wybane zagadnienia z zakresu ginekologii wieku rozwojowego

SZPITAL KLINICZNY im.
Ks.ANNY MAZOWIECKIEJ
Wybrane zagadnienia z zakresu
ginekologii wieku rozwojowego
lek. med. Beata Pietraszewska
WYBANE ZAGADNIENIA Z ZAKRESU
GINEKOLOGII WIEKU ROZWOJOWEGO
• Ginekologia wieku rozwojowego zajmuje
się problematyką okresu dojrzewania i
wszelkimi zaburzeniami w rozwoju
płciowym , pojawiającymi się w okresie od
narodzin do uzyskania pełnej dojrzałości.
Pionierem tej gałęzi ginekologii był
prof. Rudolf Peter który w roku 1940
założył Poliklinikę Ginekologii
Dziewczęcej .
Dojrzewanie płciowe.
• Dojrzewanie płciowe określane jest jako
konieczność biologiczna dyktowana przez
przyrodę, uwarunkowana dojrzewaniem
układu podwzgórze –przysadka jajnik
Pokwitanie stanowi część tego procesu jest
to okres ,w którym następuje rozwój II-go i
III-rzędowych( gruczoły
sutkowe,owłosienie )cech płciowych a u
dziewcząt menarche.
Teorie inicjacji dojrzewania.
• hipoteza podwyższonego progu wrażliwości
podwzgórza na działanie hormonów
płciowych w ujemnym sprzężeniu
zwrotnym.
• Wpływ endogennych opiatów jako
modulatorów układu podwzgórze –
przysadka –jajnik.
Teorie inicjacji dojrzewania.
 Melatonina hamuje wydzielanie
gonadoliberyny , spadek poziomu
melatoniny powoduje odblokowanie układu
P.-P.-J.
• Rola kory nadnerczy w okresie dojrzewania
–adrenarche –wzrost wydzielania
hormonów nadnerczowych wyraźnie nasila
się od 8-go roku życia.
Dojrzewanie płciowe.
• Wyrazem dojrzewania układu podwzgórze
przysadka –jajnik jest pojawienie się
dodatniego sprzężenia zwrotnego i.
pulsacyjnego wydzielania gonadotropin.
PODZIAŁ OKRESU
DOJRZEWANIA
• .Okres przedpokwitaniowy późny –
prepubertalny
• .Okres przedpokwitaniowy wczesny –
pubertalny
• .Wczesny okres dojrzewania – adolescencji
• .Środkowy okres dojrzewania .
• .Późny okres dojrzewania
• .Okres dojrzałości.
Dojrzewanie płciowe.
•
•
•
•
•
•
•
1. Adrenarche
. Wiek kalendarzowy 7-8lat
wiek ginekologiczny –4,-3
szybkość wzrastania 4,9-5,5cm /rok
cechy pokwitania Th I PI AI
Wzrost wrażliwości mózgu na steroidy płciowe.
Wzrost stężenia androgenów nadnerczowych.
Dojrzewanie płciowe.
•
•
•
•
•
•
•
2.Gonadarche .
Wiek 8-9lat
Szybkość wzrastania 4,9-5,5cm /rok
Th I/II PI/II AI
Wzrastają poziomy LH i FSH
LH pulsacyjne wydzielanie w nocy (co 90 min)
E2 wzrost stężenia .USG w jajnikach część
pęcherzyków o śr. > 4mm
Dojrzewanie płciowe.
•
•
•
•
•
3. Thelarche
wiek kalendarzowy 9-10lat
wiek ginekologiczny –2 –1
Th II/III PII AI
Pojawia się estrogenizacja błon śluzowych ,fluor
pubertalis ,stosunek trzonu macicy do szyjki 1:1
• Wzrost amplitudy LH i FSH ,wzrost stężenia E2.
Dojrzewanie płciowe.
•
•
•
•
•
•
•
4. Okres dojrzewania środkowy.
Wiek kalendarzowy 10-11lat wiek gin -1
Szybkość wzrastania 7.6-8,3 cm/rok
THIII/IV PIII AII
Wydzielina pochwowa o ph<7
macica trzon /szyjka 2:1
Zmiana sylwetki ciała.
Dojrzewanie płciowe.
• 5.Menarche
• Po pierwszej miesiączce dziewczynka
urośnie jeszcze najwyżej 5-7cm
• Wiek kalendarzowy 12-13lat wiek gin 0+1
• Th IV/V PIV/V A III/IV
• Zmiany somatyczne
• Dodatnie sprzężenie zwrotne
Dojrzewanie płciowe.
• .Okres pełnej dojrzałości płciowej.
• Wiek kalendarzowy. 18-19lat wiek gin +5
• Amplituda szczytów nocnych FSH/LH równa
amplitudzie szczytów dziennych
• 100%
cykli owulacyjnych pojawia się w ok. 58lat po menarche.
ZABURZENIA DOJRZEWANIA
PŁCIOWEGO
• PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE
PŁCIOWE.[pubertas praecox ]jest to pojawienie
się cech pokwitania u dziewcząt przed 8 rokiem
życia , u chłopców przed 9 rokiem życia.
 Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie
[pubertas praecox vera]
 Przedwczesne dojrzewanie płciowe
rzekome[pseudopubertas praecox]
 Przedwczesne dojrzewanie płciowe
spowodowane czynnikami
jatrogennymi[pubertas praecox jatrogenes]
ZABURZENIA DOJRZEWANIA
PŁCIOWEGO
• W zależności czy cechy pokwitania są
kompleksowe czy też ujawniają się tylko
częściowe zmiany charakterystyczne dla
dojrzewania ,przedwczesne dojrzewanie
możemy podzielić na :
 Kompletne przedwczesne dojrzewanie
 Niekompletne przedwczesne dojrzewanie płciowe
Przedwczesne prawdziwe
dojrzewanie
• W przedwczesnym dojrzewaniu płciowym
dochodzi do pobudzenia funkcji
podwzgórza i gonad ,aż do możliwości
wystąpienia czynności rozrodczych.
Wspólnymi cechami są :przyśpieszenie
wzrostu i dojrzewania kośćca, z
przedwczesnym zakończeniem wzrostu,
oraz pojawienie się wszystkich cech
dojrzewania płciowego.
Przedwczesne pokwitanie pochodzenia
centralnego [idiopatyczne]
• Podstawą do rozpoznania idiopatycznego p.p. jest brak
patologicznych zmian w obrębie OUN, jak również
objawów świadczących o innych organicznych
przyczynach tej patologii .
• Postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia zawsze
wymaga dokładnej diagnostyki i badania .Algorytm
postępowania to:
 Wywiad ogólny dotyczący przebytych chorób, urazów
 Ocena masy ciała ,wzrostu
 Ocena sylwetki ciała ze szczególnym uwzględnieniem cech
maskulinizacji
 Ocena rozwoju w skali Tannera.
 ustalenie wieku kostnego
Przedwczesne pokwitanie pochodzenia
centralnego [idiopatyczne]
 usg z oceną : endometrium, aparatu pęcherzykowego jajników,
ocenę narządów j. brzusznej.
 usg nadnerczy
 rezonans siodła tureckiego
 badania hormonalne :estradiol ,test z Gn Rh gonadorelina-Fctrlel
Relefact( podajemy 100mikrog.GnRH następnie próbki są pobierane
co 15 min przez godzinę.) Najwcześniejszym sygnałem pobudzenia osi
p.-p-j jest dominujący wzrost FSH. Dwu trzykrotny wzrost poziomu
hormonów w porównaniu z poziomem wyjściowym to pozytywny
wynik testu i wskazuje na konstytucjonalny typ przedwczesnego
dojrzewania .,
 ocena pulsacji nocnej .hormonu wzrostu.
Przedwczesne rzekome
dojrzewanie płciowe
• Przyczyną rzekomego przedwczesnego dojrzewania płciowego mogą
być wspomniane wyżej hormonalnie czynne guzy jajnika.
• Guzy wydzielające estrogeny takie jak
 ziarniszczak[foliculoma]
 otoczkowiak[thecoma]
 luteoma
 ca.embrionale
 i bardzo rzadko potrworniak
 guzy wydzielające HCG
• Przedwczesne pokwitanie może być także spowodowane hormonalnie
czynnymi guzami nadnerczy
Niekompletne przedwczesne
dojrzewanie płciowe
• Thelarche praecox [izolowany przedwczesny
rozwój sutków]
•
•
Przedwczesny rozwój sutków pojawia się najczęściej między 2-4r życia, nie
do końca poznana została przyczyna tego zaburzenia, brana jest pod uwagę
zwiększona wrażliwość tkanek na prolaktynę. .W przypadku gdy jest to obraz
izolowanej nieprawidłowości, bez cech postępującej estrogenizacji (poziomy
estrogenów mają przedpokwitaniwe wartości) ,pacjentkę taką należy
kontrolować co 2mc, z dokładnym badaniem fizykalnym Cechą świadczącą o
estrogenizacji sutka jest pigmentacja otoczki Ocena ultrasonograficzna
narządu rodnego pozwalana na wychwycenie , cech estrogenizacji .
Przydatnym badaniem jest termografia sutków ,w przypadku sutków w
telarche praecox mamy do czynienia z tak zwanym sutkiem zimnym.
Innym rodzajem niekompletnego przedwczesnego dojrzewania jest izolowany
rozwój owłosienia łonowego i pachowego.
OPÓŹNIONE DOJRZEWANIE
PŁCIOWE
 konstytucjonalne opóźnione dojrzewanie
płciowe :samoistne ,rodzinne , wtórne do
przewlekłych chorób układowych i
ciężkiego niedożywienia.
 pierwotna niewydolność gonad.
 izolowany brak gonadotropin.
 niewydolność przysadkowo podwzgórzowa
PIERWOTNY BRAK MIESIĄCZKI
• Rozpoznanie pierwotnego braku miesiączki
można postawić gdy menarche nie wystąpi
do 16 tego roku życia.Pacjentki z brakiem
miesiączki można podzielić na kilka grup w
zależności od braku lub wykształceniu
sutków i braku lub obecności macicy
(wg.D.R.Mishell, Jr,P.F.Brenner
Endokrynologia ginekologiczna)
Dziewczęta bez wykształconych sutków




Hipogonadyzm hipogonadotropowyc charakteryzują niskie lub prawidłowe
poziomy LH i FSH ,u części pacjentek możemy stwierdzić anosmię.
Najczęstszą przyczyną tego typu zaburzeń są zmiany patologiczne w
obrębie podwzgórza i przysadki. Inne przyczyny to guz kieszonki Rathkego,
,ziarniniak grużliczy, następstwa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Przysadkowy niedobór gonadotropin
Dysgenezja gonad : zp.Turnera[45X]przy urodzeniu charakteryzuje się małą
masą urodzeniową,obrzękami dłoni i stóp ,luźnymi fałdami skóry na
szyi,skróceniem IV kości śródręcza i śródstopia ,koślawością łokci ,niskim
osadzeniem uszu ,zmarszczką nakątną. Dziewczynki w wieku dojrzewania
charakteryzują się niskim wzrostem puklerzowatą klatką piersiową, brakiem
cech pokwitania. W badaniach hormonalnych stwierdzamy wysoki poziom
gonadotropin, niski poziom hormonów jajnikowych.
zp.Swyera[46XY lub 46XX]charakteryzuje się żeńskim fenotypem ,brakiem
cech pokwitania , jednocześnie nie wykazują cech wad somatycznych.
Obecność chromosomuY wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nowotworzenia
Pacjentki z prawidłowo wykształconymi
sutkami , pozbawione macicy
 zespół niewrażliwości na androgeny cechuje
prawidłowy rozwój sutków, obecność zachyłka
pochwowego, brak macicy. ,obecność jąder,
podwyższone poziomy testosteronu.
 Wrodzony brak macicy i pochwy zsp.
Rokitankiego -Kustnera
Pacjentki z rozwiniętymi sutkami
oraz prawidłową macicą
•
•
•
•
.przyczyny podwzgórzowe
.przyczyny przysadkowe
.przyczyny jajnikowe
przyczyny związane z macicą
KLASYFIKACJA PRZYCZYN
BRAKU MIESIĄCZNIK WEDŁUG
WHO.
• Grupa I – niewydolnośc podwzgórzowoprzysadkowa
• Grupa II – zaburzenia czynności
podwzgórzowo-przysadkowej
• Grupa III – pierwotna niewydolność
jajników
• Grupa IV – wady lub nabyte uszkodzenia
macicy
KLASYFIKACJA PRZYCZYN
BRAKU MIESIĄCZNIK WEDŁUG
WHO.
• Grupa V – guzy przysadki wytwarzające
prolaktynę
• Grupa VI – zaburzenia czynności
podwzgórze przysadka połączone z
hiperprolaktynemią bez obecności guza.
• Grupa VII – guzy pourazowe i pozapalne
uszkodzenia regionu podwzgórzowo
przysadkowego.
ANOREXIA NERVOSA –
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
• Jest to zespół psychosomatyczny występujący
najczęściej u młodych kobiet, cechujących się
spadkiem ciężaru ciała , brakiem miesiączki i
występowaniem zaburzeń hormonalnych w zakresie
układu podwzgórze przysadka jajnik, podwzgórze
przysadka nadnercza, podwzgórze przysadka tarczyca.
Kryteria diagnostyczne rozpoznania zostały opisane
przez Feiighnera iRuussela
• [ p. Prof. B. Baranowska Klinika 1994 r. VII str. 52 ]
ANOREXIA NERVOSA –
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
 Zmiany zachowania prowadzące do
powstrzymywania się od przyjmowania
pokarmów
 Ubytek ciężaru ciała powyżej 25%
 Wtórny brak miesiączki powyżej 3 mc. lub
rzadziej pierwotny brak miesiączki
 Wykluczenie innych przyczyn nadmiernego
ubytku masy ciała
Jadłowstręt psychiczny
• Początek choroby zwykle między 15-18rż
• Częstość występowania 1:100 000
• Najczęściej dziewczęta z rodzin miejskich
o wyższym standardzie życia.
• Ambitne, perfekcjonistki, skłócone z matką.
• Emcjonalna niedojrzałość
Jadłowstręt psychiczny
• Badaniem podmiotowym stwierdza się
znacznego stopnia wychudzenie .Skóra jest
zimna ,sucha ,szorstka,pokryta
lanugo.Zachowane jest owłosienie pachowe
i łonowe.Często występuje
bradykardia,niskie RR.
• BMI<15
Jadłowstręt psychiczny
• Współczesna hipoteza patogenezy
A.N.sugeruje istnienie dwóch czynników
• podwzgórzowego : zaburzenia
neuroendokrynnej kontroli przez układ
opioidowy,noradrenergiczny,dopaminergicz
ny,serotoninergiczny
• Zaburzenia obwodowego metabolizmu
hormonów.
 W anorexii dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu LH-RH,
brak jest pulsacyjnej sekrecji, brak ,dobowego rytmu, brak
wzrostu LH po podaniu klomifenu, normalizacja
odpowiedzi LH po podaniu dużych dawek LH-RH
 Poziom testosteronu jest podwyższony związane jest to z
upośledzonym metabolizmem obwodowej konwersji
androgenów
 Podwyższone są poziomy hormonu wzrostu.
 Upośledzone wydzielanie TSH po stymulacji
TRH,obniżone są poziomyfT3,poziom fT4 niski lub
prawidłowy,poziom rT3 podwyższony.
 Upośledzona odpowiedź ACTH i kortyzolu na stymulację
CRH
Jadłowstręt psychiczny
•
•
•
•
•
Wkazania do hospitalizacji
mc.75% należnej.
Odwodnienie , zaburzenia elektrolitowe.
ciężka bradykardia.
Niedociśnienie skurczowe ,hipotermia.
Jadłowstręt psychiczny
•
•
•
•
•
•
•
Powikłania niedożywienia.
Omdlenia.
Zaburzenia rytmu serca.
Zapalenie trzustki.
Drgawki hipoglikemiczne
Pękniecię żołądka.
Zatrzymany wzrost i rozwój.
Bulimia
• Jest to zaburzenie charakteryzujące się
epizodami nadmiernego spożywania
pokarmu ,prowadzącymi do poczucia winy
I depresji.
• Zaburzeniom tym towarzyszą zachowania
kompensacyjne : wymioty , intensywne
ćwiczenia , środki przeczyszczające.
Krwawienia z dróg rodnych u
młodocianych
• Polymenorrhea
• Hypermenorrhea
• Metrorrhagia juvenilis
Krwawienia młodocianych
• Względny hiperestrogenizm.
• Zaburzenia miejscowej hemostazy w
endometrium (fibrynoliza)
• Stan zapalny endometrium.
• Czynnik psychogenny.
• Zaburzenia kurczliwości macicy.
Krwawienia młodocianych
• Inne przyczyny nieprawidłowych
krwawień: skazy krwotoczne, zaburzenia
czynności tarczycy , przyczyny
organiczne,ciała obce.
Krwawienia młodocianych
• Ocena stanu klinicznego (RR,HR,bad.
ginekologiczne)
• Badania dodatkowe morf.układ krzepnięcia
z cz.Wilebranda.bad wątrobowe, profil
hormonalny.
• Badanie Usg z oceną grubości endometrium
I jajników.
Krwawienia młodocianych
• Leczenie uzależnione jest od stanu
klinicznego pacjentki oraz wyników badań
dodatkowych.
• Stosuje się preparaty
estrogenowe,progestagenowe,anksjolityki,
preparaty hemostatyczne,antybiotyki.