Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny
advertisement
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Nowy start” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 2014-2020 WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU „Nowy start” Nazwa beneficjenta (Projektodawcy) Centrum Biznesu Małopolski Zachodniej Sp. z o. o. Tytuł projektu Nowy start Numer i nazwa Osi priorytetowej 8 Oś priorytetowa Rynek Pracy Numer i nazwa Działania Działanie 8.4 Rozwój kompetencji kadr i adaptacja do zmian Numer i nazwa Poddziałania Poddziałanie 8.4.2 Adaptacja do zmian Czas trwania projektu 01.04.2016 r. – 31.03.2018 r. Nr Formularza rekrutacyjnego NS/ Data i godzina wpływu Formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz WYPEŁNIA KANDYDAT/KA NA UCZESTNIKA/CZKĘ PROJEKTU „Nowy start”1 1. Dane podstawowe 1. Imię 2. Nazwisko 3. Płeć (zaznaczyć x) Kobieta Mężczyzna 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 6. PESEL 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (zaznaczyć x) 8. Wykształcenie (zaznaczyć x) 5. Data urodzenia brak PESEL TAK brak policealne NIE podstawowe licencjackie gimnazjalne magisterskie ponadgimnazjalne 2. Adres zamieszkania 1. Ulica2 2. Numer domu / lokalu 3. Miejscowość 4. Kod pocztowy 5. Poczta 6. Powiat 7. Gmina 7. Województwo 8. Kraj 9. Obszar zamieszkania (zaznaczyć x) 3. Dane kontaktowe 1. Preferowana forma kontaktu 2. Tel. komórkowy i/lub stacjonarny 3. E-mail obszar wiejski obszar miejski e-mail poczta nie posiadam nie posiadam Wymogi formalne odnośnie wypełnienia formularza: Zaleca się aby formularz rekrutacyjny został wypełniony elektronicznie, w języku polskim, wydrukowany oraz czytelnie podpisany w wyznaczonym miejscu. Dopuszcza się aby pola, w których należy wstawić X zostały wypełnione ręcznie. Niedopuszczalna jest ingerencja w treść formularza rekrutacyjnego, usuwanie zapisów, logotypów, złożenie nieaktualnych wersji. Należy wypełnić wszystkie wymagane pola, które dotyczą kandydata/tki na uczestnika/czkę projektu. W polach, które nie dotyczą kandydata/tki na uczestnika projektu należy wpisać „nie dotyczy”. 2 W przypadku braku ulicy wpisać miejscowość. 1 Strona 1 z 6 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” 4. Status kandydata na rynku pracy (zaznaczyć odpowiednio x3): 1. Osoba zwolniona z przyczyn dotyczących zakładu pracy do 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu „Nowy start”4: - w tym osoba bezrobotna5, - w tym osoba długotrwale bezrobotna6, TAK NIE TAK TAK NIE NIE - osoba bierna zawodowo7, nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu 2. Osoba zatrudniona (wraz z zaznaczeniem odpowiedniego miejsca zatrudnienia): przewidziana do zwolnienia w tym:8 - pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy - pracownik, który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego zagrożona zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy 9 - w tym zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie - w tym zatrudniona w małym przedsiębiorstwie TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK TAK TAK NIE NIE NIE - w tym zatrudniona średnim przedsiębiorstwie - w tym zatrudniona dużym przedsiębiorstwie TAK NIE - w tym zatrudniona w administracji publicznej TAK TAK NIE NIE - w tym w organizacji pozarządowej prowadzącej działalność gospodarczą TAK NIE - termin okresu wypowiedzenia umowy z przyczyn dotyczących zakładu pracy: Proszę zaznaczyć x przy odpowiedzi „tak” lub „nie” w każdej pozycji. Można zaznaczyć więcej niż 1 opcję „tak” w ramach kategorii (osoba bezrobotna, osoba zatrudniona) oraz odpowiedniej podkategorii (w tym osoba długotrwale bezrobotna, zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie itd.), prawidłowe wypełnienie np. osoba bezrobotna „tak”, długotrwale bezrobotna „tak”, pozostałe kategorie/podkategorie „nie”. 4 Osoba, która utraciła zatrudnienie z przyczyn dotyczących zakładu pracy – osoba pozostająca bez zatrudnienia, która utraciła zatrudnienie w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia udziału w projekcie „Nowy start” z następujących przyczyn: a) rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.3)), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcia stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. 5 Osoba bezrobotna – Osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Ddefinicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne.Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją.Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. 6 Osoba długotrwale bezrobotna — oznacza to bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. 7 Osoba bierna zawodowo – osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność gospodarczą na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. 8 Osoba zatrudniona przewidziana do zwolnienia – pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. 9 Osoba zatrudniona zagrożona zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy – oznacza osobę zatrudnioną u pracodawcy, który w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczegółowych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2003r. Nr 90, poz.844, z późn. zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz.94, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników. 3 Strona 2 z 6 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” Miejsce pracy znajduje się na terenie powiatu: oświęcimskiego wadowickiego olkuskiego innego TAK NIE 1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia11 TAK NIE 2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE 3. Osoba z niepełnosprawnościami12 TAK13 NIE 4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)14 TAK TAK NIE NIE TAK NIE TAK NIE 3. Osoba odchodząca z rolnictwa, posiadająca gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych lub członkowie ich rodzin ubezpieczeni w KRUS 5. Inne dane (zaznaczyć odpowiednio x10): chrzanowskiego Odmowa udzielenia informacji Odmowa udzielenia informacji Odmowa udzielenia informacji 6. Oświadczam, iż jestem zainteresowany uczestnictwem w następujących formach wsparcia: Kursy/Szkolenia zawodowe/Studia podyplomowe Staże/Praktyki zawodowe Subsydiowane zatrudnienie Dodatki relokacyjne Dotacje na założenie działalności gospodarczej* Dotacje na tworzenie miejsc pracy w przedsiębiorstwach społecznych** TAK TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE NIE * W przypadku ubiegania się o dotację na założenie działalności gospodarczej, oświadczam, iż jestem 15: kobietą osobą poniżej 30 roku życia osobą powyżej 50 roku życia osobą z niepełnosprawnościami osobą o niskich kwalifikacjach TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE Osoby zainteresowane otworzeniem własnej działalności gospodarczej, które spełnią wymogi formalne uczestnictwa w projekcie zobligowane są do odbycia rozmowy z doradcą zawodowym, której celem jest weryfikacja predyspozycji kandydata (w tym np. osobowościowych, poziomu motywacji) do samodzielnego założenia prowadzenia działalności gospodarczej. Proszę zaznaczyć x przy odpowiedzi „tak” lub „nie” w każdej pozycji. Dane wrażliwe – Kandydat/-ka ma prawo odmowy podania danych wrażliwych. 12 Dane wrażliwe – Kandydat/-ka ma prawo odmowy podania danych wrażliwych. Odmowa udzielenia informacji skutkuje brakiem uzyskania dodatkowych punktów na etapie rekrutacji do projektu. 13 Osoby niepełnosprawne składają kopię orzeczenia o niepełnosprawności wraz z oryginałem do wglądu – w przypadku braku możliwości uzyskania orzeczenia weryfikacja na podstawie oświadczenia, co jest podstawą otrzymania dodatkowych punktów za spełnienie kryterium. 14 Dane wrażliwe – Kandydat/-ka ma prawo odmowy podania danych wrażliwych. 15 Niespełnienie przynajmniej jednego z kryteriów wyklucza z możliwości ubiegania się o dotację na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 10 11 Strona 3 z 6 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” ** W przypadku ubiegania się o dotację na utworzenie miejsca pracy w przedsiębiorstwach społecznych, oświadczam, iż jestem16: bezrobotnym, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy lub osób, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym TAK NIE osobą o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności17 TAK NIE kobietą osobą poniżej 30 roku życia osobą powyżej 50 roku życia osobą z niepełnosprawnościami osobą o niskich kwalifikacjach TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE Osoby zainteresowane dotacją na utworzenie miejsc pracy w przedsiębiorstwach społecznych, które spełnią wymogi formalne uczestnictwa zobligowane są do odbycia rozmowy z doradcą zawodowym, której celem jest weryfikacja predyspozycji kandydata (w tym np. osobowościowych, poziomu motywacji) do samodzielnego założenia prowadzenia działalności gospodarczej. Ja, niżej podpisany/-a, oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start”. Ja, niżej podpisany/-a, świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą , oświadczam, iż dane podane w niniejszym „Formularzu rekrutacyjnym” i Oświadczeniach, będących załącznikami do Formularza rekrutacyjnego są zgodne z prawdą. .................................................... Miejscowość, data ……………………. .................................................................... Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu18 16 Niespełnienie przynajmniej jednego z kryteriów wyklucza z możliwości ubiegania się o dotację na utworzenie miejsca pracy w przedsiębiorstwach społecznych. 17 Osoby o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności zobligowane będą do dostarczenia zaświadczenia (orzeczenia) o stopniu niepełnosprawności na etapie tworzenia Indywidualnego Planu Działania, w przypadku osób, które ubiegają się o dotację na utworzenie miejsca pracy w przedsiębiorstwach społecznych na podstawie spełnienia statusu osoby o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. 18 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Strona 4 z 6 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” OŚWIADCZENIA KANDYDATA/-KI 1. Oświadczam, że jestem: osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy do 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, jednocześnie zamieszkuję w rozumieniu KC na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. osobą przewidzianą do zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, jednocześnie zamieszkuję w rozumieniu KC i/lub pracuję na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy jednocześnie zamieszkuję w rozumieniu KC i/lub pracuję na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. osobą odchodzącą z rolnictwa, posiadającą gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych lub członków ich rodzin ubezpieczonych w KRUS, jednocześnie zamieszkuję w rozumieniu KC na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE 2. Oświadczam, że jestem19: kobietą osobą poniżej 30 roku życia osobą powyżej 50 roku życia osobą z niepełnosprawnościami osobą o niskich kwalifikacjach 3. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą. 4. Oświadczam, że w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie dostarczę do Beneficjenta dokumenty potwierdzające podjęcia zatrudnienia/kontynuacja zatrudnienia w dotychczasowym lub nowym miejscu pracy, tj. np. umowa o pracę/cywilnoprawna/zaświadczenie o zatrudnieniu z zakładu pracy. W przypadku podjęcia samozatrudnienia – dokument potwierdzający opłacanie składek ZUS. 5. W ciągu 4 tygodni dni po zakończeniu udziału w projekcie dostarczę do Beneficjenta dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej, tj. podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej na podstawie: umowy o pracę - min. 3 - m-ce i ½ etatu / umowy cywilnoprawnej – minimum 3 m-ce o wartości równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia / umowy o dzieło – o wartości równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia / samozatrudnienia – weryfikacja CEIDG/KRS, oplata składek ZUS, lub innych wymaganych przez Beneficjenta. ........................................... Miejscowość, data 19 20 …………………….......................................... Podpis kandydata/tki na uczestnika/czkę projektu20 Kryteria dodatkowe decydujące o pierwszeństwie udziału w projekcie. W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna Strona 5 z 6 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowy start” KARTA OCENY FORMALNEJ Wypełnia Personel Projektu (PP) Spełnienie kryteriów formalnych: Osoba zwolniona z przyczyn dotyczących zakładu pracy do 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, jednocześnie zamieszkująca w rozumieniu KC na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. Osoba przewidziana do zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, jednocześnie zamieszkująca w rozumieniu KC i/lub pracująca na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. Osoba zagrożona zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy jednocześnie zamieszkująca w rozumieniu KC i/lub pracująca na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. Osoba odchodząca z rolnictwa, posiadająca gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych lub członków ich rodzin ubezpieczonych w KRUS, jednocześnie zamieszkująca w rozumieniu KC na terenie jednego z powiatów: oświęcimskiego, chrzanowskiego, wadowickiego, olkuskiego. Kandydat/-ka spełnia kryteria formalne (należy do jednej z ww. grup osób) TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK – 3 pkt. TAK – 2 pkt. TAK – 2 pkt. TAK – 1 pkt. TAK – 2 pkt. NIE NIE NIE NIE NIE PODPIS osoby oceniającej: Spełnienie dodatkowych kryteriów: Kobieta Osoby poniżej 30 roku życia Osoba powyżej 50 roku życia Osoba z niepełnosprawnościami Osoba o niskich kwalifikacjach SUMA PUNKTÓW: PODPIS osoby oceniającej: Strona 6 z 6
