Formularz-zgloszeniowy
advertisement
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „SZTUKA WYBORU – rozwój kompetencji osobistych i umiejętności zawodowych dla młodzieży z pieczy zastępczej” nr POWR.01.03.01-00-0202/15 Projekt „SZTUKA WYBORU – rozwój kompetencji osobistych i umiejętności zawodowych dla młodzieży z pieczy zastępczej” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez ERMAC Maciej Raatz w partnerstwie z Fundacją Aktywności Lokalnej, na podstawie Umowy nr POWR.01.03.01-000202/15-00 zawartej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 1 Osoby młode na rynku pracy, Działanie 1.3 Wsparcie osób młodych znajdujących się w szczególnie trudnej sytuacji, Poddziałanie 1.3.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego. INFORMACJE REJESTRACYJNE (wypełnia Instytucja przyjmująca Formularz rejestracyjny) Data wpływu formularza: Podpis osoby przyjmującej formularz: _______________________________________________ ____________________ Instrukcja wypełniania Formularza rekrutacyjnego 1. Pola wyboru prosimy zaznaczać krzyżykiem w odpowiedniej kratce. 2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o CZYTELNE wpisanie DRUKOWANYMI LITERAMI wymaganych informacji. 3. Dane kontaktowe dotyczą miejsca zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego. 4. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. 5. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami stanowiącymi załączniki oraz znajdującymi się w Formularzu, traktowany będzie jako błąd formalny i może skutkować odrzuceniem Formularza i odstąpieniem od jego oceny. 6. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej stronie (przy użyciu niebieskiego tuszu) sformułowaniem: „Poświadczam za zgodność z oryginałem”, opatrzonym datą i podpisem. Część I – Dane osobowe Imię Płeć Nazwisko Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Wykształcenie Niepełnosprawność Doświadczenie zawodowe PESEL Wiek Brak Tak Nie Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne/Średnie Pomaturalne Wyższe Lekka Umiarkowana Znaczna Poniżej 1 roku Poniżej 6 miesięcy Brak doświadczenia S t r o n a 1|4 Część II – Dane kontaktowe Ulica Nr domu/Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Gmina Powiat Województwo Obszar zamieszkania Telefon komórkowy miejski wiejski Adres e-mail Telefon stacjonarny Część III – Status uczestnika Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej TAK NIE Osoba obcego pochodzenia, migrant TAK NIE Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK NIE Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba należąca do kategorii NEET tj. bierna zawodowo, nie kształci się i nie szkoli się (studenci studiów zaocznych i wieczorowych kwalifikują się do kategorii NEET). Po zakończeniu realizacji projektu będę aktywnie poszukiwać zatrudnienia (dotyczy osób bezrobotnych i biernych zawodowo) TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Osoba zatrudniona TAK NIE Osoba zatrudniona – rolnik TAK NIE Osoba samozatrudniona TAK NIE Osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie TAK NIE Osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie TAK NIE Osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie TAK NIE Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie TAK NIE Osoba zatrudniona w administracji publicznej TAK NIE Osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej TAK NIE S t r o n a 2|4 Część IV – Oświadczenia Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam co następuje: Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i akceptuję wszelkie postanowienia TAK NIE w nim zawarte Zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię TAK NIE Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Spełniam wymagane kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie: - jestem osobą należącą do kategorii NEET - mieszkam na terenie województwa wielkopolskiego, - jestem w wieku 18-29 lat, TAK NIE - opuściłam-em pieczą zastępczą maksymalnie do roku przed podpisaniem niniejszego umowy uczestnictwa, - nie brałem/am udziału w tego typu formie aktywizacji w okresie ostatnich 4 tygodni przed przystąpieniem do projektu Jestem świadomy/a, iż zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne TAK NIE z zakwalifikowaniem Wszystkie podane przeze mnie w Formularzu rekrutacyjnym dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Beneficjenta w przypadku TAK NIE wystąpienia zmian w stosunku do danych przedstawionych w Formularzu zgłoszeniowym ……….…………………………………………………… (data, czytelny i własnoręczny podpis) S t r o n a 3|4 Część V – Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „SZTUKA WYBORU – rozwój kompetencji osobistych i umiejętności zawodowych dla młodzieży z pieczy zastępczej” nr POWR.01.03.01-00-0202/15-00 realizowanym przez ERMAC Maciej Raatz w partnerstwie z Fundacją Aktywności Lokalnej i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Ponadto świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że: dane podane w Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą, zapoznałam/łem się z zasadami udziału w Projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji oraz umowie uczestnictwa i je akceptuję, spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: o jestem osobą należącą do kategorii NEET o mieszkam na terenie województwa wielkopolskiego, o jestem w wieku 18-29 lat, o opuściłam-em pieczą zastępczą maksymalnie do roku przed podpisaniem niniejszego formularza. Jednocześnie oświadczam, iż będę aktywnie uczestniczył w zajęciach, zachowanie moje nie będzie przekraczało norm społecznie przyjętych oraz przyjmuję zakaz spożywania jakichkolwiek używek podczas zajęć (w tym alkoholu oraz środków odurzających). Zobowiązuję się do podpisywania dokumentacji szkoleniowej, takiej jak listy obecności, protokoły odbioru. Zobowiązuję się do wypełniania testów, ankiet oraz innych dokumentów powiązanych z realizacją projektu. Zobowiązuję się przystąpić do egzaminu potwierdzającego uzyskane przeze mnie kompetencje. Wyrażam zgodę na uwiecznianie i wykorzystanie mojego wizerunku wyłącznie do celów promocyjnych, informacyjnych i monitoringu projektu. Wyrażam zgodę na badanie ankietowe, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb oraz udzielania informacji, niezbędnych w celu monitoringu programu i projektu (zarówno w trakcie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu), zgodnie z Wytycznymi w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020. ………………………………………… ………………………………………… (miejscowość, data) (czytelny i własnoręczny podpis) Część VI – Załączniki Oświadczenie osób biernych zawodowo TAK NIE Oświadczenie o opuszczeniu instytucji pieczy maksymalnie do roku TAK NIE Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności aktualnego na dzień składania dokumentów rekrutacyjnych TAK NIE NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY S t r o n a 4|4
