WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3
advertisement
Załącznik nr 3 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: ................................................ Siedziba: ................................................ Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ Dane dotyczące zamawiającego Miasto i Gmina Sztum ul. Mickiewicza 39 82-400 Sztum W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: „Dostawa wyposażenia technicznego dla pełnowymiarowego stadionu piłkarsko-atletycznego kategorii VA (krajowej) zgodnie z wymogami Polskiego Związku Lekkiej Atletyki (PZLA) i IAAF w ramach zadania budżetowego pn. „Modernizacja stadionu miejskiego w Sztumie” nr sprawy: RI.271.8.2016 Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę brutto : ………………………………………………………..………........... słownie: ……………………………………………………………………………………………… Oferuję długość okresu gwarancji i rękojmi do 36 miesięcy/ 48 miesięcy/ 60 miesięcy * Oświadczam, że: 1. Oświadczamy, że powyższa cena brutto zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 2. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone przez zamawiającego. 3. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 4. Oświadczamy, iż przewidujemy/nie przewidujemy* powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia w części ………………………………………………………………………………….. . 5. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 7. Ofertę niniejszą składam na _________ kolejno ponumerowanych stronach. 8. Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium ( w przypadku wniesienia wadium przelewem) : ……………………………………………………….……… 9. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________ dnia __ __ 2016 roku __________________________________ (podpis Wykonawcy/Wykonawców) * niewłaściwe skreślić Informacja dla wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby upełnomocnione do reprezentowania firm OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają ich posiadanie, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. ................................................................................. (data i podpis wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... Oświadczamy, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ................................................................................. (data i podpis wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia Nazwa wykonawcy .................................................................................................... Adres wykonawcy .................................................................................................... Miejscowość ................................................ Data...................... wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert , a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie; lp Odbiorca/ Miejsce wykonania Przedmiot umowy Wartość Data wykonania od… do… (dzień, miesiąc, rok) 1 2 ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) !!! formularz dostosować (rozszerzyć) odpowiednio z zachowaniem wszystkich zapisów jak w powyższym wzorze. INFORMACJA WYKONAWCY O PRZNALEŻENIU DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego realizowanym przez Miasto i Gminę Sztum, informuję, że Wykonawca, którego reprezentuję należy/ nie należy* do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). …………………, dn………………. ……………………………… Podpis (y) i pieczęć osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w przypadku oferty wspólnej – podpis każdego z Wykonawców składających ofertę wspólną. UWAGA: W przypadku Wykonawcy/ów należących do tej samej grupy kapitałowej należy załączyć listę przedsiębiorców należących do tej samej grupy kapitałowej. * niewłaściwe przekreślić.
