kuracji jeżeli cewnik był obecny wcześniej przez okres > 2 tygodni i jest nadal potrzebny - czas kuracji : 10 dni jeżeli doszło do szybkiej rezolucji objawów i 14 dni jeśli następowała wolniej - nie jest zalecane wykonywanie kontrolnych posiewów moczu jako ocena skuteczności leczenia Profilaktyczne podawanie leków antybakteryjnych u pacjentów cewnikowanych u pacjentów przewlekle cewnikowanych nie jest zalecane podawanie leków antybakteryjnych jako profilaktyka zakażenia [8] u pacjentów krótkotrwale cewnikowanych (np. do zabiegu operacyjnego ) nie należy podawać profilaktycznie leków antybakteryjnych [9,10] profilaktyczne podanie antybiotyku należy rozważyć u pacjentów po zabiegach urologicznych z bakteriurią; w tych sytuacjach zalecane jest jednorazowe podanie ceftriaksonu 1g iv 1- 2 godz. przez usunięciem cewnika [11] Piśmiennictwo 1. Nicolle L., AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16(6):349-360 2. European Association of Urology: Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections, 2008 3. SIGN Guidelines, Management of suspected bacterial urinary tract infections in adults, 2006. 4. Guay D., Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections, Drugs 2008, 68: 11691205. 5. Liu H., Appropriate antibiotic treatment of genitourinary infections in hospitalized patients, Am J Med 2005, 118 (7A): 14S20S. 6. Hooton T., Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2010, 50: 62563. 7. Gupta K. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52: e103-120 8. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004201. DOI: 10.1002/14651858.CD004201.pub2. 9. CDC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS 2009 78 10. Hooton T., Bradley S., Cardenas D., i wsp.: Diagnosis, prevention, and treatment of catheterassociated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2010; 50: 6256 11. Grabe M., Forsgren A., Hellsten S.: A short antimicrobial course given in conjunction with and after catheter removal consecutive to transurethral prostatic resection, Scand J Urol Nephrol 1984; 18: 193 2. ZAKAŻENIA TKANEK MIĘKKICH I SKÓRY Zakażenia rany pooperacyjnej antybiotyk najczęściej nie jest konieczny jeżeli: obszar objęty procesem zapalnym (obrzęk, stwardnienie) nie przekracza 5 cm i pacjent nie prezentuje lub prezentuje łagodne objawy ogólne zakażenia (temperatura < 380C, puls < 100/min) jeżeli pacjent prezentuje objawy > 38OC, puls > 100/min zalecane pobranie materiału z rany (wymaz z brzegów z rany i aspirat treści ropnej) i włączenie antybiotyku na okres ok. 48 godz.; wybór antybiotyku może wynikać z obrazu mikroskopowego w barwieniu metoda Grama ( 2 godz. od przesłania do Laboratorium) w terapii empirycznej zalecane - jeżeli zabieg z otwarciem przewodu pokarmowego, dróg rodnych: amokysycylina/klawulanian 3x1,2g iv - jeżeli zabieg na kończynach, brzuchu bez otwarcia przewodu pokarmowego: cefuroksym 3 x 1,5 g iv Liszajec etiologia: głównie Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus leczenie: cefaleksyna p/o, amoksycylina/klawulanian p/o; jeżeli zmiana niewielka możliwe alternatywne leczenie miejscowe przy zastosowaniu mupirocyny Róża etiologia: paciorkowce beta-hemolityczne głównie Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus leczenie: penicylina iv ; jeżeli podejrzenie S. aureus: kloksacylina lub cefazolina Zakażenie tkanek miękkich (cellulitis) najczęstsza etiologia: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus; inna etiologia możliwa jeżeli zakażenie jest skutkiem kontaktu z drobnoustrojami wodnymi lub do zakażenia doszło u pacjenta z niedoborem odporności, ukąszenie zwierzęcia diagnostyka: powinna być wdrożona zawsze gdy jest podejrzenie że eiologia zakażenia może być inna niż typowa - posiew krwi: czułość ok. 5%, zalecane wykonanie u gorączkujących pacjentów z ciężkim zakażeniem - aspiracja igłowa: czułość 5-40% 79 biopsja: czułość ok. 30% leczenie: - jeżeli etiologia prawdopodobnie tradycyjna Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus: cefazolina 3 x 1 g iv, jeżeli możliwa kontynuacja doustnie : cefaleksyna; jeżeli zakażenie S. pyogenes: penicylina iv 4-6 x 3 mln; zakażenie S.aureus: kloksacylina 4-6 x 2 g iv - jeżeli zakażenie ciężkie u pacjenta z niedoborem odporności: pipercylina/tazobaktam 4 x 4,5 g + amikacyna 1 x 15mg/kg/doba Czyrak, czyrak mnogi większość czyraków może być wyleczona poprzez zastosowanie wilgotnego ciepła wskazania do zastosowania antybiotyku: a) czyrak mnogi, lub czyrak z objawami miejscowego zapalenia tkanek miękkich i gorączka b) lokalizacja w środkowym piętrze twarzy - leczenie: kloksacylina 4 x 0,5-1g - jeżeli uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe: klindamycyna 4 x 150-300 mg, - nawracająca czyraczność a) identyfikacja czynników predysponujących: choroba wpływająca na zaburzenia odporności, nosicielstwo Staphylococcus aureus w nozdrzach przednich b) leczenie rzutu choroby antybiotykiem przez 10-14 dni c) kąpiele profilaktyczne przy zastosowaniu 4% chlorheksydyny d) w okresie zaostrzenia codziennie nowe ubranie przylegające do ciała natomiast jako profilaktyka częste pranie w wyższych temperaturach e) drenujące zmiany powinny zostać pokryte opatrunkiem f) po każdym kontakcie ze zmianą higiena rak g) profilaktyka nawrotów: do rozważenia jeżeli nosicielstwo Staphylococcus aureus: mupirocyna donosowo 2 x dziennie przez 5 dni każdego miesiąca ( zalecana weryfikacja wrażliwości na mupirocynę) lub klindamycyna 1 x 150 mg na dobę przez 3 miesiące po wyleczeniu rzutu zaostrzenia (konieczna weryfikacja wrażliwości na klindamycynę) Stopa cukrzycowa Diagnoza zakażenia tkanek miękkich stopy cukrzycowej stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego Diagnoza zakażenia kości stopy cukrzycowej stawiana jest na podstawie badania rezonansu magnetycznego lub badania histopatologicznego kości Badanie mikrobiologiczne wykonywane jest w celu identyfikacji etiologii zakażenia stopy cukrzycowej a nie stanowi kryterium rozpoznania zakażenia Materiał na badanie mikrobiologiczne pobierany jest w sposób umożliwiający identyfikację bakterii powodujących zakażenie a nie jedynie kolonizację 80 Nie jest zalecane stosowanie ogólnoustrojowe antybiotyków miejscowo jako profilaktyka zakażenie stopy cukrzycowej Nie jest zalecane stosowanie ogólnoustrojowe antybiotyków oraz środków działających miejscowo po stwierdzeniu bakteryjnej kolonizacji rany bez cech klinicznych zakażenia lub odchyleń w badaniach obrazowych wskazujących na zakażenie kości W leczeniu zakażenia stopy cukrzycowej jest zalecane stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowo Wybór antybiotyku jest zależny od ciężkości zakażenia , czasu trwania owrzodzenia, ryzyka zakażenia drobnoustrojami lekoopornymi oraz wyników badań klinicznych potwierdzających skuteczność w leczeniu tego zakażenia Nie jest zalecane stosowanie miejscowe antybiotyków oraz środków antyseptycznych w leczeniu zakażenia stopy cukrzycowej W łagodnych zakażeniach, bez wcześniejszej antybiotykoterapii, antybiotyk powinien obejmować swym działaniem Gram-dodatnie ziarniaki ; mogą to być następujące antybiotyki: - oraz środków działających cefaleksyna 4 x 500 mg po amoksycylina z klawulanianem 2 x 875/125 mg po klindamycyna 3 x 300 mg p/o lewofloksacyna 1 x 750 mg W ciężkich zakażeniach zagrażający życiu należy stosować: - piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g iv - imipenem 4 x 500 mg iv - lewofloksacyna ( 1 x 750 mg iv) lub ciprofloksacyna (2 x 400 mg iv ) z klindamycyną (3 x 600 mg iv) - wankomycyna ( 2 x 15 mg/kg iv) z ceftazydymem (3 x 2 g iv) i metronidazolem (3 x 500 mg iv) Czas leczenia : umiarkowane zakażenie: 12 tygodnie ciężkie zakażenie: 34 tygodnie zakażenia kości i stawów: o po amputacji, bez resztkowego zakażenia: do 5 dni o zakażenie kości bez resztkowych martwaków: 46 tygodni o zakażenie kości z pozostałością martwaków po leczeniu operacyjnym: > 3 miesięcy Przewlekłe zmiany skórne o charakterze odleżyn i owrzodzeń żylnych Diagnoza zakażenia odleżyny lub przewlekłego owrzodzenia żylnego stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego Diagnoza zakażenia kości stawiana jest na podstawie obrazu rezonansu magnetycznego lub badania histopatologicznego kości 81 Diagnoza krytycznej kolonizacji rany stawiana jest gdy po oczyszczeniu rany, w biopsji tkanki stwierdzane jest ≥ 106 kolonii bakteryjnych na 1 g tkanki Podanie antybiotyku ogólnoustrojowo jest zalecane gdy zakażeniu przewlekłej zmiany skórnej towarzyszą następujące: objawy ogólne zakażenia, cellulitis dookoła rany, zakażenie kości i szpiku, zakażenie w obrębie mięśni i powięzi oraz zapalenie naczyń chłonnych Nie jest zalecane miejscowe stosowanie antybiotyków z wyjątkiem metronidazolu w przypadku klinicznych objawów wskazujących na zakażenie o etiologii bakterii beztlenowych Nie jest zalecane stosowanie miejscowe środków antyseptycznych w trakcie oczyszczania rany Miejscowe stosowanie środków antyseptycznych należy rozważyć gdy po oczyszczeniu rany w ciągu 2 tygodni nie są stwierdzane cechy gojenia rany gdy po jej oczyszczeniu stwierdzono krytyczną kolonizację Wybór środa antyseptycznego obejmuje: povidone iodine, cadexomer iodine lub związki srebra Środki antyseptyczne nie powinny być stosowane dłużej niż przez okres 2 tygodni Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. Stevens D., Bison A., Chambers F. at al: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft – Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-406 Lipsky B., Berendt A., Deery G. et al: Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infec Dis 2004;39;885-910 Mandell G., Bennett J., Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6-ed. Churchill Livingstone 2005 Lipsky B., Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Clin Infect Dis 2004, 39:885–910. 3. ZAKAŻENIA W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ: ZAKAŻENIE CLOSTRIDIUM DIFFICILE, ERADYKACJA HELICOBACTER PYLORI ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Objawy początek 5-10 dni od wdrożenia antybiotyku (od 1 dnia od włączenia do 10 tygodni od odstawienia antybiotyku) biegunka krótka i samoograniczająca do 20 stolcy/dzień 82 gorączka 30-50% bóle brzucha 20-35% możliwe: nudności, wymioty, krew w stolcu, odwodnienie możliwe: toksyczne megakolon bez biegunki Diagnostyka badanie na obecność toksyny A i B ; dodatni test oznacza, że najprawdopodobniej przyczyną objawów jest zakażenie Clostridium difficile natomiast ujemny test ze względu na nieoptymalną czułość (80-90%) nie wyklucza obecności zakażenia Leczenie Odstawienie antybiotyku: odstawienie antybiotyku jest wystarczające do ustąpienia objawów u 23% pacjentów w ciągu 48-72 i może być wystarczające u pacjentów z łagodną postacią zakażenia Lekami I rzutu w leczeniu CZDC powinny być metronidazol a w cięższych postaciach wankomycyna podawane doustnie Dawkowanie i okres leczenia: - metronidazol 4 x 250 mg lub 3 x 500 mg przez 10-14 dni - wankomycyna 4 x 125- 500mg przez 10-14 dni - W leczeniu bardzo ciężkiej postaci CZDC, przebiegającej z niedrożnością jelit należy podawać wankomycynę doustnie 4 x 500 mg i metronidazol dożylnie 3 x 500 mg; w przypadku niedrożności wankomycyna może być ponadto podawana przez cewnik bezpośrednio do jelita grubego 500 mg w 100 ml lub przez cewnik foleya przez 60 min, co 6 godz. Ocena skuteczności leczenia : przy skutecznym leczeniu czas trwania objawów wynosi przy leczeniu metronidazolem średnio 4,6 dnia i wankomycyną średnio 3 dni Powikłania zakażenia Bardzo ciężka postać CZCD (megacolon toxicum, wstrząs, kolektomia, zgon) występuje u do 3 % chorych i aż u 11% zakażonych hiperwirulentnym szczepem NAP1 Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego występuje u ok. 25% pacjentów z ciężkim przebiegiem; kolonoskopia jest mało czułym badaniem do diagnozowania CZDC, ale identyfikacja błon rzekomych jest wysoce specyficzna Niepowodzenia przy leczeniu metronidazolem stwierdzane są w 16-38% Nawroty występują u ok. 20% chorych I nawrót choroby do nawrotu dochodzi średnio w 20% przypadków z reguły następuje w ciągu 3-21 dni od zakończenia leczenia (aż do 4-8 tygodni od zakończenia leczenia) nawrót nie wynika z oporności C. difficle na zastosowany wcześniej lek nawrót w połowie przypadków jest powodowany przez ten sam szczep Czynniki ryzyka nawrotów: - Przebyty już wcześniej nawrót – ryzyko wzrasta wraz z kolejnym nawrotem: 15-35% po 1 epizodzie vs. 33-65% po > 2 epizodach 83 - słaba odpowiedź układu odpornościowego pacjenta i zbyt mały poziom wytwarzanych przeciwciał pełniących funkcję anty-toksyn, przede wszystkim zauważalne u osób w podeszłym wieku leczenie nawrotu - zastosowanie tego samego leku - zastosowanie innego leku jeżeli nawrót ma ciężki przebieg II. Postępowanie z pacjentem z zakażeniem Clostridium difficile Wdrożenie izolacji kontaktowej, ewentualnie kohortacja kilku chorych z tym samym zakażeniem na tej samej sali Piśmiennictwo 1. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile Infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Infection Control and Hospital Epidemiology 2010, 31: 431455. Eradykacja Helicobacter pylori Leczenie pierwszego rzutu Jeżeli dostępne są sole bizmutu należy wybierać jako leczenie I rzutu: sole bizmutu + inhibitor pompy protonowej + klarytromycyna 2 x 500 mg + metronidazol 2 x 500 mg; metronidazol może być zastąpiony amoskycyliną w dawce 2 x 1 g; czas kuracji 10- 14 dni jeżeli sole bizmutu nie są dostępne: inhibitor pompy protonowej +klarytromycyna +metronidazol; metronidazol może być zastąpiony amoksycyliną w dawce 2 x 1 g czas kuracji 14 dni; Leczenie drugiego rzutu inhibitor pompy protonowej + amoksycylina + metronidazol Piśmiennictwo 1. The European Helicobacter Study GroupCurrent concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report Gut 2007;56:772–781 2. Chey W. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808–1825 4. Zakażenia związane z linią naczyniową Zakażenie związane z linia żylną obwodową - w każdym przypadku odczynu w okolicy wenflonu należy wdrożyć kliniczną diagnostykę różnicową między reakcją uboczna na ciało obce a powstaniem zakażenia na zakażenie wskazuje: powstanie odczyny powyżej 24 godz. od założenia linii, wyciek ropny, gorączka 84 - w przypadku podejrzenia zakażenia związanego z linią obwodową należy pobrać krew na posiew, usunąć linię i wysłać końcówkę (ok.2-4cm) na badanie mikrobiologiczne; wdrożenia antybiotyku: kloksacylina 4 x 1g iv lub cefazolina 3x1 g iv Zakażenie związane z linia naczyniową centralną krótkoterminową (LNC) - - - u każdego pacjenta z LNC, który zagorączkował i istnieje podejrzenie zakażenia należy pobrać jednoczasowo krew na posiew z co najmniej z 2 miejsc: bezpośrednio z żyły oraz z LNC o jeżeli zaistniało podejrzenie zakażenia związanego z LNC i stan pacjenta pogorszył się (niestabilność hemodynamiczna) należy usunąć LNC i założyć nową w tym samym lub innym miejscu jeżeli LNC jest usuwana z powodu podejrzenia zakażenia, końcówka jest przesyłana na badanie mikrobiologiczne (ok. 4 cm) LNC powinna zostać usunięta w następujących sytuacjach a) jeżeli stwierdzane są miejscowe cechy zakażenia b) jeżeli doszło do zakażenia krwi związanego z LNC – w każdym przypadku; można rozważyć pozostawienie LNC w szczególnych przypadkach, gdy z krwi wyhodowano gronkowca koagulazo ujemnego c) leczenie zakażenia krwi związanego z LNC: empiryczne: wankomycyna 2 x 1 g + ceftazydym 3 x 1 g iv (lub amikacyna 1 x 15mg/kg); modyfikacja wynikiem antybiogramu czas leczenia: jeżeli brak powikłań 1—14 dni a w przypadku zakażenia powodowanego przez gronkowca koagulazo-ujemnego 7 dni Piśmiennictwo 1. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection. 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clin INfect Dis 2009, 49: 145 5. Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia Wskazania do stosowania profilaktyki antybiotykowej: - wszystkie procedury stomatologiczne związane z naruszeniem dziąseł oraz okołoszczytowych regionów zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej oraz w zabiegach nacięcia błony śluzowej dróg oddechowych (np. tonsillektomia), które wykonywane są u pacjentów: z wcześniejszym epizodem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, protezą zastawki serca, wadą wrodzoną serca (nieskorygowane wady przebiegające z sinicą, wady serca leczone poprzez wszczepienie ciała obcego - w ciągu 6 miesięcy od zabiegu, skorygowane wady wrodzone z resztkowym defektem pozostającym przy miejscu wszczepienia ciała obcego, przeszczep serca przebiegający z wadą zastawkową) Dawkowanie amoksycyliny: 2 g lub 50 mg/kg u dzieci ok. 2 godz. przed zabiegiem; dopuszczalne jest podawanie jednej dawki po zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał jej wcześniej Piśmiennictwo 85 1. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from American Heart Association, Circulation 2007, 116: 173654. 6. GORĄCZKA NEUTROPENICZNA Gorączka neutropeniczna: jednorazowy wzrost temperatury mierzonej w jamie ustnej powyżej 38,3C lub 38C utrzymującą się ponad 1 godzinę u chorych w okresie głębokiej granulocytopenii oraz u chorych, u których przewiduje się obniżenie liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l w ciągu 48 godzin 1. 2. Diagnostyka badanie fizykalne posiewy krwi i wszystkich miejsc zmienionych zapalnie lub podejrzanych o takie zmiany Leczenie pierwszego rzutu Najczęściej: cefepim 3 x 2g iv lub piperacylina z tazobaktamem 4 x 4,5 g, ceftazydym 3 x 2 g iv ; lek pierwszego rzutu powinien obejmować w spektrum działania Pseudomonas aeruginosa oraz wynikać z analiz etiologii bakteryjnych powodujących zakażenia w oddziale Należy dodać wankomycynę lub teikoplaninę jeżeli: - uzasadnia to wynik badania mikrobiologicznego - kolonizacja MRSA - objawy zakażenia w loży cewnika centralnego - znaczne uszkodzenie śluzówek jamy ustnej - gorączka z dreszczami, spadek RR; wstrząs septyczny 3. Brak reakcja na antybiotyk Jeżeli stan pacjenta stabilny i brak reakcji na antybiotyk przez pierwsze 5 dni należy rozważyć następujące opcje: 1) wykonanie badan obrazowych : TK klatki piersiowej oraz oznaczenie galaktomanianu, 2) utrzymanie dotychczasowych antybiotyków, 3) zastosowanie leków przeciwgrzybiczych Jeżeli w ciągu pierwszych dni stan pacjenta pogarsza się należy zmienić antybiotykoterapię: poszerzyć spektrum na bakterie Gram ujemne (karbapenem) + glikopeptyd + lek przeciwgrzybiczy U pacjentów niskiego ryzyka można rozważyć leczenie gorączki neutropenicznej ambulatoryjnie przy zastosowaniu doustnych antybiotyków: amoksycyliny z klawulanianem z ciprofloksacyną Pacjentci niskiego ryzyka, są definiowani jako pacjenci, u których neutropenia będzie trwała < 7 dni, z prawidłową czynnością nerek i wątroby i wg kryterium MASCC stwierdzane jest ≥ 21 punktów: Obraz kliniczny towarzyszące gorączce neutropenicznej: o Bez innych objawów = 5 o Nieznaczne objawy = 3 o Ciężkie objawy towarzyszące =0 Brak spadków ciśnienia = 5 86 Brak POChP = 4 Guz lity lub schorzenia hematologiczne bez wcześniejszych zakażeń grzybiczych = 4 Brak objawów odwodnienia = 3 Pacjent poza szpitalem= 3 Wiek < 60 lat =2 Piśmiennictwo: 1. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011,52:e56–e93. 7.LECZENIE ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH Candida spp. 1) Asymptomatyczna zakażenie układu moczowego Terapia zwykle nie jest konieczna; eliminacja czynników ryzyka do wystąpienia zakażenia z reguły konieczna m.in. zakończenie antybiotykoterapii, usunięcie lub wymiana cewnika do pęcherza moczowego Terapia zalecani u noworodków, pacjentów z głęboką neutropenią lub poddawani zabiegom urologicznym Jeżeli leczenie konieczne: flukonazol 1 x 200-400 mg/doba Jeżeli szczep oporny na flukonazol zalecany kontakt z lekarzem ds. kontroli zakazen szpitalnych 2) Obajowe zapalenie pęcherza moczowego Flukonazol 1 x 200 mg przez 2 tygodnie Jeżeli szczep oporny na flukonazol zalecany kontakt z lekarzem ds. kontroli zakażeń szpitalnych 3) Vulvovaginitis W zakażeniach niepowikłanych zalecane stosowanie środków miejscowo lub jednorazowe podanie flukonazolu 150 mg 4) Zakażenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła Zalecane stosowanie miejscowe klotrimazolu lub nystatyny, ewentualnie flukonazolu 1 x 100-200 mg/doba; stosowanie flukoanzolu zalecane w cięższych zakażeniach Czas leczenia 7-14 dni 5) Zakażenie przełyku Flukonazol 1 x 200-400 mg Czas leczenia 14-21 dni W przypadku izolacji Candida sp. opornych na flukonazol zalecany kontakt z lekarzem ds. kontroli zakażeń szpitalnych 6. Kandydemia ( zakażenie krwi ) u pacjenta bez neutropenii Flukonazol dawka nasycająca, 1 doba 800 mg i następnie 1 x 400 mg/doba Jeżeli do zakażenie doszło u pacjenta wcześniej otrzymującego flukonazol lub kolonizowanego przez Candida sp. opornym na flukonazol lub ciężki stan chorego należy podać echinokandynę lub amfo tercynę B do czasu weryfikacji mykogramem Zalecane usuniecie lub wymiana linii naczyniowej centralnej 87 Czas leczenia > 14 dni od ustąpienia objawów Zalecane przynajmniej jednokrotne badanie dna oka 7. Izolacja Candida sp. z dróg oddechowych W zdecydowanej większości przypadków oznacza kolonizację i nie powinno być leczone 8. Profilaktyczne stosowanie leków przeciw-grzybiczych Należy stosować u pacjentów z neutropenią < 0,5G/L i trwającą dłużej niż 7 dni (flukonazol 1 x 400 mg/doba) Piśmiennictwo 1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–3 Aspergillus sp. Interpretacja hodowli Aspergillus sp. w plwocinie lub materiale bronchoskopowym U pacjentów bez zidentyfikowanych niedoborów odporności izolacja Aspergillus sp. prawie zawsze oznacza kolonizację a nie zakażenie [1] U pacjentów z niedoborami odporności, w szczególności chorobami rozrostowym układu krwiotwórczego, izolacja Aspergillus sp. z materiału z dróg oddechowych silnie wskazuje na inwazyjną aspergilozę płucną [2] Inwazyjna apsergilloza płucna (IAP) Diagnostyka U pacjentów z niedoborami odporności krytycznie istotne jest szybkie rozpoznanie IAP i niezwłoczne wdrożenie leczenia Czułość i specyficzność badania bronchoskopowego BAL dla IAP wynosi odpowiednio ok. 50% i ok. 97% [3] Diagnostyka inwazyjnej IAP opiera się na kombinacji czynników ryzyka do zakażenia klinicznych tj. identyfikacji niedoborów odporności, wyników badań tomografii komputerowej oraz badniach, których celem jest identyfikacja drobnoustroju poprzez badanie histopatologiczne, oznaczanie galaktomanianu , badanie mikroskopowe lub hodowlę [4]: 1) IAP- zakażenie pewne o stwierdzenie strzępek grzyba w histopatologicznym lub cytopatologicznym badaniu tkanki płucnej, pobranej poprzez biopsje lub aspirację igłową z wykładnikami niszczenia tkanki lub o dodatni posiew z próbki pobranej w sposób sterylny (nie poprzez bronchoskopię a biopsję płuca) i radiologiczne cechy1 zbieżne z zakażeniem 2) IAP: zakażenie prawdopodobne o Obecne czynniki ryzyka2 pacjenta do zakażenia i dodatni wynik w kierunku Aspergillus sp. ( w badaniu mikrospowym, hodowli, galaktomanian) i 88 radiologiczne kryteria1 zbieżne z zakażeniem 3) IAP: zakażenie możliwe o Czynniki ryzyka2 do zakażenia i kliniczne kryteria1 zbieżne z zakażeniem 1 Radiologiczne kryteria: obecność jednego z trzech w badaniu KT: 1) gęsta dobrze ograniczona zmiana z halo, 2) widoczny obraz półksiężyca, 3) jama 2 Czynniki ryzyka do zakażenia: w wywiadze stwierdzane : 1) neutropenia < 500/mm3i trwająca dłużej niż 10 dni w czasowym związku z początkami zakażenia, 2) przeszczep allogeniczny szpiku, 3) dlugotrwała sterydoterapia ( ekiwalent minimum 0,3 mg /kg prednizonu podawanego przez > 3 tygodnie, 4) leczenie czynnikam biologicznymi anty-TNF alfa, cyklosporyną, specyficznymi przeciwciałami monoklonalnymi lub analogami nukleozydów w ciagu ostatnich 90 dni Leczenie [5] Worikonazol: I doba 2 x 6 mg/kg iv następnie 2 x 4 mg/kg iv z szybkim przejściem na leczenie doustne 2 x 200 mg/dobę, po stabilizacji stanu klinicznego pacjenta Czas leczenia nie krócej niż 6 tygodnii, zależny od ustępowania niedoborów odporności (neutropenii) oraz regresji zmian w KT Aspergilloma Diagnostyka Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie odchyleń radiologicznych z potwierdzeniem mikrobiologicznym lub serologicznym; posiew plwociny jest dodatni w 50% przypadków aspergilloma, natomiast przeciwciała są obecne w zdecydowanej większości chorych z wyjątkiem tych leczonych sterydami [6,7] Leczenie: Brak dowodów na skuteczność leków przeciw-grzybiczych [8]; w wyjątkowych sytuacjach można rozważyc podanie itrakonazolu Przewlekła martwicza apsergilloza płucna (podostra inwazyjna spergilloza płucna) Diangostyka Kryteria diagnostyczne : wszystkie 6 kryteriów musi zostać zidentyfikowane [9]: 1) przewlekłe obajwy ogólne lub ze strony układu oddechowego ( > 3 miesięcy) zbieżne z tym zakażeniem, obejmujące co najmniej jeden z następujacych: utrata masy ciała, produktywny kaszel, krwioplucie 2) postać jamista z naciekami wokół jamy, utworzenie nowej jamy lub poszerzanie jamy 3) dodatni jeden z : surowicze precypityny dla Aspergillus sp. lub izolacja Aspergillus sp. z dróg oddechowych 4) podwyższone markery zapalne ( CRP,OB) 5) wykluczenie innych drobnoustrojów płucnych, które mogą dawac podobny obraz kliniczny np. gruźlica 6) bez zidentyfikowanego niedoboru odporności 89 Leczenie [8] itrakonazol 400-600 mg/dobę lub worikonazol 2 x 200 mg p/o; w ciężkiej postaci leczenie nalezy rozpocząć od dożylnej postaci worikonazolu lub formy lipidowej amfoterycny czas leczenia: nie określony, indywidualnie dostosowany Alergiczna postać apsergillozy oskrzelowo-płucnej Diagnostyka Minimalne kryteria diagnostyczne obejmują stwierdzenie następująych [10] Astma Dodatnia rekacja natychmiatsowej nadwrażliwości skórnej na antygen Aspergillus Zwiekszenie miana IgG i IgE dla Aspergillus fumigauts Całkowity poziom IgE w surowicy > 1000 jednostek/ml Aktulanie obecne lub w przeszłości stwierdzone nacieki płucne Centralne rozstrzenia Eozynofilia w surowicy > 1000/l Leczenie [11] Sterydoterapia Leczenie II rzutu: itrakonazol 2 x 200 mg po przez 16 tygodni następnei 1 x 200 mg po przez 16 tygodni; leczenie stosowane po pierwszym nawrocie choroby mimo stosowania glukortykoidów Piśmiennictwo 1. Soubani AO, Khanchandani G, Ahmed HP. Clinical significance of lower respiratory tract aspergillus culture in elderly hospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 491–494 2. Yu VL, Muder RR, Poorsattar A. Significance of isolation of Aspergillus from the respiratory tract in diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Results from a three-year prospective study. Am J Med 1986; 81: 249–254 3. Kousha M.: Pulmonary aspergillosis: a clinical review, Eur Resp Rev 2011;20:156-74 4. de Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. i wsp.: Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin. Infect. Dis., 2008, 46, 1813-1821. 5. Walsh T.: Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America, Clin INfect Dis 2008;46:327-60 6. Rafferty P, Biggs BA, Crompton GK, et al. What happens to patients with pulmonary aspergilloma? Analysis of 23 cases. Thorax 1983; 38: 579–583. 7. McCarthy DS, Pepys J. Pulmonary aspergilloma–clinical immunology. Clin Allergy 1973; 3: 57– 70 90 8. American Thoracic Society Documents An Official American Thoracic Society Statement: Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 96–128 9. Denning DW, Riniotis K, Dobrashian R, et al. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin Infect Dis 2003; 37: Suppl. 3, S265–S280 10. Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405–414. 11. Agarwal R.: Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Chet 2009;135:805-26 8.PROFILAKTYKA OKOŁOOPERACYJNA Zasady ogólne Cefazolina jest antybiotykiem stosowanym do profilaktyki okołooperacyjnej Pierwsza dawka cefazoliny jest podawana na bloku operacyjnym w trakcie wprowadzania do znieczulenia Cefazolina na bloku operacyjnym jest podawna w dawce 1 g iv u pacjentów < 80 kg i 2g iv u pacjentów > 80 kg Po zabiegu operacyjnym cefazolina nie powinna być podawana dlużej niż 24 godz. tj. dwie dawki 1 g iv w odstępie 8 godz.; nie zostały stwierdzono różnice w skuteczności jednej dawki cefazoliny vs. podawana przez 24 godz. U pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe należy podać wankomycynę 1 g iv tak aby wlew zakończyć około 1 godz. przed zabiegiem Wskazania wg rodzaju zabiegu Stosowanie drenażu jamy opłucnowej: zalecane jest podawanie cefazoliny przez okres do 24 godz. od założenia drenu, gdy przyczyną drenażu jest uraz klatki piersiowej; brak wystarczających badań, aby formułować zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej w drenażu z innych wskazań Lobektomia, pneumonektomia, torakoskopia, torakotomia: zalecane jest podanie cefazoliny przez okres nie dłuższy niż 24 godz. Przeszczep płuca: profilaktyka powinna odbywać się indusyidaulanie po analize wcześniejszych zakażeń i kolonizacji u dawcy oraz biorcy: stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej w przeszczepie płuca jest wyjątkową sytuacją, gdyż wg aktualnej wiedzy wybór antybiotyku może opierać się na analizie badań mikrobiologicznych materiału z dróg oddechowych zarówno dawcy, jak i biorcy; w profilaktyce stosowane są antybiotyki, które zawsze powinny obejmować gronkowca złocistego oraz uwzględniać drobnoustroje kolonizujące drogi oddechowe, w przypadku biorcy chorującego na mukowiscydozę dotyczy to w szczególności MRSA i Pseudomonas aeruginosa; czas podawania profilaktycznie antybiotyku nie został określony, wg niektórych źródeł w przypadku kolonizacji P. aeruginosa powinien wynosić 714 dni; nie zaleca 91 się stosowania leków przeciw grzybiczych jako profilaktyki zakażeń Candida sp.; zastosowanie profilaktyki przeciwko zakażeniom o etiologii Aspergillus sp. jest zależne od wcześniejszej kolonizacji dróg oddechowych tym drobnoustrojem oraz indywidualnie w zależności od czynników ryzyka tego zakażenia, związanych z pooperacyjnym niedoborem odporności Piśmiennictwo 1. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej: rekomendacje konsultanta krajowego ds. mikrobiologii kliniczne i chirurgii ogolnej 2011. www.antybiotyki.edu.pl 2. Aznar R., Mateu M., Miro J., i wsp.: Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: 103 cefazolin versus placebo, Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5: 5158. 3. Boldt J., Piper S., Uphus D. et al. Preoperative microbiologic screening and antibiotic 109 prophylaxis in pulmonary resection operations, Ann Thorac Surg 1999; 68: 20811. 4. Soave R.: Prophylaxis strategies for solid-organ transplantation, Clin Infect Dis. 2001; 33 (suppl. 1): 2631. 5. Avery R.K.: Infections after lung transplantation, Semin Respir Crit Care Med 2006; 27: 544-51. 6. Ruiz I., Gavalda J., Monforte V. , i wsp.: Donor-to-host transmission of bacterial and fungal infections in lung transplantation, Am J Transplant 2006; 6: 178–182. 7. Pappas P., Silveira F.: AST Infectious Diseases Community of Practice. Candida in solid organ transplant recipients, Am J Transplant 2009; 9 (suppl. 4): 1739. 8. Singh N. Husain S. AST Infectious Diseases Community of Practice. Invasive aspergillosis in solid organ transplant recipients, American Journal of Transplantation 2009; 9 (suppl. 4): S180–S191. 92
