Przedmiot zamówienia

oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 1 – Formularz oferty
(pieczęć wykonawcy)
Oferta
w postępowaniu o udzielenie zamówienia
WYKONAWCA (pełna nazwa)
Adres:
Tel./faks
Regon
NIP:
Składam(y) niniejszą ofertę na wykonanie zamówienia, którego przedmiotem jest:
Świadczenie usług medycznych dla ENEA Wytwarzanie Sp. z o.o. –Segment OZE na lata
2016-2018
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 1 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
1.
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenę ryczałtową:
CENA NETTO:
CENA NETTO SŁOWNIE:
Podatek VAT (stawka)
kwota VAT:
CENA BRUTTO:
CENA BRUTTO SŁOWNIE:
gdzie:
……………………………………… zł
……………………………………………………………...……………………………………………zł
…………… %
……………………………………… zł
……………………………………… zł
……………………………………………………………...……………………………………………zł
a) Łączna cena oferty dla medycyny pracy wynosi:
CENA NETTO: ……………………………………… zł
CENA NETTO SŁOWNIE: ……………………………………………………………...……………………………………………zł
Podatek VAT (stawka) …………… %
kwota VAT: ……………………………………… zł
CENA BRUTTO: ……………………………………… zł
CENA BRUTTO SŁOWNIE: ……………………………………………………………...……………………………………………zł
A
B
C
AxBxC
Ryczałt miesięczny (cena
brutto) za 1 pracownika
(wskazany w ppkt d)
Ilość osób *
Ilość miesięcy
Łączna cena oferty
dla medycyny pracy
153
33
* podane ilości osób są ilościami szacunkowymi wpisanymi jedynie dla celów porównania ofert (wskazana
wyżej liczba osób może ulec zmianie o +/- 10%); rzeczywiste ilości osób objętych świadczeniem
zostaną ustalone zgodnie z zapisami SIWZ
b) Łączna cena oferty dla
CENA NETTO:
CENA NETTO SŁOWNIE:
Podatek VAT (stawka)
kwota VAT:
CENA BRUTTO:
CENA BRUTTO SŁOWNIE:
pakietu podstawowego wynosi:
……………………………………… zł
……………………………………………………………...……………………………………………zł
…………… %
……………………………………… zł
……………………………………… zł
……………………………………………………………...……………………………………………zł
A
Ryczałt
miesięczny
(cena brutto) za 1
osobę (wskazany w
ppkt d)
B
Ilość osób *
C
AxBxC
Ilość
miesięcy
Łączna cena oferty dla
pakietu podstawowego
pracownik
153
33
Emeryt/rencista
58
33
RAZEM
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 2 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
* podane ilości osób są ilościami szacunkowymi wpisanymi jedynie dla celów porównania ofert (pokazują one
liczbę osób uprawnionych do skorzystania z pakietu podstawowego bez konieczności ponoszenia opłat
z wyjątkiem podatku dochodowego i składek na ubezpieczenia społeczne); rzeczywiste ilości osób
objętych świadczeniem zostaną ustalone zgodnie z zapisami SIWZ
c) Łączna cena oferty dla pakietu rozszerzonego wynosi:
CENA NETTO: ……………………………………… zł
CENA NETTO SŁOWNIE: ……………………………………………………………...……………………………………………zł
Podatek VAT (stawka) …………… %
kwota VAT: ……………………………………… zł
CENA BRUTTO: ……………………………………… zł
CENA BRUTTO SŁOWNIE: ……………………………………………………………...……………………………………………zł
A
B
C
AxBxC
Średni
ryczałt
miesięczny
(cena
brutto) za 1 osobę **
Ilość osób *
Ilość miesięcy
Łączna cena oferty dla
pakietu rozszerzonego
211
33
* podane ilości osób są ilościami szacunkowymi wpisanymi jedynie dla celów porównania ofert (pokazują one
liczbę osób: pracowników i emerytów uprawnionych do skorzystania z pakietu rozszerzonego, w
przeważającej części finansowanego przez pracownika/emeryta); rzeczywiste ilości osób objętych
świadczeniem zostaną ustalone zgodnie z zapisami SIWZ
**Średni ryczałt miesięczny dla pakietu rozszerzonego stanowi średnią arytmetyczną wszystkich cen
ryczałtowych w przeliczeniu na 1 osobą dla pakietu rozszerzonego, czyli sumę tych cen podzieloną przez 4.
d) Miesięczne ceny ryczałtowe w przeliczeniu na 1 osobę:
Ryczałt
Medycyna pracy
miesięczny (cena
brutto) za:
Pracownik
Emeryt/rencista
…….zł
Pakiet
podstawowy
Pakiet
rozszerzony
…….zł
…….zł
…….zł
…….zł
Małżonek/partner/
dziecko pracownika
…….zł
Małżonek/partner/
dziecko emeryta lub
rencisty
…….zł
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 3 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie maksymalnie 33 miesięcy od daty zawarcia umowy nie dłużej
jednak niż do dnia 31.12.2018 r.
2.
Możliwość odbioru wyników przez internet
3.
Możliwość rejestracji przez internet
4.
Wadium zostało wniesione w formie:
5.
Oświadczam(y), że:
tak
nie
tak
nie
a) jestem(śmy) związany(i) niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert,
b) akceptuję(my) warunki płatności, zgodnie z wymogami określonymi we wzorze umowy,
c) zrealizuję(emy) przedmiotowe zamówienia:
samodzielnie /
z udziałem podwykonawców
Części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podwykonawców:
1.
2.
d) otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje konieczne od przygotowania oferty,
e) wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
f) akceptuję(emy) treść SIWZ oraz wzór umowy i w razie wybrania mojej (naszej) oferty
zobowiązuję(emy) się do jej podpisania na warunkach zawartych w projekcie dołączonym do SIWZ,
w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
g) dane teleadresowe Wykonawcy w zakresie otrzymywania korespondencji od zamawiającego oraz dane
osoby do kontaktu (uprawnionej do odbierania oświadczeń od zamawiającego) w przedmiotowym
postępowaniu:
Lp
Imię i nazwisko
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Nr telefonu
faks
e-mail
Strona 4 z 12
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
oznaczenie sprawy:
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 2
(pieczęć Wykonawcy)
Oświadczenie Wykonawcy
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
Niniejszym oświadczam, że mogę ubiegać się o zamówienie i spełniam wymogi określone w art. 22 ust.
1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz.U. z 2015 r. poz. 2164), a
w szczególności:
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 5 z 12
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
oznaczenie sprawy:
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2. posiadam wiedzę i doświadczenie,
3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
miejscowość i data
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 6 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 3
(pieczęć Wykonawcy)
Oświadczenie Wykonawcy
o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
Niniejszym oświadczam/y, iż w stosunku do Wykonawcy ……………………………………………………………………… nie
występują okoliczności skutkujące wykluczeniem z postępowania w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz.2164) który stanowi:
„Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1) (uchylony);
1a) (uchylony);
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców,
którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie
przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z
wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych
płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie
zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko
środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w
zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o
udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko
środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w
zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,
przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub
inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub
przestępstwa skarbowego;
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za
przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób
wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także
za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu
popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione
w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę
zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo
skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa
lub przestępstwa skarbowego;
9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o
odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
miejscowość i data
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 7 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Załącznik nr
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
4
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz zrealizowanych zamówień wykonanych lub wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat
L.p.
Przedmiot zamówienia
Odbiorca zamówienia
nazwa (firma), adres (siedziba) Odbiorcy
Data realizacji
Wartość brutto*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* Wartość należy podać w złotych – przeliczoną (jeśli potrzeba) wg kursu z daty realizacji zamówienia
W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające, że ww. umowy zostały wykonane należycie.
miejscowość i data
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 8 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 5
(pieczęć Wykonawcy)
INFORMACJA O GRUPIE KAPITAŁOWEJ
Działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
na podstawie art. 26 ust. 2d w zw. z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo
zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) oświadczam, że nie należę / należę* do grupy
kapitałowej.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej**
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
1
2
….
* niepotrzebne skreślić
**wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej
miejscowość i data
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 9 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 6
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz osób uczestniczących w realizacji przedmiotu zamówienia
L.p.
Nazwisko i imię
Kwalifikacje
zawodowe/
wykształcenie
Doświadczenie
zawodowe
Podstawa prawna
dysponowania Specjalistą
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
miejscowość i data
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 10 z 12
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
oznaczenie sprawy:
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 8
Wykaz lokalizacji jednostek terenowych Zamawiającego
Płoty
ul. Paderewskiego 11 72-310 Płoty
Jastrowie
ul. Wojska Polskiego 22 64-915 Jastrowie
Żur
Żur 17 86-150 Osie
Samociążek
ul. Kamienna 71 i 73; Samociążek 86-010 Koronowo
Smolęcin, Lisowo,
Smolęcin 72-300 Gryfice, Lisowo 72-310 Płoty
Trzebiatów
ul. Mostowa, Pusta 72-320 Trzebiatów
Kamienna Knieja
Kamienna Knieja, 66-520 Dobiegniew
Gorzów Wielkopolski
ul. Energetyków 4 , 66-400 Gorzów Wielkopolski
Gorzesław
Gorzesław 83, 56-420 Bierutów
Smukała
Opławiec 154 85-469 Bydgoszcz
Gudzisz, Reczyce
Gudzisz, Reczyce 74-407 Boleszkowice
Gródek
ul. Hoffmanna 1 86-140 Drzycim
Tryszczyn
Tryszczyn 86-011 Wtelno
Poznań
ul. Warszawska 43 61-028 Poznań
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 11 z 12
oznaczenie sprawy:
Przetarg nieograniczony
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZAM/EW/P/DL/TC/3/2016
Załącznik nr 9
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz placówek świadczenia przedmiotu zamówienia przez Wykonawcę
L.p.
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lokalizacja jednostki terenowej
Nazwa i adres placówki
Wykonawcy (miejsce
świadczenia usług)
Optymalna odległość od
jednostki terenowej
Zamawiającego
(ze wskazaniem mapy
internetowej, na podst.
której została określona)
ul. Paderewskiego 11 72-310 Płoty
ul. Wojska Polskiego 22 64-915 Jastrowie
Żur 17 86-150 Osie
ul. Kamienna 71 i 73; Samociążek; 86-010 Koronowo
Smolęcin, 72-300 Gryfice, Lisowo 72-310 Płoty
ul. Mostowa, Pusta 72-320 Trzebiatów
Kamienna Knieja, 66-520 Dobiegniew
ul. Energetyków 4 , 66-400 Gorzów Wielkopolski
Gorzesław 83, 56-420 Bierutów
Opławiec 154 85-469 Bydgoszcz
Gudzisz, Reczyce 74-407 Boleszkowice
ul. Hoffmanna 1, 86-140 Drzycim
Tryszczyn 86-011 Wtelno
ul. Warszawska 43 61-028 Poznań
ENEA Centrum Sp. z o.o.
Strona 12 z 12