Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci

Nieswoiste
zapalenie jelit
u dzieci
Iwona Sakowska-Maliszewska
Poradnia Gastrologiczna
czerwiec 2007
Definicja
 Nieswoiste zapalenia jelit to idiopatyczne
choroby zapalne przewodu pokarmowego.
 Rozległe zaburzenia w zakresie wszystkich
mediatorów procesu zapalnego
 Ścisła etiopatogneza pozostaje nadal
nieznana.
genetyka
NZJ
środowisko
immunologia
Patogeneza:
 Czynniki genetyczne:
genom zlokalizowany w odpowiednich regionach
 chromosomów 2 i 6  CU
 chromosomów 3,7,12  CU i ch.L-C
 mutacja genu NOD2/CARD15 na
chromosomie 16  ch.L-C (IBD1)
Wspomniane warianty genetyczne zmieniają aktywację czynnika
jądrowego κB w odpowiedzi na lipopolisacharydy i
peptydoglikany bakteryjne
związek między NZJ a allelami antygenów (HLA) na
chromosomie 6
 wrzodziejące zapalenie jelita grubego HLA-DR2
 chorobę Crohna - allele HLA-DR1 i DQ5.
Patogeneza:
 Czynniki środowiskowe:
 bakterie
 substancje chemiczne
 antygeny zawarte w pożywieniu
 palenie tytoniu
P
a
t
o
g
e
n
e
z
a
Zmiany w diecie,
stres, urazy,
antybiotyki,
cytostatyki,
inne leki
Zaburzenie składu
mikroflory jelitowej
Umożliwienie dostępu
do nabłonka antygenom
zawartym w świetle jelita
Hamowanie w kolonocytach
oksydacji kwasów
tłuszczowych gł. n-maślanu
Bakterie beztlenowe
wytwarzające
siarkowodór,
redukujące siarczany
Powstają merkaptydy,
kwasy merkaptotłuszczowe,
siarczki i wodorosiarczyny,
siarkowodór
Zaburzenie siarkownia mucyny
Brak substratu energetycznego, odporności, wartości
Patogeneza:
 Zaburzenia regulacji procesów immunologicznych:
 Aktywacja komórek T pomocniczych o fenotypie
CD4+  wytwarzanie cytokin
ch.L-C przewaga Th1  IL-2, INFγ, TNFα
prozapalne
CU Th1 i Th2  IL-4, IL-10 przeciwzapalne
 IL-5,IL-6,IL-18,IL-12  INFγ
 pANCA  CU 70%, ch.L-C 6%
 ASCA  ch.L-C 50-60%
Patogeneza:
L-arginina
NOS
syntaza
tlenku azotu
+++
Stany
patologiczne
NO (tlenek azotu)
śródbłonkowy czynnik rozkurczowy
neuroprzekaźnik NANC ukł.nerwowego
niedobór
IBS
ch.Hirschprunga
dysfunkcja zwieracza wewn.odbytu
rzekoma niedrożność jelit
nadmiar
megacolon toxicum (CU)
Patogeneza:
 Czynniki prozapalne





bakterie jelitowe
kwasy żółciowe
enzymy trawienne
lipopolisacharydy
peptydoglikany
 Cynniki
modyfikujace
homeostazę bł.śluz.
 czynniki genetyczne
 czynniki środowiskowe
 Czynniki
protekcyjne
 nieprzepuszczalna
bariera śluzówkowa
 śluz jelitowy
 immunoglobuliny
sekrecyjne
 prostaglandyny i
interleukiny (niektóre)
 krótkołańcuchowe
kwasy tłuszczowe
 glutamina,
somatostatyna,
kortyzol
Rozpoznanie:
 Badania laboratoryjne:
OB., CRP, morfologia, mocz, albuminy, Fe,
próbki świeżego kału w kierunku krwi,
leukocytów lub pasożytów, posiew
bakteriologiczny
 Kolonoskopia z biopsją błony śluzowej jelita
grubego i końcowego odcinka jelita krętego
 Badanie histologiczne bioptatu błony śluzowej
 Badania radiologiczne (wlew kontrastowy,
enteroklyza)
 Badanie ultrasonograficzne
 Badania immunologiczne (pANCA, ASCA)
Postacie:
 Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C)
 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU)
 Mikroskopowe zapalenie jelita grubego
kolagenowe




limfocytarne
Eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego
Choroba Behceta
Ileitis prestomalis i pouchitis
Wrzód samotny odbytnicy
ch.L-C
CU
Objawy zależą od lokalizacji i rozległości zmian chorobowych
Objawy:
CU
ch. L-C
 krwista biegunka
 ból brzucha, parcie na
stolec
 upośledzone łaknienie
 zmniejszenie masy ciała
 męczliwość
 dreszcze
 niewysoka lub
przerywana gorączka
n
 objawy upośledzonego
i
wchłaniania
e
 biegunka
d
 ból brzucha
o
ż
 upośledzone łaknienie
y
 zmniejszenie masy ciała
w
 upośledzenie wzrastania
i
 zmiany pozajelitowe
e
 postać okołoodbytowa
n
i
 zmiany aftowe w jamie ustnej
e
 niedokrwistość






leukocytów w krwi obwodowej
OB., CRP
albumin w surowicy
Zwiększone zapotrzebowanie
na składniki odżywcze
Suboptymalne spożycie
substancji odżywczych
Zaburzenia
wchłaniania
Zwiększone straty
drogą przewodu
pokarmowego
NIEDOŻYWIENIE
UPOŚLEDZENIE WZRASTANIA
glikokortykosteroidy
cytokiny
Objawy NZJ spoza przewodu
pokarmowego
Skóra
Rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa,
Wątroba
Stłuszczenie,  transaminaz, PZW, PSC, kamica
Kości
Osteopenia, martwica jałowa
Stawy
Bóle i zapalenia stawów, ZZSK, zapalenie stawów
krzyżowo-biodrowych
Narząd wzroku
Zapalenie błony naczyniowej,nadtwardówki, rogówki
Układ moczowy
Kamica, przetoka jelitowo-pęcherzowa, skrobiawica
Układ krwiotwórczy
Niedokrwiśtość (niedobór Fe wit.B12, AH),
nadpłytkowość
Układ naczyniowy
Nadkrzepliwość (zakrzepy)
Trzustka
Zapalenie trzustki
inne
Opóźnienie wzrastania i dojrzewania płciowego,
nowotworzenie gł.w jelicie grubym
Dominujący objaw początkowy
Możliwa przyczyna
ból w prawym dolnym kwadrancie jamy
brzusznej, któremu może towarzyszyć
wyczuwalny guz w tej okolicy
zapalenie wyrostka robaczkowego, zakażenia
(szczególnie Yersinia), chłoniak, wgłobienie,
zapalenie węzłów chłonnych krezkowych,
zapalenia uchyłka Meckla, torbiel jajnika,
endometrioza
przewlekły ból w okolicy pępka lub nadbrzuszu
zespół drażliwego jelita, zaparcie, nietolerancja
laktozy, choroba wrzodowa, ból czynnościowy
krwawienie z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego bez biegunki
szczelina odbytu, polip, uchyłek Meckla, wrzód
samotny odbytnicy
krwista biegunka
infekcyjne zapalenie jelita grubego, zespół
hemolityczno-mocznicowy, plamica Schonleina i
Henocha, niedokrwienie jelita, popromienne
zapalenie jelita grubego
wodnista biegunka
zespół drażliwego jelita, nietolerancja laktozy,
zakażenie Giardia lamblia, zakażenie
Cryptosporidium, sorbitol, leki przeczyszczające
zmiany w okolicy odbytowej
szczelina odbytu, żylaki odbytu (rzadko),
zakażenie paciorkowcowe, kłykciny (rzadko)
zahamowanie wzrastania
zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego
upośledzenie łaknienia, zmniejszenie masy ciała
jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
zapalenie stawów
kolagenozy, zakażenia
uszkodzenie wątroby
przewlekłe zapalenie wątroby
ch.L-C
RTG
 brukowanie, obraz
„kocich łbów”
Koloskopia
 obrzęk, granulowanie
 pseudopolipy
 podłużne owrzodzenia,
szczeliny
 zniekształcenia jelita,
zwężenia, przetoki
Hist-pat
 nacieki zapalne
pełnościenne
 ziarniniaki z komórek
nabłonkowych
CU
RTG
 Rurowate, rozdęte jelito
 Usztywnienie, zwężenie jelita z
zanikiem haustracji, pseudipolipy
Koloskopia
 Śluzówka krucha, przekrwiona,
obrzęknięta, o zatartym rysunku
naczyniowym
 Zlewne, nieregularne owrzodzenia
pokryte włóknikiem, śluzem, ropą
 Polipy rzekome
 Zmiany o charakterze ciągłym
Hist-pat
 Ograniczenie procesu zapalnego
do błony śluzowej
 Mikroropnie w kryptach
CU
Ch.L-C
Skale oceny aktywności
schorzenia
 Skala PCDAI
 Skala Truelove-Wittsa:
objaw
0 pkt
1 pkt
2 pkt
Stolce biegunkowe
Krew w stolcach
Temperatura
Stężenie Hb
OB.
Wskaźnik Cole’a
do 2
brak
norma
12 g/dl
<10
> 85%
2-6
ślad
do 38 st.C
10-12 g/dl
10-30
80-85%
>6
dużo
38 st C
<10 g/dl
>30
<80%
 Wskażnik zmian endoskopowych wg Rachmilewitz’a:
Granulacja bł.śluzowej
Rysunek naczyniowy
Ranliwość bł.śluzowej
Powierzchnia bł.śluzowej
Leczenie:
 Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm 3 oliwy
 Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych
dawkach
 Unikanie diety z dużą zawartością resztek…
 Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich
chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy
zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości
pokarmowej
 W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest
założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub
appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy
spokoju..
 Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych
Leczenie:
 Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm 3 oliwy
 Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych
dawkach
 Unikanie diety z dużą zawartością resztek…
 Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich
chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy
zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości
pokarmowej
 W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest
założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub
appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy
spokoju..
 Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych
Choroby niemowląt i dzieci, Emmet Holt , 1935
Leczenie CU :
Leczenie farmakologiczne:
 Sulfasalazyna 50-150mg/kg/dobę, w remisji 30-50mg/kg
 Pochodne kw.aminosalicylowego 5-ASA (mesalazyna, olsalazyna)
50-100 mg/kg/dobę
 Glikokortykoidy:
po Encorton 1-2mg/kg/dobę, max 40-60 mg/dobę, do 6 tyg., potem
redukcja o 5 mg co tydz.
iv Hydrocortisonum 10mg/kg, prednosolon 1-2 mg/kg
pr HC we wlewkach
Budesonid (Entocort, Budenofalk) 3-9 mg/dobę
 Azatiopryna (Imuran) 2-4 mg/kg/dobę, dawka podtrzymująca 1-2
mg/kg/dobę
 Metronidazol po 15-20 mg/kg/dobę, iv 7,5 mg/kg co 8-12h
Leczenie chirurgiczne:
 nagłe (megacolon toxicum)
 pilne
 wybiórcze (zwężenia, przetoki)
Leczenie ch.L-C. :
Leczenie farmakologiczne
 Sulfasalazyna i prep.5-ASA w lżejszych postaciach choroby
 Glikokortykoidy – z wyboru we wszystkich postaciach, iv, po w
dawkach dobowych lub pulsach; obecnie budezonid
 Leki immunosupresyjne: azatiopryna, 6-merkaptopuryna,
metotreksat
 Leki regulujące odpowiedź immunologiczną
(wskazania: postaci oporne i postaci z przetokami) – przeciwciała
monoklonalne przeciw TNFα : Infliksimab (Remicade) 5-10-20
mg/kg w schemacie 0-2-6 tyg. lub 0-4-8 tyg., a potem co 8 tyg. lub
3-4 /rok
 Antybiotyki: metronidazol, cyprofloksacyna
Leczenie chirurgiczne – przedziurawienie ściany, krwotok,
niedrożność
 hemikolektomia, pankolektomia, proktokolektomia z ileostomią
Leczenie:
 Postępowanie żywieniowe:
 W zaostrzeniu żywienie parenteralne,
dieta bezresztkowa, hydrolizaty, tłuszcze MCT
 W remisji ubogoresztkowa, lekkostrawna, z
ograniczeniem prod.mlecznych
 Pre- i probiotyki
 Psychoterapia
Dziękuję
za
uwagę