"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji "
advertisement
"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Raport z prac zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Autorzy: Piotr Jankowski, Maciej Niewada, Andrzej Bochenek, Krystyna BochenekKlimczyk, Maciej Bogucki, Wojciech Drygas, Dariusz Dudek, Zbigniew Eysymontt, Stefan Grajek, Adam Kozierkiewicz, Joanna Lasocka*, Artur Mamcarz, Maria Olszowska, Andrzej Pająk, Ryszard Piotrowicz, Piotr Podolec, Jadwiga Wolszakiewicz, Tomasz Zdrojewski, Dominika Zielińska, Grzegorz Opolski, Janina Stępińska * - HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. Raport powstał dzięki nieograniczonemu grantowi firmy MSD. Warszawa, czerwiec 2013 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Spis treści. 1. Wprowadzenie 3 2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby 4 niedokrwiennej serca oraz rehabilitacji kardiologicznej. 3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji 6 4. Diagnoza sytuacji w Polsce. 8 5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej 12 prewencji ? 6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej 13 rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce. 7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji 15 Wtórnej". 8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego 22 Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej". 9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu 25 Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej". 10. Podsumowanie. 26 11. Piśmiennictwo. 27 2 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 1. Wprowadzenie Choroby układu krążenia, w tym choroba niedokrwienna serca (ChNS) są najważniejszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych [1].W 2005r. bezpośrednie koszty leczenia choroby niedokrwiennej serca stanowiły około 7% wszystkich wydatków publicznych na zdrowie w Polsce, przy czym warto podkreślić, że koszty pośrednie (związane z nieobecnością i niezdolnością do pracy) przewyższały koszty bezpośrednie [2]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego za najważniejszą grupę docelową działań profilaktycznych uważa się osoby z chorobami układu krążenia na podłożu miażdżycowym [3]. Osoby te wymagają optymalnej farmakoterapii oraz edukacji i poradnictwa w zakresie prowadzenia zdrowego stylu życia. Działania te mają na celu zahamowanie progresji choroby, wydłużenie długości życia i poprawę jego jakości. W wielu badaniach wykazywano, że rehabilitacja, edukacja i kontrola czynników ryzyka wiążą się z poprawą rokowania i poprawą jakości życia osób z chorobami układu krążenia [3,4]. Takie działania są też efektywne kosztowo [3,4] i wypadają korzystnie pod względem kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych interwencji stosowanych współcześnie w medycynie. Działania w zakresie wtórnej prewencji i rehabilitacji kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z ChNS (najwyższy poziom dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart Association i American College of Cardiology [3,4,5]. Programy kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji są obecnie uważane za standard w postępowaniu z pacjentami z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca, w tym szczególnie z osobami po ostrym zespole wieńcowym i/lub rewaskularyzacji mięśnia sercowego [6]. W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową 3 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie liczba pacjentów kierowana do rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym w ciągu roku wynosi zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450, a łączna liczba tylko OZW i operacji kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Kilkukrotnie wykazywano również, że wtórna prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [ 7]. W badaniu realizowanym w 2012 r. (Krakowski Program Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca 2012) częstość kontroli wszystkich głównych czynników ryzyka w grupie osób po hospitalizacji z powodu ChNS wyniosła zaledwie 9%, a w populacji osób z ChNS, które wzięły udział w badaniu 3ST-POL jedynie 1%. Wszystkie wspomniane czynniki zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą niedokrwienną serca i są główną przyczyną utrzymywania się dużej liczby zgonów osób z chorobami układu krążenia w Polsce. Z wymienionych powodów, biorąc pod uwagę wcześniej nakreśloną strategię rozwoju rehabilitacji kardiologicznej w Polsce (załącznik nr 2) oraz wyniki "Analizy słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu" (załącznik 3) Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w Polsce, dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz po hospitalizacji z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej. 2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca oraz rehabilitacji kardiologicznej. Wykazano, że po wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego szczególnie ważne i efektywne kosztowo są działania z zakresu prewencji wtórnej podejmowane w ramach usystematyzowanego programu rehabilitacji [3]. Szereg interwencji zmniejsza ryzyko zgonu lub ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (jak zawał serca, udar mózgu, rewaskularyzacja mięśnia sercowego, itp.) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca. Do takich interwencji należą miedzy innymi leki 4 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " przeciwpłytkowe, β-adrenolityczne, hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, statyny, leczenie ruchem oraz edukacja prozdrowotna, a także leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu i nadciśnienia tętniczego [3,4,5,9,10,11]. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu o 20%, a ryzyko wystąpienia zawału serca o 41% [12]. Stosowanie leków β-adrenolitycznych u osób z ChNS obniża ryzyko występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 29% [13], a u osób z niewydolnością serca ryzyko zgonu o 31% [14]. Z kolei stosowane u osób z objawową miażdżycą inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę zmniejszają ryzyko występowania poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, w tym ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn, również przy nieobecności nadciśnienia tętniczego [15,16]. Leki z tej grupy poprawiają też rokowanie w grupie z niewydolnością serca [17]. Istotne znaczenie w zmniejszaniu ryzyka sercowonaczyniowego u osób z chorobą niedokrwienną serca mają też leki z grupy statyn (zmniejszanie ryzyka zgonu o 18%, a ryzyko zdarzeń wieńcowych o 31%) [18]. Natomiast obniżanie ciśnienia tętniczego w tej grupie jest związane z 22% zmniejszeniem ryzyka występowania zdarzeń wieńcowych i 35% zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu [13]. Rokowanie poprawia też leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu oraz cukrzycy [3,11]. Wykazano również, że interwencja oparta przede wszystkim o fizjoterapię, w tym ćwiczenia fizyczne w grupie osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o 13%), ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 26%) oraz ryzyko hospitalizacji (o 31%) [19]. Z kolei edukacja pacjentów z ChNS obniża ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o 21%), ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego (o 37%) oraz ryzyko hospitalizacji (o 17%) [20]. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest też skuteczna w grupie osób z niewydolnością serca (powoduje między innymi zmniejszenie ryzyka konieczności hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 28%) [21]. Wykazano, że osoby uczestniczące w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji istotnie częściej osiągają cele stawiane w wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia [3,22]. W badaniu, w którym oceniano skuteczność trwającej 3 lata wieloczynnikowej interwencji edukacyjnej i behawioralnej koordynowanej przez kardiologa (spotkania złożone z sesji ćwiczeń fizycznych oraz sesji edukacyjnych co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy, następnie co 6 miesięcy) w grupie osób po zawale serca wykazano, że interwencja była związana z korzystniejszym stylem życia, częstszym przyjmowaniem przepisanych leków, lepszą kontrolą czynników ryzyka oraz korzystniejszym rokowaniem (między innymi istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem o 48% oraz 5 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca lub udaru mózgu o 33%) [23]. 3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Organizacja opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia, w tym w szczególności organizacja programów rehabilitacji i wtórnej prewencji różni się między krajami europejskimi [24]. W praktyce istnieją dwa główne rodzaje programów rehabilitacji: rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się rehabilitacji hybrydowej (załącznik nr 4) oraz programom koordynowanym przez pielęgniarki [25,26,27,28]. W celu minimalizacji występowania zdarzeń niepożądanych wszyscy pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego przy wypisie ze szpitala powinni otrzymywać jednoznaczne zalecenia terapeutyczne oparte na wytycznych towarzystw naukowych [ 3]. Wprawdzie odsetek pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zaleca się optymalne leczenie zachowawcze, różni się w zależności od rozpoznania, między pacjentami w podeszłym wieku a osobami młodszymi, po różnych zabiegach i między poszczególnymi ośrodkami [ 3], to jednak wśród pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zalecono nieoptymalne leczenie zachowawcze, stwierdzono gorsze rokowanie w rocznej obserwacji [29]. Należy więc proponować usystematyzowane programy wdrażania postępowania zgodnego z wytycznymi przy wypisie ze szpitala, ponieważ umożliwia to osiągnięcie nawyższego możliwego odsetka osób poddanych leczeniu zalecanemu w wytycznych — co jest niezbędnym wstępnym warunkiem dobrego długoterminowego przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących stosowania terapii zgodnej z wytycznymi [ 3]. Leczenie pacjentów po zawale serca nie kończy się w szpitalu. Zmiana stylu życia, regularne stosowanie leków, rehabilitacja kardiologiczna są niezbędne, by zapobiec kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu w tej grupie chorych. Po wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego długotrwałe przyjmowanie przepisanych leków ma podobne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka ponownego incydentu niedokrwiennego jak kontynuowanie wysiłków w celu poprawy stylu życia. W randomizowanych badaniach, w których stosowano usystematyzowany schemat leczenia z częstymi wizytami kontrolnymi po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego, stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów był duży, a częstość występowania 6 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " incydentów mała [3]. Przestrzeganie zaleceń behawioralnych (dotyczących diety, wysiłku fizycznego i zaprzestania palenia tytoniu) po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego wiąże się ze znacznie mniejszą częstością występowania ponownych incydentów sercowonaczyniowych w porównaniu z nieprzestrzeganiem zaleceń [30]. Jednak w warunkach zwykłego, codziennego leczenia przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących stylu życia i przyjmowania leków zaczyna pogarszać się szybko po zakończeniu hospitalizacji [3]. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach po incydencie sercowym lub interwencji ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej terapii poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślanie znaczenia, jakie ma kontynuacja przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia [3]. Rehabilitację kardiologiczną po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego uważa się za interwencję efektywną kosztowo: poprawia ona rokowanie, zmniejszając częstość ponownych hospitalizacji i wydatki na opiekę zdrowotną, a także wydłużając życie. Mimo że zasadnicze elementy składowe oraz cele rehabilitacji kardiologicznej zostały wystandaryzowane i udokumentowane w stanowisku ekspertów [4], struktura ośrodków i forma rehabilitacji kardiologicznej pozostają zróżnicowane w poszczególnych krajach Europy [24]. Ważnymi przyczynami tego zróżnicowania są różnice w systemach opieki zdrowotnej i zagadnienia związane z kosztami. W niektórych krajach europejskich, w tym w Polsce, istnieją ośrodki stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej, do których pacjent przenosi się ze swojego miejsca zamieszkania, aby wziąć udział w programie ćwiczeń fizycznych oraz zaznajamiać się z niezbędnymi informacjami na temat leków i odbyć szkolenia dotyczące zdrowego stylu życia. W optymalnych warunkach po opuszczeniu takiego ośrodka rehabilitacja jest kontynuowana w formie ambulatoryjnych sesji szkoleniowych [ 3]. Uważa się, że jeśli rehabilitacja i edukacja nie są kontynuowane po zakończeniu rehabilitacji w trybie stacjonarnym korzyści z niej są mniejsze [31,32].W innych krajach preferuje się ambulatoryjne ośrodki rehabilitacyjne, w których w ciągu kilkumiesięcznego okresu pacjent uczestniczy kilka razy w tygodniu w sesjach rehabilitacji i próbuje wprowadzić zalecane zmiany stylu życia w swoim zwykłym środowisku, w tym również po powrocie do pracy zawodowej. W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na możliwości, jakie stwarza telemedycyna. Znajduje to odbicie w programach rehabilitacji hybrydowej. Rehabilitacja hybrydowa składa się z dwóch etapów: I etap odbywa się w warunkach stacjonarnych lub w 7 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " oddziale dziennym, natomiast etap II ma formę telerehabilitacji w czasie której pacjent pozostaje w miejscu zamieszkania [33,34]. Modele opieki sprawowanej pod nadzorem pielęgniarek przeanalizowano w kilku badaniach z losowym doborem grup, do których włączano pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca. W tych badaniach wykazano istotną poprawę kontroli czynników ryzyka, poprawę tolerancji wysiłku fizycznego i właściwego stosowania leków, a także zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz ryzyka zgonu z tego powodu, regresję miażdżycy i poprawę postrzegania własnego stanu zdrowia przez pacjentów w porównaniu ze zwykłą opieką [3,25,26,27,28,35]. W innych badaniach wykazano wyższą skuteczność przychodni prewencji prowadzonych przez pielęgniarki na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu ze zwykłą opieką, przy czym działania te były bardziej skuteczne w prewencji wtórnej niż w prewencji pierwotnej [ 3]. W ostatnich latach wykazano, że programy prewencji koordynowane przez pielęgniarki są nie tylko skuteczne, ale też kosztowo efektywne [36]. Program, który był poddany ocenie przy pomocy naukowych metod w warunkach polskich okazał się interwencją skuteczną oraz kosztowo-efektywną [36]. Polegał on na działaniach prowadzonych przez interdyscyplinarny zespół złożony z odpowiednio wyedukowanej pielęgniarki, fizjoterapeuty i dietetyka, współpracujących z lekarzem. Koordynatorem i liderem zespołu była pielęgniarka. Interwencja składała się z ośmiu sesji edukacyjnych oraz ośmiu sesji ćwiczeń fizycznych. Celem interwencji była poprawa stylu życia pacjentów i ich rodzin (codzienna aktywność fizyczna, zdrowa dieta, niepalenie tytoniu), poprawa współpracy lekarz-pacjent i poprawa kontroli głównych czynników ryzyka przy jednoczesnym odciążeniu lekarzy prowadzących. W efekcie uzyskano poprawę jakości udzielanych świadczeń z zakresu kardiologii. W wielu badaniach wykazywano, że programy mające na celu poprawę jakości opieki medycznej są skuteczne [37]. Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji przedstawiono w załączniku nr 5. Eksperci nie mają wątpliwości, że efektywny program rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji powinien składać się z sesji ćwiczeń fizycznych oraz edukacji dotyczącej stylu życia, czynników ryzyka, chorób układu krążenia i konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich [38]. 4. Diagnoza sytuacji w Polsce. 8 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Od początku lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się zmniejszanie wartości współczynników umieralności z powodu chorób układu krążenia w Polsce [39]. Wskazuje się, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na poprawę sytuacji w tym zakresie było zmniejszenie się nasilenia czynników ryzyka, przede wszystkim palenia tytoniu w polskiej populacji. Jednak wyniki niedawno ogłoszonego badania NATPOL 2011 wskazują na wciąż wysoką częstość występowania głównych czynników ryzyka w polskiej populacji [40]. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pali * CTK ≥140/90 1997-1998 LDL ≥zalecany cel ** 1999-2000 2006-2007 glukoza ≥7,0 mmol/l BMI ≥30 kg/m2 2011-2012 Ryc. 1. Częstość niedostatecznie kontrolowanych głównych czynników ryzyka u osób (w wieku ≤70 lat) w rok po hospitalizacji z powodu ChNS [7,41]. * - deklaracja pacjenta lub stężenie tlenku węgla (CO) w powietrzu wydychanym ≥10 ppm. ** - 1997/98 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 3,5 mmol/l (<135 mg%), 1999/2000 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 3,0 mmol/l (<115 mg%), 2006-07 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 2,0 mmol/l (<80 mg%), 2011/12 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 1,8 mmol/l (<70 mg%). 9 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Kontrola czynników ryzyka u pacjentów z choroba niedokrwienną serca w Polsce jest niewystarczająca. Dane z Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca oraz badań EUROASPIRE wskazują, że sytuacja w tym zakresie nie uległa istotnej poprawie w ciągu ostatnich dwudziestu lat (ryc. 1) [7,41]. Niewystarczającą kontrolę czynników ryzyka stwierdzono zarówno wśród pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jak i u osób po ostrym zespole wieńcowym. Wyniki innych badań także wskazują, że poprawa jakości opieki medycznej w zakresie wtórnej prewencji chorób układu krążenia spowodowałaby znaczące zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego tych osób [42,43]. Jedynie 9% pacjentów w rok po hospitalizacji z powodu ChNS ma prawidłowo kontrolowane wszystkie główne czynniki ryzyka (dane z Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca), a wśród pacjentów z ChNS leczonych ambulatoryjnie odsetek ten wynosi zaledwie 1% (dane z ogólnopolskiego badania 3ST-POL). W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba pacjentów kierowanych na rehabilitację kardiologiczną w trybie stacjonarnym wynosi zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450 (ryc. 2), , a łączna liczba tylko OZW i operacji kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Na rycinie 3 przedstawiono porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału dziennego z liczbą hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych (szczegóły raportu przygotowanego przez Sekcję Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego znajdują się w załączniku nr 1). 10 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Ryc. 2. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja stacjonarna + rehabilitacja w oddziale dziennym) jako odsetek sumy liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz operacji kardiochirurgicznych w Polsce [8]. Ryc. 3. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja w oddziale dziennym) w porównaniu z liczbą ostrych zespołów wieńcowych w Polsce [8]. 11 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Z jednej strony za mało jest zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń, a z drugiej pacjenci po hospitalizacji z powodu ChNS często nie są kierowani do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji kardiologicznej [7]. Z raportu przygotowanego przez Sekcję Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że znacząca większość pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji w Polsce bierze udział w programach rehabilitacji stacjonarnej [ 8]. Ostatnio wskazuje się, że programy rehabilitacji dłużej kontynuowane mogą być skuteczniejsze w zakresie kontroli czynników ryzyka, jak i zmniejszania ryzyka sercowonaczyniowego [31,32]. W ciągu ostatnich piętnastu lat rozwinięto w Polsce inwazyjne metody leczenia ostrych zespołów wieńcowych. To między innymi było powodem znaczącego zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca. Porównania międzynarodowe wskazują, że śmiertelność wewnątrzszpitalna w przebiegu zawału serca w Polsce jest jedną z najniższych wśród krajów OECD [44,45]. Jednak śmiertelność jednoroczna pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca w Polsce wynosi około 15% [46]. Ocenia się, że co 11 pacjent po zawale serca umiera w okresie od wypisu do 12 miesiąca po wypisie ze szpitala. Podstawowymi przyczynami takiej sytuacji są: naturalny przebieg choroby, choroby współistniejące i inne obciążenia, nieodpowiedni styl życia, przerywanie lub nieregularne stosowanie farmakoterapii i niedostateczna kontrola czynników ryzyka co w dużym stopniu spowodowane jest brakiem dostępu do programów rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji. 5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji ? Zdaniem ekspertów spośród wszystkich osób odnoszących korzyść z interwencji prewencyjnych pacjenci z ChNS lub niewydolnością serca oraz osoby po zabiegach kardiochirurgicznych powinni w pierwszej kolejności brać udział w programach rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji gdyż stanowią grupę najwyższego ryzyka sercowonaczyniowego [3,47]. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w szczególności wskazują, że w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinni brać udział pacjenci po ostrym zespole wieńcowym, osoby z ChNS, w tym po planowym zabiegu rewaskularyzacji przezskórnej, osoby po operacji 12 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) oraz po innych zabiegach kardiochirurgicznych, a także pacjenci z niewydolnością serca i po przeszczepie serca [47]. 6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce. Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) W raporcie Klubu Kardiochirurgów za 2010 r. liczbę chorych poddanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub operacji wad zastawkowych oszacowano na 19 628. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%), oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E04-E05 z 2012 roku, co ostatecznie dało liczbę 19 132 osób. Chorzy po ostrym zespole wieńcowym Liczbę chorych hospitalizowanych co najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu ostrego zespołu wieńcowego oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych przez NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%), oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [45], co ostatecznie dało liczbę 109 089 osób. Pacjenci z niewydolnością serca Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 307 856 osób leczyło się z powodu niewydolności serca w warunkach ambulatoryjnych (co najmniej trzy porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano, że na obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Ze statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie danych uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu o międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [48], co ostatecznie dało liczbę 158 744 osób. 13 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 1 182 677 osób leczyło się z powodu choroby niedokrwiennej serca w warunkach ambulatoryjnych (co najmniej trzy porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano, że na obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu ChNS. Korzystając z uzyskanych bezpośrednio z NFZ danych za 2010 r. liczbę osób hospitalizowanych co najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na 175 030. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012 roku, co ostatecznie dało liczbę 173 613 osób. Tabela I. Liczba osób, które powinny być objęte „Optymalnym Modelem Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji” w ciągu jednego roku. Grupa Liczba osób Chorzy po operacji pomostowania aortalnowieńcowego (lub innej operacji 19 132 kardiochirurgicznej) Chorzy po ostrym zespole wieńcowym 109 089 Pacjenci z niewydolnością serca 158 744 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu 173 613 angioplastyki wieńcowej 14 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej". Pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej). Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie nr 4 wszyscy pacjenci poddawani operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) po wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym stanie ogólnym, z grupy niskiego ryzyka (frakcja wyrzutowa lewej komory >50%, bez złożonej arytmii komorowej) alternatywą może być program kompleksowej rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacja hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitalu lub w oddziale dziennym (zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4). W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6). W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 7. 15 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej) Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym. Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych zabiegowo lub zachowawczo) przedstawiono na rycinie nr 5. Po wypisie ze szpitala pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej), rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej (zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4). Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu powinni być poddawani pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące kryteria: - objawy niewydolności serca lub - ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub - nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub 16 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " - frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub - wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia tętniczego lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub - złożona arytmia komorowa lub - ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub - brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej. Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6). Ryc. 5. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po ostrym zespole wieńcowym 17 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 7. Pacjenci z niewydolnością serca. Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca przedstawiono na rycinie nr 6. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych (rehabilitacja stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II powinni być kierowani do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone w oddziałach dziennych, z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym (zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4). W przypadku braku możliwości udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6). 18 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Ryc. 6. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z niewydolnością serca W cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 7. Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej. Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego, stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie 19 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (ryc. 7) (zasady prowadzenia programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6). Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 7. Ryc. 7. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oraz po zakończeniu programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu rehabilitacji (w trybie stacjonarnym lub w oddziale dziennym czy też rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie dzwonić do pacjentów celem przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, w tym konieczności regularnego stosowania zaleconych leków i prowadzenia zdrowego stylu życia. 20 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " W 6 miesięcy po zakończeniu (w trybie stacjonarnym lub w oddziale dziennym czy też rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w czasie której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza pacjentów. Zarówno wizyty telefoniczne, jak również sześciomiesięczna ocena skuteczności programów kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji powinny być prowadzone przez ośrodek, w którym pacjent uczestniczył w programie kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. W ten sposób każdy ośrodek będzie świadomy jakości udzielanych świadczeń medycznych. Kontrola jakości udzielanych świadczeń. Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed rozpoczęciem przez pacjenta kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Ocena narażenia czynników ryzyka powinno być elementem sprawozdawczości. Kto i w jakich ośrodkach powinien prowadzić programy kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji w Polsce ? Programy rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinny być prowadzone w ośrodkach spełniających kryteria przedstawione w załączniku nr 7. Ośrodki prowadzące programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej mogą powstawać przy szpitalach mających w swej strukturze oddział kardiologii lub chorób wewnętrznych, przy poradniach kardiologicznych lub większych poradniach podstawowej opieki zdrowotnej. W celu znaczącego zwiększenia dostępności do programów rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji oraz zmniejszenia znacznego zróżnicowania regionalnego (ryc. 2 i 3) należy dążyć by takie programy były dostępne zarówno w ośrodkach dużych, jak i małych. Zwiększenie dostępności i wyrównanie istniejących rażących dysproporcji regionalnych 21 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " można osiągnąć poprzez rozpowszechnienie programów rehabilitacji hybrydowej oraz rozwój ośrodków prowadzących programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przy większych poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń. Między innymi w tym celu zmiana nasilenia czynników ryzyka spowodowana udziałem w programie rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinna być elementem sprawozdawczości i kryterium oceny ośrodka pod względem jakości udzielanych świadczeń. Z powodu liczby osób z stabilną ChNS w Polsce ta właśnie grupa w większości mogłaby brać udział w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w ośrodkach znajdujących się przy poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej. 8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej". Celem oceny następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym przyjęto, że 50% chorych ze wskazaniami będzie podejmować rehabilitację kardiologiczną (pozostałe scenariusze zostały opisane w załączniku nr 8). W tabeli II przestawiono koszt "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym, a w tabeli III oszczędności związane z jego wprowadzeniem. W tabeli IV zestawiono koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym, natomiast w tabeli V porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (aktualna sytuacja) z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszu nowym (podstawowym). Analizę następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" przedstawiono szczegółowo w załączniku nr 8. Przeprowadzona analiza wykazała wzrost kosztów związany z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN. Wzrost ten wynika przede wszystkim z docelowego zwiększenia liczby chorych poddawanych kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów wynikałaby 22 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów (rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7 mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych scenariuszach nowych, wówczas wzrost kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN. Tabela II. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym. CABG (i inne oper. kardiochirurgiczne) Koszt [PLN] Rehabilitacja stacjonarna OZW NS ChNS RAZEM Koszt Koszt Koszt Koszt [PLN] [PLN] [PLN] [PLN] 33 785 972 19 357 467 19 357 467 177 085 826 63 794 65 461 412 65 461 412 124 797 201 2 049 435 11 034 324 11 034 324 18 593 916 48 679 203 35 899 200 95 853 202 Rehabilitacja w oddziale dziennym Program ambulatoryjny RAZEM 200 215 911 18 593 916 350 562 229 23 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Tabela III. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym. W tabeli przedstawiono koszt procedur, których można uniknąć dzięki wprowadzeniu w Polsce „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”. CABG (i inne oper. kardiochirurgiczne) Koszt [PLN] Zawał serca 512 623 OZW NS ChNS RAZEM Koszt Koszt Koszt Koszt [PLN] [PLN] [PLN] [PLN] 5 631 099 24 080 020 17 936 298 Ponowna hospitalizacja z powodu 13 755 520 13 755 520 niewydolności serca Rewaskularyzacja mięśnia sercowego RAZEM 565 785 82 214 113 1 078 409 100 150 411 13 755 520 44 427 471 127 207 369 50 058 569 165 042 909 Tabela IV. Koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym. CABG (i inne oper. OZW NS ChNS RAZEM kardiochirurgiczne) Koszty 35 899 200 95 853 202 200 215 911 18 593 916 350 562 229 Oszczędności 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909 RÓŻNICA 34 820 792 -4 297 209 186 460 391 -31 464 654 185 519 320 24 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Tabela V. Porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (sytuacja aktualna) z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowym (podstawowym). Roczny koszt programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] Oszczędności związane z wprowadzenie "Optymalnego modelu" [PLN] Koszt skorygowany o oszczędności [PLN] Zmiana vs stan obecny [PLN] 165 042 909 185 519 320 96 217 091 Scenariusz obecny 89 302 229 Scenariusz nowy 350 562 229 (podstawowy) 9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej". Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 rocznie. Ponieważ celem pracy była analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych ze zmniejszoną śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL (ang. Value of Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27 uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla Polski znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą wyłącznie ze zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza podstawowego). Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi oszczędność rzędu 24 PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN. W tabeli VI przedstawiono liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, których można uniknąć po wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej", przy założeniu, że jedynie 50% osób będzie uczestniczyć w programach 25 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. Efekty zdrowotne wynikające z wprowadzenia w życie innych scenariuszy przedstawiamy w załączniku nr 8. Tabela VI. Liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych, które można uniknąć w ciągu roku dzięki wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" CABG (i inne oper. kardiochirurgiczne) OZW NS ChNS RAZEM Liczba zgonów 101 1540 530 2172 Liczba zawałów serca 53 1852 581 2486 45 5323 3501 8 869 Liczba zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności 5512 5512 serca Liczba hospitalizacji z powodów 390 3093 6222 9706 kardiologicznych 10. Podsumowanie. Obecnie w Polsce nie istnieje nowoczesny system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju. Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym osoby po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jeszcze gorsza sytuacja dotyczy pacjentów z niewydolnością serca oraz stabilną chorobą niedokrwienną serca. 26 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " Efektem tych zaniedbań jest niedostateczna kontrola czynników ryzyka, gorsza jakość życia pacjentów i duża liczba zgonów, zawałów serca i innych poważnych powikłań sercowonaczyniowych. Proponowany model jest nowoczesnym, spójnym, możliwym do wdrożenia na obszarze całego kraju systemem organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprowadzenie w Polsce proponowanych rozwiązań pozwoli na znaczące zwiększenie dostępności programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji, szczególnie w regionach w których obecnie dostępność takich programów jest bardzo niska. Zwiększy też liczbę pacjentów uczestniczących w kardiorehabilitacji, co zaowocuje zmniejszeniem liczby zgonów (o kilka tysięcy rocznie), zawałów serca (o kilka tysięcy rocznie), konieczności wykonywania zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz liczby hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych (o kilkanaście tysięcy rocznie). Wprawdzie wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z programami edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Przy czym stosunek dodatkowych nakładów do korzyści zdrowotnych jest zadowalający. Na podkreślenie zasługuje proponowana kontrola jakości udzielanych świadczeń medycznych. Dzięki temu korzyści dla pacjentów, a także korzyści finansowe dla systemu ochrony zdrowia w Polsce zostaną zmaksymalizowane. 27 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 11. Piśmiennictwo 1 (WHO), World Health Organization. The World Health Report. Genewa : WHO, 2008. http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf. 2 Jaworski R, Jankowska EA, Ponikowski P, Banasiak W. Costs of management of patients with coronary artery disease in Poland: the multicenter RECENT study. Pol Arch Med Wewn. 2012; 122: 599-607. 3 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-701. 4 Piepoli MF, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17. 5 AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. 6 Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ, Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and Beyond : A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2011; 124: 2951-2960. 7 Jankowski P, Czarnecka D, Łysek R, Skrzek A, Smaś-Suska M, Mazurek A, Brzozowska-Kiszka M, Wolfshaut-Wolak R, Surowiec S, Bogacki P, Grodecki J, MirekBryniarska E, Nessler J, Olszowska M, Podolec P, Kawecka-Jaszcz K, Pająk A. Secondary prevention in patients after hospitalization due to coronary artery disease – what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w Redakcji). 8 Gałaszek M, Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2012. Załącznik nr 1. 9 Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute 28 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 10 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012; 33: 1787-1847. 11 Zatoński W, Jankowski P, Banasiak W, Kawecka-Jaszcz K, Musiał J, Narkiewicz K, Opolski G, Podolec P, Torbicki A, Zembala M. Wspólne stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu zależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu sercowo−naczyniowego. Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100. 12 Lièvre M, Cucherat M. Aspirin in the secondary prevention of cardiovascular disease: an update of the APTC meta-analysis. Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24: 385-391. 13 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338: b1665. 14 Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, D'Ascenzo F, Castagno D, Van Tassell B, Mukherjee D, Lichstein E. Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f55. 15 Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8):1576-83. 16 McAlister FA; Renin Angiotension System Modulator Meta-Analysis Investigators. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2012; 33: 505-514. 29 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 17 Fu M, Zhou J, Sun A, Zhang S, Zhang C, Zou Y, Fu M, Ge J. Efficacy of ACE inhibitors in chronic heart failure with preserved ejection fraction--a meta analysis of 7 prospective clinical studies. Int J Cardiol. 2012; 155: 33-38. 18 Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Tsoi B, Toor H, Ades A. Comparative benefits of statins in the primary and secondary prevention of major coronary events and all-cause mortality: a network meta-analysis of placebo-controlled and active-comparator trials. Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku. 19 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7: CD001800. 20 Brown JP, Clark AM, Dalal H, Welch K, Taylor RS. Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12: CD008895. 21 Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS. Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and metaanalysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715. 22 Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D. Use and effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol. 2012; w druku. 23 Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R i wsp. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008; 168: 2194–2204. 24 Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP, Dendale P, Pogosova NG, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 410-418. 25 Mohammed MA, El Sayed C, Marshall T. Patient and other factors influencing the prescribing of cardiovascular prevention therapy in the general practice setting with and without nurse assessment. Med Decis Making. 2012; 32: 498-506. 26 Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, Vrijhoef HJ, Prins MH, Pisters R, Pison LA, Blaauw Y, Tieleman RG. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results 30 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012; 33: 2692-2699. 27 Berra K. Does nurse case management improve implementation of guidelines for cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs. 2011; 26: 145-167 28 Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O; EUROACTION Study Group. Nursecoordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371: 1999-2012. 29 Bramlage P, Messer C, Bitterlich N, Pohlmann C, Cuneo A, Stammwitz E, Tebbenjohanns J, Gohlke H, Senges J, Tebbe U. The effect of optimal medical therapy on 1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart. 2010; 96: 604-609. 30 Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation, 2010; 121: 750–758. 31 Mittag O, Schramm S, Böhmen S, Hüppe A, Meyer T, Raspe H. Medium-term effects of cardiac rehabilitation in Germany: systematic review and meta-analysis of results from national and international trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011; 18: 587-593. 32 Niebauer J, Mayr K, Tschentscher M, Pokan R, Benzer W. Outpatient cardiac rehabilitation: the Austrian model. Eur J Prev Cardiol. 2013; 20: 468-479. 33 Piotrowicz E. How to do: telerehabilitation in heart failure patients. Cardiol J. 2012; 19: 243-248. 34 Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, et al. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 164-171. 35 Kotseva K, Jennings C, De Bacquer D, Hoes A, De Velasco J, Brusaferro S, Jones J, Mead A, Tonstad S, Wood D. EUROACTION PLUS: a randomised controlled trial on preventive cardiology programme plus intensive smoking cessation with Varenicline for vascular and high CVD risk smokers and their partners—principal results. Heart 2012; 98: A80-A81. 31 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 36 Sovič N, Pająk A, Jankowski P, Duenas A, Kawecka-Jaszcz K, Wolfshaut-Wolak R, Stepaniak U, Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD) primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of The EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711. 37 Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, Halperin I, Vachon B, Ramsay T, Manns B, Tonelli M, Shojania K. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379: 2252-2261. 38 MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, Dendale P, Doherty P, Gaita D, Höfer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N, GarciaPorrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery. Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku. 39 http://data.euro.who.int/hfadb/ 40 Zdrojewski T, Rutkowski M, Bandosz P, Gaciong Z, Jędrzejczyk T, Solnica B, Pencina M, Drygas W, Wojtyniak B, Grodzicki T, Piwoński J, Wyrzykowski B. Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Poland. Assumptions and objectives of the NATPOL 2011 Survey. Kardiol Pol 2013; 71: 381–392. 41 Pająk A, Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Surowiec S, Wolfshaut R, Loster M, Batko K, Badacz L, Dubiel JS, Grodecki J, Grodzicki T, Maciejewicz J, Mirek-Bryniarska E, Piotrowski W, Smielak-Korombel W, Tracz W. Changes in secondary prevention of coronary artery disease in the post-discharge period over the decade 1997-2007. Results of the Cracovian Program for Secondary Prevention of Ischaemic Heart Disease and Polish parts of the EUROASPIRE II and III surveys. Kardiol Pol. 2009; 67: 1353-1359. 42 Sliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M, Siebert J, Mamcarz A. Standards of statin usage in Poland in high-risk patients: 3ST-POL study results. Kardiol Pol. 2013; 71: 253-259. 43 Banasiak W, Wilkins A, Pociupany R, Ponikowski P. Pharmacotherapy in patients with stable coronary artery disease treated on an outpatient basis in Poland. Results of the multicentre RECENT study. Kardiol Pol. 2008; 66: 642-649. 44 Raport OECD - Health at a glance 2011. http://www.oecd.org/health/healthsystems/49105858.pdf 32 "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji " 45 Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak poprawić proces leczenia? [on-line; dostęp 26.04.2013] http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf 46 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, Wilczek K, Kalarus Z, Dubiel J, Rużyłło W, Banasiak W, Opolski G, Zembala M. What has changed in the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction in Poland in 2003-2009? Data from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Kardiol Pol. 2011; 69: 1109-1118. 47 Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17. 48 Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P., Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail. 2013; w druku. 33 Załącznik nr 1 Michał Gałaszek, Zbigniew Eysymontt LUTY 2012 Ryc.1. Liczba OZW w 2010 r. w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w Polsce 140 tys. ) 25000 20000 19300 17200 15000 12500 12000 10500 10000 9400 8100 8000 7700 7600 6200 5200 5000 0 4600 4300 3800 3600 Ryc.2 Liczba operacji kardiochirurgicznych ( wady zastawkowe, choroba wieńcowa, zastawka +CABG ) wykonanych w 2010r. w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w Polsce 19 628 ) Ryc.3 Liczba OZW oraz ilość operacji kardiochirurgicznych ( wady zastawkowe, choroba wieńcowa, zastawka + CABG ) wykonanych w 2010 r. w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w Polsce 159 628 ) 25,000 22,169 20,885 20,000 15,000 13,951 13,803 12,619 10,306 10,000 9,492 8,845 8,803 8,430 7,166 5,562 5,000 0 5,020 4,719 4,258 3,600 Ryc.4 Porównanie łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz operacji kardiochirurgicznych występujących w Polsce z liczbą zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w 2011 roku ( stacjonarnie i ambulatoryjnie) Ryc.5 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanygh rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych w roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie 23 491) Ryc. 6 Porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych w roku 2012 i 2007 w poszczególnych województwach w Polsce Ryc. 7 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału dziennego w roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie 4 450 ) Ryc.8 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych oraz ośrodka/oddziału dziennego w roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie 27 948 ) Ryc.9 Dostępność do rehabilitacji kardiologicznej ( stacjonarna i ośrodek/oddział dzienny )w poszczególnych województwach w Polsce w roku 2012 w %. Przez dostępność rozumie się stosunek liczby pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej w odniesieniu do łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz operacji kardiochirurgicznych na terenie poszczególnych województw. Ryc.10 Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ świadczenia w zakresie stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej w roku 2012 i 2007 Ryc.11 Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ świadczenia w ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji kardiologicznej w roku 2012 i 2007 Ryc.12 Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce Ryc.13 Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce WNIOSKI Zapotrzebowanie na rehabilitację kardiologiczną w Polsce jest większe niż możliwości jej prowadzenia, a dostępność jest zbyt mała, aby objąć rehabilitacją wszystkich pacjentów ze schorzeniami układu krążenia, którzy jej wymagają i wynosi średnio 18%. Istnieje rażąca dysproporcja w zakresie dostępności do rehabilitacji , pomiędzy poszczególnymi województwami a rozmieszczenie ośrodków jest całkowicie przypadkowe. W roku 2012 nastąpiło zahamowanie spadku ilość pacjentów rehabilitowanych w warunkach stacjonarnych. Prawie połowa Polski pozbawiona jest możliwości rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ambulatoryjnych. Pomimo wprowadzenia JGP do stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej, w dalszym ciągu utrzymuje się niezrozumiałe zróżnicowanie wyceny procedur (osobodnia), sięgające w niektórych regionach 30%. Załącznik nr 2 „Strategia zapobiegania i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce w latach 2009-2019” Podsumowanie konferencji otwierającej Jadwisin, listopad 2007 roku Załącznik nr 2 Aktualny stan i strategia rozwoju rehabilitacji kardiologicznej w najbliższej dekadzie prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz Aktualny stan kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) oceniany jest jako analiza działań podjętych w ramach Programu POLKARD po uzyskaniu informacji z „Raportu o stanie rehabilitacji kardiologicznej” w 2004 roku. Główne przyczyny stanu rzeczy stwierdzonego w raporcie: 1.. Uwarunkowania organizacyjne. 2. Uwarunkowania ekonomiczne. 3. Niedostateczne wiedza i zaangażowanie środowiska medycznego. 4. Niedostateczne wiedza pacjentów i rodzin. 5. Niedostateczna wiedza i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika. I. Uwarunkowania organizacyjne W Polsce nie istnieje nowoczesny, spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Było to przyczyną, dla której zdefiniowano koncepcję ogólnopolskiej sieci ośrodków kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej zakładającą zróżnicowanie Ośrodków Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej w Polsce w oparciu o podział administracyjny kraju: - Regionalne Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej - Wojewódzkie Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej - Powiatowe Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej Opracowano kryteria, które muszą spełniać poszczególne Ośrodki Rehabilitacji Kardiologicznej pod względem: - kadry, - wyposażenia sprzętowego, - posiadanych warunków lokalowych, - rodzaju pacjentów kwalifikowanych na rehabilitację - zakresu prowadzonej rehabilitacji kardiologicznej - zakresu aktywności edukacyjnej - zakresu aktywności naukowej Zdefiniowano zakresy aktywności poszczególnych typów ośrodków rehabilitacji kardiologicznej (tabela I) Tabela 1.Charakterystka ośrodków Regionalny Zakres rehabilitacji - ambulatoryjna + - szpitalna + Rodzaj pacjentów Wszyscy +++ Aktywność ++ konsultacyjna Aktywności edukacyjna + + Aktywności naukowa i + dydaktyczna Wojewódzki Powiatowy + + Wszyscy ++ + + + Typowi Załącznik nr 2 Opracowano zasady i zdefiniowano szczegółowe kryteria stosowanych w procedurze akredytacji ośrodków RK z uwzględnieniem trzech stopni referencyjności (zatwierdzone przez ZG PTK) Wodrębniono i wyposazono 8 Ośrodków Regionalnych Rehabilitacji Kardiologicznej ( Tabela 2) Tabela 2 Ośrodki Regionalne Rehabilitacji Kardiologicznej 1. Prof.dr hab.n.med. Ryszard Piotrowicz (mazowieckie i lubelskie) Instytut Kardiologii, Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej 2. Prof. dr hab. n. med. Anna Jegier (łódzkie, kujawsko-pomorskie) Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej 3. Prof. dr hab. n. med. Stanisław Bakuła (warmińsko-mazurskie i podlaskie) Katedra Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdańsku, Klinika Rehabilitacji 4. Doc.dr hab. Mieczysław Pasowicz (małopolskie, podkarpackie) Regionalny Ośrodek Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II 5. Dr n. med. Zbigniew Eysmontt (śląskie-południe, opolskie) Śląskie Centrum Rehabilitacji w Ustroniu, I i II Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej 6. Prof. dr hab. n. med. Jacek Górski (pomorskie i zachodniopomorskie) Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Klinika Chorób Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej 7. Prof. dr hab. n. med. Piotr Dylewicz (wielkopolskie, lubuskie, dolnośląskie) Szpital Wojewódzki w Poznaniu Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej 8. Dr n. med. Jerzy Rybicki (śląskie-północ, świętokrzyskie) Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „REPTY”, Oddział Rehabilitacji Ogólnej Poza tym doposażono 10 ośrodków nie regionalnych, ale istotnych dla poszczególnych województw (tabela 3) Załącznik nr 2 Tabela 3. Doposażone ośrodki 1. Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu, ul. Armii Krajowej 8, 11-300 Biskupiec 2. Wojewódzki Szpital Bródnowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa 3. Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa 4. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu, ul. Aleje Jana Pawła II 10, 22-400 Zamość 5. Szpital Rehabilitacyjno Kardiologiczny w Kowanówku, k/Obornik Wlkp., ul. Sanatoryjna 34, 64-600 Oborniki 6. Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa 7. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, ul. Pabianicka 62, 93- 513 Łódź 8 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80 9 Lubuski Szpital Specjalistyczny Pulmonologiczno – Kardiologiczny, SPZOZ ul. Wojska Polskiego 52, 66-235 Torzym 10 Zakład Leczniczy „UZDROWISKO NAŁĘCZÓW” S.A., Al. St. Małachowskiego 5, 24140 Nałęczów NZOZ Programy wykonane do roku 2006 w ramach Programu POLKARD pozwoliły na zdefiniowanie następujących wniosków: 1. Należy zintensyfikować działania dotyczące rozszerzenia i wzmocnienia sieci ośrodków ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. 2. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna stacjonarna winna być skierowana głównie do osób z dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i/lub osób z rozpoznanymi powikłaniami tych chorób. 3.. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w warunkach domowych u pacjentów bez objawów niewydolności serca jest bezpieczną i efektywną formą rehabilitacji akceptowaną przez pacjentów 4. Rehabilitacja domowa z wykorzystaniem telemedycyny powinna być wprowadzona do listy procedur finansowanych przez NFZ jako alternatywna forma rehabilitacji zwłaszcza dla pacjentów mieszkających daleko od centrów rehabilitacji lub prowadzących aktywność zawodową lub rodzinną 5.Konieczne jest opracowanie zasad i wdrożenie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej pacjentów z niewydolnością serca. 6. Koncepcja oparcia ogólnokrajowej sieci ośrodków kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w zakresie opieki podstawowej (powiatu) zgodnie z podziałem terytorialnym wydaje się nierealna do realizacji ze względów organizacyjnych i finansowych Stało się to powodem następujących przedsięwzięć: 1.Udział w programach grupy roboczej ds. niewydolności serca : - „Model nadzoru nad chorymi z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca w warunkach domowych” - „Wczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna pacjentów z niewydolnością serca” 2. Wyposażenie ośrodków regionalnych w aparaturę, która pozwoli na realizację rehabilitacji domowej z wykorzystaniem telemedycyny (stacje nadzorujące i aparaty dla pacjentów), (tabela 4). Załącznik nr 2 Tabela 4. Ośrodki wyposażone w systemy telemedyczne 1.Akademickie Centrum Kliniczne – Szpital Akademii Medycznej w Gdańsku, ul. Dębinki 7 skr. poczt. 615, 80-952 Gdańsk 2.Akademickie Centrum Medycyny Tropikalnej Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Gdańsku, ul. Powstania Styczniowego 9b, 81-519 Gdynia 3. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź 4. Szpital Wojewódzki w Poznaniu, ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań Analiza uzyskanych wyników oraz panelowe dyskusje grupy roboczej ds. rehabilitacji kardiologicznej Polkard oraz Sekcji Fizjologii Wysiłku i Rehabilitacji PTK spowodowały modyfikację założeń Ogólnopolskiej Sieci OKRK ( Tabela 6 ) Biorąc pod uwagę powyższe oraz zakładając, że zadania realizowane w 2007 – 2008 roku (tabela 5) zostaną zrealizowane opracowano strategię poprawy stanu rzeczy na najbliższą dekadę. Tabela 5. Zadania realizowane w 2007 – 2008 roku . 1.Opracowanie krajowej mapy zapotrzebowania na rehabilitację kardiologiczną na poziomie województwa i powiatu oraz powtórzenie oceny stanu rehabilitacji kardiologicznej w Polsce w roku 2008 2. Opracowanie programu organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej na poziomie podstawowej opieki medycznej – powiatu 3.Wstępna analiza ekonomiczna kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej 4.Przygotowanie materiałów edukacyjnych dla chorych, lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów, pielęgniarek i dietetyków Strategia poprawy stanu rzeczy 2009 -2018 I. Wypracowanie koncepcji zapewnienia dostępu do KRK na poziomie powiatu (opieki podstawowej) uwzględniającej następujące założenia ( patrz też: - rezygnacja z tworzenia ośrodków KRK w każdym powiecie ( 380 ośrodków) - stworzenie ośrodków zabezpieczających potrzeby wielu ( 6 – 12 w zależności od zapotrzebowania ) powiatów - przeniesienie rehabilitacji II i III okresu do miejsca zamieszkania - wykorzystanie w tym celu możliwości jakie stwarza telemedycyna - koordynacja merytoryczna i organizacyjna z pokrewnymi programami realizowanymi przez: - grupy robocze Polkardu - rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca - rehabilitacja pacjentów przed (!) i po zabiegach - środowisko Lekarzy Rodzinnych - Ośrodki naukowo-badawcze (IK - HeartNet) - ZUS i KRUS - z systemem opieki psychologicznej (kompleksowość ) Tabela 6. Ośrodki rehabilitacji kardiologicznej – zmodyfikowana wersja Regionalny Wojewódzki Zabepieczjący poziom P0Z Załącznik nr 2 Zakres rehabilitacji - szpitalna - ambulatoryjna - domowa Rodzaj pacjentów Aktywność konsultacyjna aktywności edukacyjna ++ + +++++ ++++++ ++++ ++++ ++ ++++++++ + + + + + + + Wszyscy Wszyscy Typowi + + + + + ++ + + + + + + +++ +++ aktywności naukowa i dydaktyczna +++ ++ ++ +++ II. Wdrożenie j koncepcji - wybór 40 – 50 ośrodków zabezpieczających realizację KRK w Polsce powiatu - odpowiednie doposażenie wybranych ośrodków - przeszkolenie zespołów ośrodków realizujących KRK na poziomie powiatu - przeszkolenie lekarzy POZ w tym przedmiocie . III. Usankcjonowanie wyników programów POLKARD w odpowiednich regulacjach prawno-administracyjnych w szczególności w zakresie: relacji kompetencyjnych między ośrodkami KRK w ramach Ogólnopolskiej Sieci, funkcjonowania Ogólnopolskiej Sieci w systemie krajowego systemu j opieki medycznej, relacji z systemem finansowania usług medycznych, jednolitych w całym kraju zasad kwalifikacji chorych do rehabilitacji kardiologicznej w oparciu stosowne zalecenia ze strony: PTK, MZ – nadzór kardiologiczny, NFZ, IV. Modyfikacja uwarunkowań ekonomicznych Dostosowanie zasad finansowania procedur do specyfiki kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej przez uwzględnienie w systemie kontraktacji grupy ryzyka do której należy pacjenta oraz stopnia referencyjności ośrodka W którym jest realizowana V. Poprawa wiedzy i zaangażowania środowiska medycznego Nadanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej rangi procedury terapeutycznej równoważnej do innych metod terapeutycznych (stanowisko ESC, AHA, ACC) przez następujące dziabania: a. Edukacja środowiska medycznego na wszystkich szczeblach struktur administracyjnych, dydaktycznych, naukowych i opieki nad pacjentem b. Stworzenie systemu kształcenia lekarzy w zakresie realizacji KRK, władz administracyjnych i płatnika VI. Poprawa wiedzy i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika Edukacja polityków, władz administracyjnych, samorządowych i płatnika Załącznik nr 2 VII. Poprawa wiedzy pacjentów i rodzin Edukacja społeczeństwa a zwłaszcza pacjentów i rodzin VIII. Monitorowanie efektywności realizowanej koncepcji Badanie jakościowe opinii „Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu” Autorzy: Adam Kozierkiewicz Dariusz Gilewski Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Warszawa - Kraków 2012 str. 1 „Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu” - pacjenta - lekarza - świadczeniodawcy – reprezentowanych przez kierownictwo placówek medycznych - płatnika – NFZ i ZUS, - systemu opieki zdrowotnej – reprezentowanych przez przedstawicieli administracji publicznej, w szczególności z systemu ochrony zdrowia”. Metoda Badanie polegało na wyszukiwaniu – za pomocą wyszukiwarki „Google” – słów kluczowych i fraz w witrynach internetowych: 1) urzędów zajmujących się polskim systemem opieki zdrowotnej (m.in. NFZ, ZUS) 2) elektronicznych wydań prasy codziennej i fachowej (m.in. „Gazeta Wyborcza”, „gazeta.pl”, „Dziennik”, „dziennik.pl”, „Puls Medycyny”, „Służba Zdrowia”, „Menedżer Zdrowia”, „Zdrowie Publiczne”, „Wiadomości Lekarskie”, „czytelnia medyczna”, „rynek zdrowia”) 3) dyskusyjnych forów internetowych poświęconych tematyce medycznej, chorobom serca (m.in. „ja i moje serce”, „zmieniamy przyzwyczajenia”, „abc zawał”, „kardiolog”) oraz forów portali informacyjnych (m.in. „onet.pl”, „wp.pl”) a następnie na notowaniu odpowiedniej kategorii osób wyrażających opinie spośród 100 pierwszych wyświetleń, ich cytowaniu oraz wpisywaniu do tabeli. Wyszukiwane słowa kluczowe i frazy: 1) prewencja wtórna choroby niedokrwiennej serca 2) prewencja wtórna po ostrych zespołach wieńcowych 3) profilaktyka wtórna choroby niedokrwiennej serca 4) profilaktyka wtórna po ostrych zespołach wieńcowych 5) rehabilitacja po ostrych zespołach wieńcowych 6) rehabilitacja pozawałowa 7) rehabilitacja w chorobie niedokrwiennej serca 8) prewencja wtórna w chorobie niedokrwiennej serca 9) CABG rehabilitacja 10) CABR prewencja wtórna 11) PCI rehabilitacja 12) PCI prewencja wtórna str. 2 W wyniku dokonanego przeszukiwania wynotowano: - 38 opinii pacjentów (tab. 1.) - 20 artykułów prasowych omawiających badane zagadnienie (Tab. 2.) - 9 opracowań naukowych, zawierających opinię o badanych zagadnieniach (Tab.3.). Opinie pacjentów Opinie pacjentów najczęściej odnosiły się do ich osobistych lub ich bliskich doświadczeń z leczenia i rehabilitacji. Pacjenci, co zrozumiałe, dzielili się z innymi osobami o podobnych doświadczeniach, swoimi przeżyciami i obawami. Opisywali swoje przeżycia oraz doświadczenia, z których można było wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.). W wymienionej puli wypowiedzi liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab. a. Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach pacjentów i ich liczba wystąpień Zagadnienie Liczba wystąpień Kontynuacja opieki Problem poczucia „zaopiekowania” Dobra opieka lekarzy Zła opieka lekarzy Trudny dostęp do ARK Depresja Złe warunki pobytu Potrzeba pobytu w sanatorium 3 2 5 3 2 4 3 7 Jak wynika z przeprowadzonej analizy, najczęściej pacjenci dyskutowali o dostępie do pobytów sanatoryjnych, przy czym czasem mylone były prawdopodobnie z rehabilitacja w trybie stacjonarnym. W tym kontekście wymieniali się doświadczeniami z poszczególnych sanatoriów, zwracając uwagę głównie na warunki bytowe. Często dyskutowali o możliwości lub braku możliwości uzyskania skierowania do sanatorium. Pobyt w sanatorium generalnie pacjenci postrzegali, jako konieczny i uprawniony, pomagający w poprawie stanu zdrowia po OZW. Odmowa skierowania była bardzo źle oceniana. Z pobytem sanatorium połączone było odczucie „zaopiekowania”, mobilizacji do działań poprawiających stan zdrowia, a także uzupełnienia nadzoru koniecznego po przejściu stanu ostrego zachorowania. Generalnie odczucie „zaopiekowania” było często wymienianą potrzebą, czasem artykułowaną jako potrzeba kontynuacji opieki. Pojawiały się czasem głosy str. 3 o trudnym dostępie do rehabilitacji ambulatoryjnej, ale w porównaniu z sanatorium, oraz rehabilitacją w trybie stacjonarnym, były rzadkością. Opinie o dobrych doświadczeniach z lekarzami były nieco częstsze niż z złymi doświadczeniami. W tym drugim przypadku, krytyczne zdanie było częściej kierowane do lekarzy POZ. Jeden ośrodek szpitalny, wymieniony z nazwy, także zasłużył na kilka głosów krytyki. Kilka razy wymieniono problem z wystąpieniem depresji po OZW. Jak się wydaje, problem ten zwykle nie doczekał się żadnej interwencji ze strony systemu ochrony zdrowia. Opinie lekarzy i świadczeniodawców Na początku badania założono, że zanalizowane zostaną z osobna wypowiedzi lekarzy oraz przedstawicieli świadczeniodawców. W praktyce takie rozróżnienie nie było możliwe; było dość dużo wypowiedzi lekarzy, którzy przy tym pełnili funkcje administracyjne w placówkach. Wypowiedzi dyrektorów placówek nie będących lekarzami nie zanotowano. Dlatego dwie wymienione kategorie zostały połączone i są omówione razem. Opinie wyrażane przez lekarzy były, co oczywiste, bardziej profesjonalne niż opinie pacjentów. Można było wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.) i z wymienionej puli wypowiedzi liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab. a. Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach lekarzy i przedstawicieli świadczeniodawców oraz ich liczba wystąpień Zagadnienie Liczba wystąpień Ambulatoryjna Rehabilitacja Kardiologiczna Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna Słaby nadzór nad jakością świadczeń Selekcja pacjentów Nieadekwatna (za wysoka lub za niska) wycena świadczeń Kontynuacja opieki (koordynacja, długoterminowa opieka) Braki właściwych leków Compliance Odpowiednie motywacje pacjentów Edukacja Liczba kardiologów Referencyjność szpitali Dostęp do elektroterapii Nieadekwatne postępowanie 5 5 4 5 4 5 3 3 2 6 2 2 2 3 str. 4 W wypowiedział lekarzy dominował ton zadowolenia z rozwoju i poprawiającej się dostępności do kardiologii inwazyjnej, choć z tym zjawiskiem związane zostały dwa negatywne zjawiska: nieadekwatna wycena świadczeń oraz niewłaściwe postępowanie konkurujących o środki placówek. Szczególnie głośno jest o raporcie GUM na temat zjawiska „spijania śmietanki” (selekcja pacjentów) przez placówki prywatne, na co odpowiedź placówek prywatnych wskazuje na: ograniczone możliwości działania (nawet gdyby placówka chciała zajmować się pacjentem bardziej kompleksowo, to nie dostaje na to kontraktu), oraz nieefektywność placówek publicznych (nadmierne i niepotrzebne przetrzymywanie pacjentów, zagrażające zakażeniami i innymi powikłaniami opieki). Rozważania na temat przewagi jednej czy drugiej grupy świadczeniodawców nie może jednak być rozstrzygnięte, zdaniem niektórych z wypowiadających się, z powodu braku nadzoru i monitorowania jakości. W wypowiedziach wskazywany jest brak ciągłości (kontynuacji) opieki i to jest wydaje się być podstawowy problem w uzyskaniu jeszcze lepszych wyników odległych leczenia inwazyjnego. Fragmentacja opieki, przerwanie ciągłości, częściowo jest funkcją słabości AOS oraz szczególnie ARK, ale także często leży po stronie pacjentów; braku ich motywacji (przekonanie, że zabieg załatwił problem), poziomu wiedzy i ostatecznie wpływa na compliance, tak w zakresie stosowania leków jak konsekwencji w zmianie stylu życia (ruch, dieta, palenie). Po stronie postulatów pojawiały się; związanie opieki po OZW z ośrodkiem leczącym (koordynacja), silniejsze motywowanie POZ do zajmowania się pacjentami po OZW, wzrost liczby kardiologów, oraz lepsze finansowanie ośrodków referencyjnych. Opinie lekarzy – badaczy Osobną kategorią wypowiedzi były artykuły naukowe, badające, bardziej lub mniej systematycznie, zagadnienie efektywności prewencji wtórnej oraz jej determinanty. Większość opracowań o charakterze naukowym zawierało różnego rodzaje rekomendacje dotyczące rodzaju i sposobu stosowania różnych interwencji, głównie rehabilitacji i stosowania leków, u pacjentów po OZW. Większość wspomnianych rekomendacji wynikało z doświadczeń opartych na badaniach zagranicznych. Nieliczne opracowania wskazywały na przeprowadzenie badań dotyczących efektywności klinicznej leczenia OZW przeprowadzonych na polskiej populacji. Wymieniane często były liczby poszczególnych rodzajów interwencji i a także umieralności i śmiertelności w chorobach krążenia, lecz niewiele z nich można było uznać jako wskazówki, co stanowi problem. Na tym tle Makowieckiego i Mamcarza, którzy starali się zidentyfikować przyczyny niewielkiego rozpowszechnienia rehabilitacji i szerzej, prewencji wtórnej u chorych po OZW. W diagnozie wskazano na: str. 5 - fakt, że większość pacjentów jest poinformowana o właściwym postępowania na etapie rekonwalescencji, - wydaje się jednak, że poinformowanie (edukacja?) nie wystarcza, by zmotywować chorych do właściwych postaw, - w szczególności chorzy wynajdują wiele powodów, by nie uczestniczyć w procesie rehabilitacji, nawet jeśli jest on im udostępniony, - także compliance w stosowaniu leków jest niewystarczający i niekonsekwentny, - podawane przyczyny (np. braku uczestnictwem w ARK) są niewiarygodne (np. emeryci mówiący o braku czasu) i wydaje się, że chorzy, mimo deklarowanego zrozumienia wagi problemu, bagatelizują go, - jeden z powodów może być przekonanie tym, że „zabieg załatwił wszystko”, czasem wskazywano na bariery geograficzne (dalej dojazd), czy czas (konieczność pracy i kolizja terminów). - wskazano jednocześnie na zainteresowanie chorych stacjonarnymi formami rehabilitacji (szpitale, sanatoria). str. 6 Załącznik nr 4 Hybrydowa, kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna 1.Model hybrydowej, kompleksowej telerehabilitacji kardiologicznej Proponowany model rehabilitacji zakłada: 1), dwuetapowość, czyli łączenie dwóch odmiennych form realizacji: rehabilitacja w warunkach oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego oraz w miejscu zamieszkania (rehabilitacja hybrydowa), (ryc.1), 2), kompleksowość rehabilitacji, 3), wykorzystanie systemów transmisji danych ( telerehabilitacja) 4), wielodyscyplinarność zespołu realizującego (lekarza, fizjoterapeuta, psycholog, technik EKG/pielęgniarka) Etap I 1), miejsce realizacji: odział rehabilitacji kardiologicznej lub ośrodek dzienny rehabilitacji 2), czas trwania: 1- 2 tygodnie. 3), zakres: - ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie, uzupełnienie badań laboratoryjnych, wykonanie EKG, oraz badania echokardiograficznego), - ocena wydolności fizycznej (test ergospirometryczny i test 6-minutowego marszu ), - opracowanie indywidualnego programu treningu fizycznego uwzględniającego: - czasu trwania i częstotliwości wysiłku - intensywność (tętno treningowe, stopień zmęczenia według skali Borga) - typ ( wytrzymałościowy, oporowy, ćwiczenia rozciągające) - metody ( ciągły, interwałowy) - aplikacje ( ogólny, ograniczony-regionalny, mięśni oddechowych) - zaprogramowanie aparatury sterująco – monitorującej używanej przez pacjenta uwzględniające - program treningu - zasady i harmonogram rejestracji i transmisji ocenianych parametrów (EKG, ciśnienie tętnicze, masa ciała,) - ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki psychologicznej, - edukacja w zakresie: obsługi aparatury sterująco-telemonitorującej używanej przez pacjenta, samooceny w trakcie rehabilitacji, realizacji treningu fizycznego, prozdrowotnego trybu życia, prewencji chorób układu krążenia, - stopniowe uruchamianie oraz praktyczna realizacja zaplanowanych treningów – pierwsze treningi „szkoleniowe”. - sprawdzian końcowy z obsługi aparatury i samodzielnej realizacji programu rehabilitacji - ostateczna kwalifikacja do telerehabilitacji w miejscu zamieszkania. - szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów życiowych/dzieci Etap II 1), miejsce: dowolne miejsce przebywania w zasięgu sieci telefonii komórkowej, 2), czas trwania - 6- 8 tygodni, 3), zakres: - zdalnie sterowana, interaktywna kompleksowa telerehabilitacja domowa, realizowana zgodnie z przygotowanym indywidualnie programem, - wizyta końcowa (ocena stanu klinicznego i skuteczności rehabilitacji oraz zalecenia dotyczące leczenia i stylu życia). 2. Założenia realizacji sesji treningowej Sesja treningowa powinna uwzględniać: 1), dopuszczenie do treningu - wywiad, - ocena tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała, - EKG Przeciwwskazania do rozpoczęcia treningu oraz zwiększone ryzyko treningu nakazujące jego modyfikację lub przerwanie są zgodne z standardami Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. . 2), trening zasadniczy (opis poniżej) 3), podsumowanie sesji treningowej - wywiad, - ocena tętna - EKG - ocenę treningu (stopień zmęczenia według skali Borga, osiągniecie tętna treningowego, zjawiska niepożądane) - zalecenia prewencyjne i terapeutyczne - zalecenia odnośnie następnej sesji treningowej 3. Interdyscyplinarny zespól W skład zespołu realizującego rehabilitacje hybrydową wchodzą: lekarz kardiolog/internista, fizjoterapeuta, psycholog, technik EKG/pielęgniarka (tabele 1- 4). Fazę I realizowana jest przez zespół Oddziału Stacjonarnego lub Oddziału dziennego w składzie określonym załączniku numer 4. Realizacja fazy drugiej wymaga ( personel na 25 pacjentów): 1) lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii, lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, - udziela świadczeń w wymiarze co najmniej 1 2) osoba prowadząca fizjoterapię – równoważnik 1/2 etatów przeliczeniowych, 3) technik EKG - równoważnik 1 i 1/2 etatu przeliczeniowego; 4) psycholog lub psycholog posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej równoważnik ½ etatu przeliczeniowego. Tabela 1. Zadania lekarza w procesie telerehabilitacji 01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji) 02. Optymalizacja terapii 03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych 04. Kwalifikacja do domowej telerehabilitacji 05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego 06. Edukacja 07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez pielęgniarkę/technika EKG) 08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała) 09. Reagowanie w stanach nagłych 10. Prowadzenie dokumentacji medycznej 11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie telerehabilitacji 1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego 2. Edukacja: • nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych • decyzja o możliwości rozpoczęcia treningów przez chorego w domu • prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej 3. Codzienna ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach, gdy przebiega nieprawidłowo 4. Konsultacje telefoniczne 5. Prowadzenie dokumentacji treningów Tabela 3 Zadania pielęgniarki/technika EKG 01. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi sprzętu) 02. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych systemu telemonitorowania 03. Programowanie zaplanowanych sesji treningowych w aparacie do telerehabilitacji 04. Codzienne potwierdzanie zgody na rozpoczęcie sesji treningowej (opis w tekście) 05. Wstępna ocena i opis przesyłanych zapisów EKG (po konsultacji z lekarzem) 06. Odbieranie informacji telefonicznych od pacjentów i zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji lekarzowi, rehabilitantowi, psychologowi 07. Reagowanie w stanach nagłych 08. Prowadzenie dokumentacji medycznej 09. Przeprowadzenie z chorym po zakończeniu telerehabilitacji ankiety oceniającej system 10. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji 11. Uzyskanie podpisu pacjenta na formularzu użyczenia sprzętu do telerehabilitacji Tabela 4. Zadania psychologa w procesie telerehabilitacji 1. Ocena psychologiczna na początku i na końcu rehabilitacji 2. Cotygodniowy kontakt telefoniczny z pacjentem w trakcie cyklu telerehabilitacji 3. Udzielanie wsparcia psychologicznego (telepsychoterapia) w trakcie cyklu tekrehabilitacji Tabela 5 .Procedury telerehabilitacji realizowane przez Centrum Dzienny harmonogram 1. Dopuszczenie do treningu obejmujące: - wywiad - samoocena pacjenta przed treningiem - ocenę ciśnienia tętniczego - ocenę masy ciała - ocenę EKG 2. Realizacja poszczególnych faz treningu fizycznego „pod dyktando” zestawu monitorującosterującego z zaprogramowanym harmonogramem rejestracji i transmisji EKG 3. Kontakt z pacjentem w przypadku wystąpienia zjawisk niepokojących 4. Podsumowanie treningu przez prowadzącego 5.Zalecenia dla pacjenta 6.W uzasadnionych przypadkach zdalna modyfikacja programu sterowania treningiem i harmonogramu rejestracji i transmisji EKG oraz oceny i transmisji wartości ciśnienia tętniczego i masy ciała. 7. Realizacja programu telepsychoterapeutycznego ( w zależności od potrzeb) 5. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną Realizacja I fazy – jak dla oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego Realizacja II fazy 1) aparatura monitorująco - sterująca procesem telerehabilitacji wykorzystująca sieć telefonii komórkowej umożliwiająca: a) kontakt werbalny, b) sterowanie treningiem co najmniej w zakresie poleceń „ćwicz – przestań ćwiczyć”, c) rejestrację i przesyłanie EKG, ciśnienia tętniczego bez możliwości wpływu na wynik ze strony pacjenta , d) pomiar masy ciała i przesłanie wyniku bez możliwości wpływu na rezultat ze strony pacjenta , (rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca), 2) zestaw komputerowy z drukarką wraz z oprogramowaniem umożliwiającym realizację procedury oraz jej dokumentację; 3) dostęp do systemu telemonitorowania funkcji terapeutycznych urządzeń wszczepialnych (w przypadku rehabilitacji pacjentów ze stymulatorem serca, kardiowerterem-defibrylatorem, stymulatorem resynchronizującym); 4) kije do treningu nordic walking i/lub taśmy typu „thue-band i/lub osobiste zestawy do ćwiczeń oddechowych; 5) fantom do nauki reanimacji. Załącznik nr 5 Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej/wtórnej prewencji. Kompleksowość Rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja obejmuje: ocenę klinicznego stanu chorego i optymalizację leczenia, terapię ruchem, opiekę psychologiczną, diagnostykę i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, edukację pacjentów i ich rodzin. Indywidualizacja Chęć uzyskania maksymalnych korzyści przy minimalizacji zagrożeń wymaga indywidualnego planowania i realizacji procesu rehabilitacja kardiologicznej/wtórna prewencja w zależności od całości obrazu klinicznego. Bezpieczeństwo i akceptacja Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna musi być procesem bezpiecznym. Nie może to być wywołującą stresy, niebezpieczną, wymagającą poświęceń harówką dla zdrowia będącą udręka dla chorego i jego otoczenia. Natychmiastowość wdrożenia Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja u pacjentów z zaostrzeniem CHNS lub niewydolności serca lub po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego winna być wdrażana niezwłocznie po ustąpieniu bezwzględnych przeciwwskazań do realizacji jej poszczególnych elementów. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami w tym przedmiocie są jedynie stany zagrażające życiu pacjenta oraz destabilizacja stanu klinicznego. Ciągłość procesu rehabilitacji i prewencji wtórnej Warunkiem sukcesu jest ciągłość i konsekwencja w realizacji I, II i III okresu rehabilitacji oraz kontynuacja prozdrowotnego trybu życia w ramach prewencji wtórnej. Miejsce realizacji Rehabilitacja może być realizowana w szpitalu i/lub w oddziale dziennym/ambulatorium i/lub w miejscu zamieszkania ( telerehabilitacja). Rehabilitacja hybrydowa łączy fazę szpitalną lub w oddziale dziennym/ambulatoryjnym z telerehabilitacją w miejscu zamieszkania. Etapowość rehabilitacji kardiologicznej Okres wczesnej rehabilitacji - etap I Pierwszy etap jest realizowany i finansowany w ramach procedury kardiologicznej (NFZ) będącej przyczyną hospitalizacji. Jest integralną częścią tej procedury. Odpowiedzialność za wdrożenie: kierownik kliniki/oddziału realizującego procedurę podstawową. Miejsce realizacji: sala intensywnej opieki medycznej, oddział pooperacyjny, oddział kardiologii, oddział chorób wewnętrznych. Cel: jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności życia codziennego oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Czas wdrożenia: natychmiast z chwilą ustąpienia przeciwwskazań. Czas trwania: do uzyskania stanu klinicznego umożliwiającego wypisanie do domu lub przeniesienie do oddziału rehabilitacji kardiologicznej w celu realizacji II etapu Okres wczesnej rehabilitacji - etap II Drugi etap jest finansowany w ramach procedury NFZ „Rehabilitacja medyczna – wczesna rehabilitacja kardiologiczna" lub w ramach prewencji rentowej ZUS. Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny). Miejsce realizacji: szpital (oddział rehabilitacji dzienny/ambulatorium i/lub miejsce zamieszkania. Czas wdrożenia: najpóźniej 2-3 tygodnie po zakończeniu I etapu Czas trwania: 4-12 tygodni. kardiologicznej), oddział Cel: osiągnięcie korzystnych efektów wynikających z realizacji podstawowych elementów rehabilitacji kardiologicznej/wtórnej prewencji, tak aby chory mógł powrócić do pełnienia dotychczasowej roli w rodzinie, zawodzie, społeczeństwie. Okres późny - III etap rehabilitacji Finansowanie przez NFZ. Dofinasowanie z budżetu samorządów. Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny). Miejsce realizacji: poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne, jednostki podstawowej opieki zdrowotnej, miejsce zamieszkania. Czas wdrożenia: jak najszybciej po zakończeniu rehabilitacji wczesnej Cel: podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby. Czas trwania: do końca życia jako realizacja prozdrowotnego stylu życia w ramach prewencji wtórnej. Załącznik nr 6 Program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej Do udziału w Programie zapraszani będą pacjenci wraz z krewnymi I stopnia (małżonek/partner, rodzice/dzieci, rodzeństwo). Program będzie prowadzony przez interdyscyplinarny zespół składający się z: • pielęgniarki, • fizjoterapeuty, • dietetyka. Zespół będzie ściśle współpracował z lekarzem (specjalista kardiolog, specjalista medycyny rodzinnej, specjalista rehabilitacji medycznej). Proponowane tematy szkoleń: • choroby serca (choroba niedokrwienna serca – przyczyny, przebieg, leczenie, następstwa), • leki kardiologiczne i realizacja zaleceń lekarskich, • dieta, • palenie tytoniu, • aktywność fizyczna, • nadciśnienie tętnicze, • dyslipidemia, • stres, depresja i inne czynniki ryzyka. Czas trwania Programu: 8 tygodni. Program będzie zawierał 8 spotkań edukacyjnych (czas trwania każdego spotkania 45 min.) oraz konsultacje indywidualne. Po każdym spotkaniu edukacyjnym odbędzie się sesja ćwiczeń fizycznych (45 minut). Ćwiczenia fizyczne zostały tak zaprojektowane, by pacjenci mogli je wykonywać samodzielnie w domu. Po zakończeniu Programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej zostaną ocenione czynniki ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i HDL, triglicerydów, glukozy, HbA1c , wskaźnik masy ciała). Unikalne cechy Programu: • w interwencji uczestniczy nie tylko pacjent, ale również jego rodzina (pacjenci zapraszani będą wraz z najbliższą rodziną), • ćwiczenia fizyczne tak zaprojektowane, by pacjenci mogli je wykonywać samodzielnie w domu, • interdyscyplinarny zespół (którego liderem jest pielęgniarka) pracuje we współpracy i pod opieką kardiologa/lekarza rodzinnego/specjalisty rehabilitacji medycznej. Miejsce realizacji: przychodnia przyszpitalna (szpital prowadzący kardiologiczną rehabilitację stacjonarną lub posiadający w swej strukturze oddział kardiologii lub oddział chorób wewnętrznych) lub ośrodek prowadzący rehabilitację w oddziale dziennym lub przychodnia kardiologiczna lub przychodnia POZ. 2), czas trwania: 8 tygodni. 3), zakres: - ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie, uzupełnienie badań laboratoryjnych), - ocena wydolności fizycznej, - opracowanie indywidualnego programu ćwiczeń fizycznych uwzględniającego: czas trwania i częstotliwość wysiłku, intensywność wysiłku fizycznego - ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki psychologicznej,- edukacja w zakresie: samooceny w trakcie ćwiczeń fizycznych, realizacji treningu fizycznego, prozdrowotnego trybu życia, prewencji chorób układu krążenia. - szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów życiowych/dzieci Tabela 1. Zadania lekarza w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej 01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji) 02. Optymalizacja terapii 03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych 04. Kwalifikacja do programu 05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego 06. Edukacja 07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez pielęgniarkę/technika EKG) 08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała) 09. Reagowanie w stanach nagłych 10. Prowadzenie dokumentacji medycznej 11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej 1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego 2. Edukacja: • nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych • prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej 3. Ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach, gdy przebiega nieprawidłowo 4. Konsultacje telefoniczne 5. Prowadzenie dokumentacji treningów Tabela 3 Zadania pielęgniarki 1. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi sprzętu) 2. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych 0 3. Zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji lekarzowi, rehabilitantowi 4. Reagowanie w stanach nagłych 5. Prowadzenie dokumentacji medycznej 6. Przeprowadzenie z chorym po programu ankiety oceniającej system 7. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej Personel: • Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego • Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Fizjoterapeuta - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Dostęp do sali do kinezyterapii Inne wymagania: • Dostęp do rejestratora EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO • Dostęp do laboratorium analitycznego • Defibrylator/kardiowerter • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz rodzinny) • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów. Załącznik 7. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową rehabilitację kardiologiczną. 1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną. Personel: • Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek oraz • Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu; dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek • Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek • zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej • Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace) • Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6 stanowisk Inne wymagania: • Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w lokalizacji • Defibrylator/kardiowerter • Dostęp do laboratorium analitycznego • Balkonik rehabilitacyjny • Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny) • Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie. • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów 2. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację w oddziale dziennym. Personel: • Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie. • Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego • Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace) • Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6 stanowisk Inne wymagania: • Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w lokalizacji • Dostęp do laboratorium analitycznego • Defibrylator/kardiowerter • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny) • Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie. • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów. 3. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Personel: • Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego • Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Fizjoterapeuta - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Dostęp do sali do kinezyterapii Inne wymagania: • Dostęp do rejestratora EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO • Dostęp do laboratorium analitycznego • Defibrylator/kardiowerter • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz rodzinny) • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów. 4. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące hybrydową rehabilitację kardiologiczną przedstawiono w załączniku nr 4. Analiza następstw ekonomicznych wdrożenia w Polsce „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji” Maciej Niewada, Joanna Lasocka, Piotr Jankowski, Grzegorz Opolski, Janina Stępińska, Michał Jakubczyk Warszawa maj 2013 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Autorzy raportu: dr med. Maciej Niewada – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. mgr inż. Joanna Lasocka– HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. dr hab. med. Piotr Jankowski, prof. UJ – I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii CMUJ, Kraków prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski – Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii prof. dr hab. med. Janina Stępińska – Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dr Michał Jakubczyk – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. Wkład pracy: M.N. – kierownictwo prac, budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu, kontrola ostatecznej wersji dokumentu J.L – budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu P. J. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne G.O. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne J.S. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne M. J. – konsultacje merytoryczne Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Niewada [email protected] HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. ul. Mickiewicza 63 01-625 Warszawa tel./fax +48 22 468 05 34 Recenzja: Opracowanie nierecenzowane Zleceniodawca raportu: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne 2/47 Spis treści Skróty i akronimy ............................................................................................................................. 5 Streszczenie ........................................................................................................................................ 6 1 Wprowadzenie .......................................................................................................................... 8 2 Metody ....................................................................................................................................... 10 2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć w „Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” ......................... 10 2.1.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 10 2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 11 2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 11 2.1.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 12 2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu roku 12 2.2.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 12 2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 12 2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca......................................... 13 2.2.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 13 2.3 Efekt zdrowotny związany z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną ...... 14 2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej ............................................... 14 2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 15 2.4 Analizowane koszty i oszczędności ......................................................................................... 16 2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej ........ 16 2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................... 17 2.5 Horyzont analizy ............................................................................................................................. 18 2.6 Proponowane scenariusze .......................................................................................................... 18 3/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 3 Wyniki ....................................................................................................................................... 20 3.1 Koszty .................................................................................................................................................. 20 3.2 Oszczędności ..................................................................................................................................... 24 3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna ...................................................................................... 28 4 Podsumowanie wyników i wnioski ................................................................................. 31 5 Spis tabel................................................................................................................................... 33 6 Piśmiennictwo ........................................................................................................................ 34 4/47 Skróty i akronimy CABG ChNS (ang. Coronary Arterty Bypass Graft) Operacja pomostowania aortalnowieńcowego Choroba niedokrwienna serca DSOZ MACE Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ (ang. Major Adverse Cardiac Events) Poważne niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe MZ Ministerstwo Zdrowia NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NS Niewydolność serca NSTEMI (ang. non-ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca bez uniesienia odcinka ST OZW Ostry zespół wieńcowy PCI (ang. Percutaneous coronary intervention) Przezskórna interwencja wieńcowa PLN Polski złoty PPP (ang. Purchsing Power Parity) parytet siły nabywczej PTCA (ang. Percutaneous transluminal coronary angioplasty) przezskórna angioplastyka wieńcowa RR (ang. Relative Risk) Ryzyko względne STEMI (ang. ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca z uniesieniem odcinka ST UA (ang. Unstable angina) Niestabilna choroba wieńcowa VSL (ang. Value of Statistical Life) wartość statystycznego życia ludzkiego 5/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Streszczenie Analiza problemu decyzyjnego Z uwagi na brak w Polsce spójnego systemu organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca (NS) oraz po hospitalizacji z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej. Zgodnie z projektem, pacjenci kierowani byliby do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji kardiologicznej szpitalnej albo w oddziale dziennym (z wyjątkiem pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca) a następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji, byliby poddawani kontroli czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) byliby kierowani do poradni, prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Cel pracy Celem pracy jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika publicznego. Metody W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie dla każdej z grup): po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej), po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca oraz z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej), którzy powinni uczestniczyć w programach kompleksowemu rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Następnie, bazując na zdefiniowanych scenariuszach, tj. scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację kardiologiczną, scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację kardiologiczną, scenariusz maksymalny: o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, 6/47 o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% chorych uczestniczy w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, oszacowano liczbę osób, którą faktycznie obejmie „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” i wyznaczono jego całkowity koszt, uwzględniający rehabilitację w trybie stacjonarnym lub oddziale dziennym oraz nowatorski program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Kolejnym krokiem było wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych ustalono roczne ryzyko i liczbę zgonów oraz innych zdarzeń sercowo-naczyniowych dla pacjentów należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono korzystny efekt zdrowotny, wynikający z udziału pacjentów w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, polegający na redukcji liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych oszacowanych w poprzednim kroku i oszacowano oszczędności, to jest koszty unikniętych zdarzeń. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie kosztów i oszczędności, wynikających z wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" oraz zestawienie scenariusza nowego (czyli wprowadzenia "Optymalnego Modelu") z obecnymi rocznymi kosztami rehabilitacji kardiologicznej. Wyniki Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny być poddane kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej, oszacowano na ok. 19 136, 109 089, 158 744 oraz 156 251 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW, po hospitalizacji z powodu NS i po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS. Wynik ten pokazuje, że obecna liczba osób poddawanych w Polsce rehabilitacji kardiologicznej jest niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491 chorych, w trybie dziennym ok. 4 450). Przeprowadzona analiza wykazała wzrost kosztów związany z wprowadzeniem "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN (min: 41 mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wynik ten uwzględnia oczekiwane oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”. Wnioski Wprowadzenie "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z rehabilitacja kardiologiczną i wtórną prewencją. Sumaryczny wzrost kosztów zależy przede wszystkim od większej liczby pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. 7/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 1 Wprowadzenie Celem niniejszego opracowania jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" w Polsce z perspektywy płatnika publicznego. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [17] pacjenci po ostrych zdarzeniach sercowo-naczyniowych, interwencjach kardiologicznych/kardiochirurgicznych lub z rozpoznaną przewlekłą chorobą serca zasługują na szczególną uwagę. Wymagają poradnictwa w zakresie farmakoterapii i prowadzenia zdrowego stylu życia celem zapobiegnięcia wystąpieniu ponownego zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rehabilitacja kardiologiczna to wieloaspektowa i wielodyscyplinarna interwencja, która poprawia wydolność i psychologiczny dobrobyt oraz przyspiesza powrót do zdrowia [20]. Działania w zakresie wtórnej prewencji i rehabilitacji kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową (najwyższy poziom dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart Association i American College of Cardiology [1, 3, 7, 17]. Ponadto, jest to interwencja kosztowo-efektywna u osób z chorobą niedokrwienną serca bądź z przewlekłą niewydolnością serca, ponieważ poprawia rokowanie chorych przez zmniejszenie ponownej liczby hospitalizacji i kosztów leczenia oraz wydłużenie życia [17]. Wypada korzystnie pod względem kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych interwencji w leczeniu choroby wieńcowej oraz przewlekłej niewydolności serca, takich jak: leki obniżające ciśnienie, hipolipemizujące, trombolityczne, angioplastyka wieńcowa, zabiegi chirurgiczne i inne. Obecnie w Polsce świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację kardiologiczną finansowane są przez NFZ i określone zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.). W ramach tego świadczenia pacjenci mogą być kierowani do rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych lub w oddziale dziennym. Jednocześnie w Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, to w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju. Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację [16]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba pacjentów kierowana do rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym wynosi zaledwie 23 491, zaś w 8/47 ośrodku/oddziale dziennym ok. 4 450. Kilkukrotnie wykazywano również, że wtórna prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [16]. Wszystkie wspomniane kwestie zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą niedokrwienną serca. Z wymienionych powodów, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w Polsce, dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz po hospitalizacji z powodu stabilnej chorobą niedokrwienną serca (ChNS), w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej. Zgodnie z „Optymalnym modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, pacjenci kierowani byliby do ośrodka prowadzącego kardiologiczną rehabilitację szpitalną rehabilitację w oddziale dziennym, rehabilitację hybrydową lub ambulatoryjny program edukacji i rehabilitacji, a następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji, poddawani kontroli czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) byliby kierowani do poradni prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” został szczegółowo opisany w Aneksie. W niniejszym opracowaniu oszacowano następstwa ekonomiczne wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce, uwzględniając koszty, związane z wprowadzeniem nowego programu i objęciem nim większej liczby pacjentów niż dotychczas uczestniczyło w rehabilitacji kardiologicznej, oraz oszczędności, związane ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. 9/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 2 Metody W celu wyznaczenia następstw ekonomicznych związanych z finansowaniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce, przyjęto następujące metody. W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie) poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej), po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca oraz z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej), pomniejszoną o zgony wewnątrzszpitalne. Następnie oszacowano liczbę osób, która będzie brała udział w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji i wyznaczono ich całkowity koszt. Kolejnym krokiem było wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych ustalono roczne ryzyko zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono efekt zdrowotny, wynikający z udziału pacjenta w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji, i polegający na zmniejszeniu liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz odpowiadających im kosztów leczenia. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie kosztów i oszczędności, wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” oraz zestawienie z obecnymi rocznymi kosztami rehabilitacji kardiologicznej. 2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć w „Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” Szacując liczbę osób w analizie nie uwzględniono kolejnych hospitalizacji tego samego pacjenta z tej samej przyczyny (np. jeśli pacjent był hospitalizowany z powodu ostrego zespołu wieńcowego kilka razy w ciągu roku w analizie uwzględniono tylko pierwszą hospitalizację). 2.1.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) Średnią liczbę chorych w ciągu roku poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, w których zdecydowaną większość stanowią operacje pomostowania aortalnowieńcowego (CABG), oszacowano na 19 628 przypadków na podstawie raportu Klubu Kardiochirurgów za 2010 r. Przyjętą do obliczeń liczbę (19 628) pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%), oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E04-E05 z 2012 roku. Na podstawie szacunku ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 10/47 opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, założono, że 99,5% pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej kwalifikuje się do rehabilitacji szpitalnej, a 0,5% do rehabilitacji w oddziale dziennym. Następnie na podstawie danych uzyskanych w ramach Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji 2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (publikacja w druku, komunikacja z autorami) przyjęto, że odsetek chorych z nieprawidłowo kontrolowanymi czynnikami ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej) wynosi 90% i te osoby powinny zostać skierowane do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym Średnią liczbę chorych hospitalizowanych z powodu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych przez NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%), oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [2]. Na podstawie szacunków ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, założono, że 10% pacjentów będzie kierowanych do rehabilitacji szpitalnej, a 90% do oddziałów dziennych. Na podstawie Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji 2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (wyniki niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że 85% chorych po rehabilitacji będzie miało nieprawidłowo kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej), a zatem powinno zostać skierowanych do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca Ze statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie danych uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu o międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [13]. Założono, że 44% pacjentów (odsetek chorych w klasie czynnościowej NYHA III i IV w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) po hospitalizacji będzie kierowanych do rehabilitacji szpitalnej, a 56% (odsetek chorych w klasie czynnościowej NYHA I i II w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) do oddziałów dziennych. Przyjęto, że podobnie jak w grupach CABG i stabilnej choroby niedokrwiennej serca 90% chorych po rehabilitacji będzie miało nieprawidłowo kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej), a zatem 11/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. powinno zostać skierowanych do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 2.1.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Liczbę osób hospitalizowanych w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na 175 030, korzystając z danych z 2010 r. uzyskanych bezpośrednio z NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012 roku. Na podstawie Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji 2012 (wyniki niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że u 90% chorych czynniki ryzyka są nieprawidłowo kontrolowane, a zatem powinni oni zostać skierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu naczyniowych w ciągu roku i innych zdarzeń sercowo- 2.2.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) Odsetek pacjentów, którzy: zmarli (3,01%), doświadczyli zawału mięśnia sercowego (1,32%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowo-sercowych (13,16%) lub zostali poddani ponownemu zabiegowi rewaskularyzacji (0,99%) w przeciągu roku od CABG, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr Euro Heart Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów po CABG ze stabilną dusznicą, oraz (z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E04-E06 z 2012 roku, w celu pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne. 2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym Odsetek chorych po OZW, którzy zmarli w przeciągu roku (8,02%) od wypisania ze szpitala wyznaczono w oparciu o Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [19]. Ponieważ dane przedstawiono oddzielnie dla pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez uniesienia docinka ST (NSTEMI) oraz z niestabilną choroba wieńcową (UA) w latach 2003-2008, jako ostateczny wynik przyjęto średnią ważoną udziałem poszczególnych grup chorych. Ponadto odjęto średni odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych od średniego odsetka wszystkich zgonów zaobserwowanych w przeciągu jednego roku [2]. Dane dotyczące odsetka osób, które doznały zawału serca, udaru mózgu, były poddane angioplastyce wieńcowej (PCI) lub CABG oraz doświadczyły poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, pochodziły także z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18], przedstawione zostały jednak jedynie dla grupy pacjentów z uniesieniem ST i bez uniesienia ST (wyłączono pacjentów z UA). Ponieważ pacjenci z UA stanowią znaczny odsetek chorych 12/47 z OZW w Polsce (powyżej 40%), pominięcie wyników tej grupy obciążone byłoby dużym błędem. Odnaleziono zatem międzynarodowy rejestr pacjentów z OZW GRACE [8], w którym raportowano takie punkty końcowe jak: hospitalizacja z powodu choroby serca, udar, PCI, CABG oraz cewnikowanie serca, oddzielnie dla chorych z STEMI, NSTEMI i UA w sześciomiesięcznym horyzoncie czasowym. Odsetki pacjentów z UA dla ww. punktów końcowych różniły się w małym stopniu od odsetków dla pozostałych dwóch grup chorych i znajdowały się w przybliżeniu pomiędzy odsetkiem pacjentów z NSTEMI a STEMI. Na podstawie tej obserwacji uznano więc, że brak danych dla pacjentów z UA nie wydaje się istotnie wpływać na wyniki i ostatecznie wykorzystano dane z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18]. Należy jednak zaznaczyć, że punkty końcowe: PCI, CABG i MACE podano dla dwuletniego horyzontu czasowego i w postaci ilorazu liczby zdarzeń do liczby wszystkich pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do badania (bez uwzględnienia późniejszych zgonów oraz odejścia z badania z innych przyczyn), więc konieczne było zastosowanie współczynnika korygującego, oszacowanego na podstawie danych, wyznaczonych przy pomocy krzywych Kaplana-Meyera, o odsetku pacjentów z zawałem serca po jednym roku i po dwóch latach. Ostatecznie przyjęto następujące dane: odsetek osób, które doznały zawału serca 8,08%, udaru 2,03%, PCI 12,44%, CABG 8,23% oraz MACE 43,85%). Z rejestru GRACE wykorzystano zaś dane o odsetkach hospitalizacji z powodu chorób serca (18,29%), zakładając konserwatywnie że będzie on taki sam w horyzoncie rocznym [8]. 2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca Odsetek pacjentów z niewydolnością serca, którzy: zmarli (13,00%), byli ponownie hospitalizowani (43,90%), w tym z powodu niewydolności serca (24,80%) w przeciągu roku, a także odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych wyznaczono w oparciu o międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [12, 13], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów z ostrą niewydolnością serca. 2.2.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Odsetek pacjentów ze stabilną ChNS, którzy: zmarli (1,93%), doświadczyli zawału mięśnia sercowego (1,77%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowosercowych (25,69%) lub zostali poddani (ponownemu) zabiegowi rewaskularyzacji (9,49%) w przeciągu roku, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr Euro Heart Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów ze stabilną dusznicą leczonych zachowawczo oraz po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), oraz (z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E56 i E57 z 2012 roku, w celu pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne. 13/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 2.3 Efekt zdrowotny związany i prewencją wtórną z kompleksową rehabilitacją 2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną wykorzystano dwie metaanalizy Cochrane z 2011 r. [4, 9]. Pierwsza metaanaliza dotyczy rehabilitacji opartej przede wszystkim o ćwiczenia fizyczne i fizjoterapię, druga zaś o edukację pacjentów. W obu badaniach w metaanalizie uwzględniano wyłącznie RCT z przynajmniej 6-miesięcznym okresem obserwacji i tak samo zdefiniowano pierwszo- i drugorzędowe punkty końcowe. Do metaanaliz włączano badania, w których pacjenci doświadczyli zawału mięśnia sercowego lub mieli wykonany zabieg rewaskularyzacji (PCI, CABG) lub chorowali na dławicę piersiową albo chorobę wieńcową potwierdzoną angiograficznie. Wyłączano natomiast badania, w których osoby uczestniczyły w programach edukacyjnych, po operacji zastawek serca, chorujące na niewydolność serca, po transplantacji serca, z implantowanym układem resynchronizującym lub defibrylatorem. Obie metaanalizy objęły więc swoim zakresem pacjentów po CABG, OZW oraz ze stabilną ChNS. W niniejszej analizie przyjęto zatem, że dla tych grup chorych względny efekt terapeutyczny, wynikający z kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji, jest jednakowy, tzn. nie różnicowano skuteczności kompleksowej rehabilitacji między tymi grupami chorych. W pierwszej wymienionej metaanalizie Cochrane [9] interwencję określono jako „sam trening fizyczny lub trening fizyczny w uzupełnieniu do interwencji psychospołecznych lub edukacyjnych”. Ostatecznie do metaanalizy włączono 17 badań, w których grupa z interwencją wykonywała wyłącznie trening fizyczny oraz 29 badań ocenionych jako testujące skuteczność kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Interwencje w badaniach różniły się znacznie między sobą, m.in. czasem trwania, częstością spotkań, formą spotkań. Należy podkreślić, że w badaniach obie grupy, tj. aktywnie leczona i kontrolna otrzymywały standardową opiekę medyczna obejmującą farmakoterapię, edukację oraz porady na temat odpowiedniej diety i ćwiczeń fizycznych, jednakże grupa kontrolna nie była poddawana formalnemu treningowi fizycznemu. Wyniki metaanalizy zostały przedstawione osobno dla badań, w których czas obserwacji trwał od sześciu do 12 miesięcy i tych powyżej 12 miesięcy. Do drugiej metaanalizy Cochrane [4] włączano badania, w których edukacja pacjenta była podstawową interwencją, w szczególności zaś poszukiwano badań zaprojektowanych tak, aby uzyskać niezależny efekt edukacji. W rezultacie do metaanalizy włączono 13 badań (24 publikacje), opublikowanych po 1990 roku. W przeciwieństwie do pierwszej metaanalizy, łączne wyniki przedstawiono dla najdłuższej obserwacji z każdego badania. 14/47 W celu uzyskania ostatecznych danych dotyczących redukcji ryzyka dzięki kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej, połączono wyniki uzyskane w obu metaanalizach dla tych samych punktów końcowych (tj. całkowitej śmiertelności, zawału mięśnia sercowego, CABG, hospitalizacji z powodów kardiologicznych). Należy pokreślić, że metaanalizy zawierają inne badania – żadne badanie nie było włączone do obu metaanaliz. Założono, że efekt obu typów rehabilitacji (tj. opartej na ćwiczeniach oraz opartej na edukacji) jest addytywny. Oznacza to, że zwykle uśrednienie tych wyników nie odzwierciedliłoby w pełni całkowitego efektu wynikającego z zastosowania obu typów rehabilitacji. Ponadto, w metaanalizie dla rehabilitacji opartej o edukację próbowano wykazać indywidualny efekt samej interwencji, a w metaanalizie dla rehabilitacji opartej o ćwiczenia fizyczne włączono wiele badań, w których trening fizyczny był uzupełniony edukacją, w grupie kontrolnej zaś w skład standardowej opieki medycznej wchodziła jakaś forma edukacji. Można zatem przyjąć, że to standardowe leczenie uwzględniało już w pewnym stopniu skuteczność rehabilitacji opartej o edukację. Rozumowanie to prowadzi w zasadzie do porównania pośredniego, co dodatkowo uzasadnia addytywny charakter obu interwencji i mnożenie uzyskanych w obu metaanalizach współczynników ryzyka względnego. Ponieważ dla czterech wybranych punktów końcowych nie wszystkie uzyskane wyniki były istotne statystycznie (zarówno przed połączeniem efektów obu interwencji, jak i po), dodatkowo przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości. Alternatywnie wykonano także konserwatywne obliczenia, uwzględniając wyłącznie istotne punkty końcowe i pomijając wspólny – addytywny efekt wynikający z obu interwencji. W Tabela 1 przedstawiono ryzyka względne wykorzystane w dalszych obliczeniach. Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i edukacji kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS Punkt końcowy RR uwzględniające addytywny efekt rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych oraz edukacji 0,65 dolny 95%CI 0,43 górny 95%CI 0,98 0,58 0,23 0,53 0,57 RR Śmiertelność* Zawał mięśnia sercowego CABG Hospitalizacje z przyczyn kardiologicznych* RR nieuwzględniające addytywnego efektu rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych oraz edukacji; wyniki wyłącznie istotne statystycznie dolny 95%CI RR górny 95%CI - - - 1,44 - - - 0,17 1,65 - - - 0,39 0,85 0,69 0,51 0,93 * Wyniki istotne statystycznie 2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną u pacjentów z niewydolnością serca (tej grupy chorych nie objęły powyższe meta-analizy), wykorzystano metaanalizę Cochrane z 2010 r. [5], do której włączano badania z interwencją określoną jako rehabilitacja oparta o ćwiczenia fizyczne 15/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. wyłącznie lub jako część kompleksowej rehabilitacji (zawierającej także edukację zdrowotną lub psychoterapię). Wyniki dla punktów końcowych (śmiertelność, hospitalizacje, hospitalizacje z przyczyny niewydolności serca) przedstawione były oddzielnie dla obserwacji krótszych i dłuższych niż 12 miesięcy. Ponieważ horyzont czasowy uwzględniony w niniejszym opracowaniu wynosi jeden rok, zdecydowano się przyjąć wyniki dla obserwacji do 1 roku. Do metaanalizy włączono trzy polskie badania – nie raportowały one jednak interesujących dla niniejszego opracowania punktów końcowych, dlatego nie można było wykorzystać wyników jedynie z polskich badań. Metaanaliza wykazała, że jedynie oszacowanie RR dla punktu końcowego „hospitalizacje z powodu niewydolności serca” było istotne statystycznie. Niemniej jednak, analogicznie do obliczeń dla grup chorych po CABG, OZW i ChNS, obliczenia wykonano dla wszystkich oszacowań punktowych, a następnie tylko dla miar istotnych statystycznie oraz przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości. Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca Punkt końcowy RR dolny 95%CI górny 95%CI Śmiertelność 1,02 0,70 1,51 Hospitalizacje 0,79 0,58 1,07 Hospitalizacje z powodu niewydolności serca* 0,72 0,52 0,99 * Wyniki istotne statystycznie 2.4 Analizowane koszty i oszczędności W analizie uwzględniono zarówno koszty związane z rehabilitacją kardiologiczną w trybie stacjonarnym, w oddziale dziennym, z programem ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, jak i podjęto próbę oszacowania oszczędności wynikających z: i) wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce, ii) objęcia nim większej liczby pacjentów niż obecnie uczestniczy w rehabilitacji kardiologicznej. 2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej Obecnie świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację kardiologiczną finansowane są przez NFZ w ramach zakresu świadczeń rehabilitacja lecznicza i określone są zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.). Wartość finansowanych w ramach środków NFZ świadczeń określono na podstawie Zarządzenia 9/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 marca 2013 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Zgodnie z tym Zarządzeniem dla rehabilitacji kardiologicznej w ośrodku/oddziale dziennym (kod świadczenia: 05.2300. 026.02) jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Wagę punktową świadczenia określono w załączniku nr 16/47 1 na 70 punktów. Maksymalna finansowana liczba osobodni to 24 na kwartał. Dla rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych (kod świadczenia 05.4308.300.02) jednostką rozliczeniową w przypadku świadczeń z zakresu rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych jest osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej zgodnie z załącznikiem nr 1. Na podstawie Informatora o zawartych umowach przez poszczególne Oddziały Wojewódzkie NFZ w 2013 r. średnią cenę za punkt w przypadku rehabilitacji kardiologicznej w ośrodku/oddziale dziennym oszacowano na 0,95 PLN, natomiast w przypadku świadczenia rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych średnia cena za punkt wynosi ok. 1,14 PLN. W Tabela 3 przedstawiono szczegóły dotyczące finansowania rehabilitacji kardiologicznej przez NFZ w Polsce. Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane przez NFZ Nazwa zakresu świadczeń rehabilitacji kardiologicznej Ośrodek/oddział dzienny Tryb stacjonarny: Z chorobami współistniejącymi Kategoria I Kategoria II 70 Cena za punkt [PLN] 0,95 Maks. liczba dni finansowana przez NFZ 24 dni/kwartał 160 115 90 1,14 1,14 1,14 35 dni 21 dni 14 dni Waga punktowa W związku z brakiem publikowania danych na temat rozkładu pacjentów kierowanych do rehabilitacji w trybie szpitalnym w poszczególnych grupach, wykorzystano dane z trzech ośrodków prowadzących rehabilitację kardiologiczną w trybie szpitalnym z województw: mazowieckiego, pomorskiego i śląskiego. Na podstawie danych uzyskanych tych ośrodków przyjęto, że 100% rehabilitowanych chorych należy do grupy z chorobami współistniejącymi, zaś średnią liczbę dni rehabilitacji oszacowano na 19,5. Bazując na powyższych danych, jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym oszacowano na 3 549 PLN. Jednostkowy koszt rehabilitacji w trybie dziennym oszacowano zaś na 1 334 PLN, przyjmując średni czas rehabilitacji w tym trybie jako 20 dni (średnia z dwóch ośrodków: mazowieckiego i pomorskiego). Na podstawie publikacji Sovič i wsp. koszt jednostkowy programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej oszacowano na 238 PLN [22]. 2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce modelu Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce oraz objęciem swoim zasięgiem większej liczby chorych będą wynikać ze zredukowanej liczby: hospitalizacji z powodu niewydolności serca, przypadków zawału mięśnia sercowego oraz (ponownych) zabiegów rewaskularyzacji. Ostatecznie, w głównym wariancie analizy, zrezygnowano z uwzględnienia oszczędności wynikających z mniejszej liczby hospitalizacji 17/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. kardiologicznych w grupach chorych po CABG, OZW i z stabilną ChHS, ponieważ nie było jasne, czy w rejestrach raportujących odsetek tych zdarzeń w rocznym horyzoncie czasowym nie uwzględniono także pacjentów hospitalizowanych z powodu CABG, PCI, zawału mięśnia sercowego, co mogłoby prowadzić do podwójnego liczenia tych chorych. Wysokość oszczędności została wyznaczona na podstawie statystyk NFZ dotyczących katalogu JGP z 2012 roku (Tabela 4). Koszt zawału serca wyznaczono jako średnią wartość hospitalizacji ważoną liczbą hospitalizacji dla grup E11-E19, analogicznie: koszt CABG dla grup E04-E06, koszt PCI dla grup E11-E14 oraz E23-E26, koszt hospitalizacji z powodu niewydolności serca dla grup E52-E54, a koszt hospitalizacji kardiologicznej – konserwatywnie – dla grup E56 i E57. Ponieważ w przypadku grup chorych po CABG i ze stabilną ChNS w rejestrze punktem końcowym była „ponowna rewaskularyzacja”, koszt takiego zdarzenia oszacowano jako średnią ważoną liczbą hospitalizacji dla grup: E04-E06 (CABG) oraz E11-E14 i E23-E26 (PCI). Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych Zdarzenie Zawał mięśnia sercowego Rewaskularyzacja, w tym: CABG PCI Hospitalizacja kardiologiczna Hospitalizacja z powodu niewydolności serca Koszt [PLN] 9 686 12 690 20 881 11 845 1 873 2 496 2.5 Horyzont analizy Analizę przeprowadzono w horyzoncie czasowym jednego roku. Wybór takiego horyzontu czasowego został podyktowany przede wszystkim spodziewanymi wczesnymi efektami związanymi z rehabilitacją kardiologiczną, a także dostępnością danych epidemiologicznych i klinicznych (brak informacji o odległych efektach terapeutycznych oraz skutkach powtarzania i długotrwałej implementacji programu rehabilitacji). 2.6 Proponowane scenariusze Zdefiniowano cztery scenariusze – istniejący oraz trzy scenariusze nowe (podstawowy, minimalny i maksymalny). W scenariuszu istniejącym przedstawiono aktualny roczny koszt związany z rehabilitacją kardiologiczną w trybie dziennym oraz szpitalnym. W scenariuszach nowych przedstawiono koszty związane z objęciem większej liczby pacjentów niż obecnie (w rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym/dziennym) programami kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Na podstawie przeprowadzonej analizy i w porozumieniu z ekspertem przyjęto następujące założenia: Scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację kardiologiczną, 18/47 Scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację kardiologiczną, Scenariusz maksymalny: o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji, o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% pacjentów uczestniczy w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 19/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 3 Wyniki Obecnie szacuje się, że w Polsce rocznie w trybie szpitalnym rehabilitacji kardiologicznej poddawanych jest zaledwie ok. 23 491 chorych, zaś w trybie dziennym ok. 4 450, podczas gdy faktyczna liczba osób, które powinny być rehabilitowane jest znacznie wyższa [6]. Tabela 5 przedstawia oszacowaną roczną liczbę chorych, w podziale na grupy: po CABG, OZW, z NS i stabilną ChNS, którzy kwalifikują się do rehabilitacji kardiologicznej oraz ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji. Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej. CABG OZW NS ChNS 19 628 114 287 165 015 175 030 19 132 109 089 158 744 173 613 19 037 10 909 69 848 96 98 180 88 897 17 219 92 725 142 870 156 252 Średnia liczba chorych hospitalizowanych w roku Liczba chorych przeżywająca hospitalizację Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji szpitalnej Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji dziennej Liczba osób kwalifikujących się do ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji W poniższych rozdziałach przedstawiono oszacowanie kosztów związanych z rehabilitacją kardiologiczną, liczby osób, które podejmą rehabilitację (zgodnie ze zdefiniowanymi scenariuszami; patrz: 2.6), oszczędności związane z pozytywnym wpływem rehabilitacji na zdarzenia sercowo-naczyniowe i ostatecznie całkowity wpływ „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” na budżet płatnika. 3.1 Koszty Przyjmując jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym w wysokości 3 549 PLN, koszt rehabilitacji w trybie dziennym – 1 334 PLN i koszt ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej – 238 PLN, oszacowano koszty całkowite, wynikające z rehabilitacji kardiologicznej, w scenariuszu obecnym (Tabela 6) oraz w scenariuszach nowych, tj. podstawowym, minimalnym i maksymalnym (Tabela 7, Tabela 7, Tabela 8, Tabela 9) w podziale na cztery grupy chorych oraz łącznie. Wysoki koszt scenariuszy nowych w porównaniu ze scenariuszem obecnym (Ryc. 1) wynika zarówno ze znacznego zwiększenia liczby osób, które powinny być uczestniczyć w programach rehabilitacji i wtórnej prewencji, jak i wprowadzenia dodatkowego elementu – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Zestawienie to nie uwzględnia jednak oszczędności wynikających z pozytywnych efektów zdrowotnych wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce (patrz: 3.2). Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym L. pacjentów 23 491 83 368 154 Rehabilitacja dzienna 4 450 5 934 075 0 0 Program ambulatoryjny 20/47 Koszt [PLN] Rehabilitacja szpitalna RAZEM 89 302 229 21/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym CABG Rehabilitacja szpitalna Rehabilitacja dzienna Program ambulatoryjny OZW NS ChNS L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] 9 520 33 785 972 5 454 19 357 467 34 924 123 942 387 48 63 794 49 090 65 461 412 44 448 59 271 995 8 611 2 049 435 46 363 11 034 324 71 435 17 001 528 RAZEM 35 899 200 95 853 202 L. pacj. Koszt [PLN] 78 126 200 215 911 18 593 916 RAZEM ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 49 898 177 085 826 93 586 124 797 201 204 534 48 679 203 18 593 916 350 562 229 Tabela 8. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu minimalnym CABG OZW NS L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] Rehabilitacja szpitalna 6 664 23 650 180 3 818 13 550 227 24 447 Rehabilitacja dzienna 33 44 656 34 363 45 822 988 6 028 1 434 604 32 454 7 724 027 Program ambulatoryjny RAZEM 25 129 440 ChNS ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 86 759 671 34 929 123 960 078 31 114 41 490 397 65 510 87 358 041 50 004 11 901 070 143 174 34 075 442 67 097 241 L. pacj. 54 688 140 151 138 Koszt [PLN] RAZEM 13 015 741 13 015 741 245 393 561 Tabela 9. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu maksymalnym CABG OZW NS L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] Rehabilitacja szpitalna 17 136 60 814 749 8 727 30 971 947 55 878 Rehabilitacja dzienna 86 114 829 78 544 104 738 259 15 500 3 688 983 74 180 17 654 918 Program ambulatoryjny RAZEM 22/47 64 618 561 153 365 123 ChNS ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 198 307 820 81 741 290 094 516 71 118 94 835 192 149 747 199 688 280 114 296 27 202 446 313 352 74 577 828 320 345 458 L. pacj. 109 376 Koszt [PLN] RAZEM 26 031 482 26 031 482 564 360 624 Ryc. 1. Porównanie całkowitych kosztów związanych z rehabilitacją kardiologiczną w scenariuszu obecnym ze scenariuszami nowymi 23/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 3.2 Oszczędności Udział w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej pozytywnie wpływa m.in. na liczbę ponownych hospitalizacji, ponownych zabiegów rewaskularyzacji oraz zawałów serca. Oszacowano ten efekt w rocznym horyzoncie czasowym, a następnie wyceniono liczbę unikniętych zdarzeń w dwóch wariantach – korzystając ze wszystkich RR, łączonych z obu metaanaliz (wariant I), oraz z pojedynczych, tylko istotnych statystycznie RR (wariant II; patrz: 2.3.1). A zatem w wariancie I oszczędności związane z „Optymalnym modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” wynikają ze zmniejszonej liczby: ponownych zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego (CABG i PCI), zawałów serca oraz ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Z kolei w wariancie II uwzględniono zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca dla grupy NS, a także zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji kardiologicznych dla grup chorych po CABG, OZW i ze stabilną ChNS (por. 2.4.2). Należy podkreślić, że oszacowano także liczbę unikniętych zgonów, wynikającą z pozytywnego oddziaływania kompleksowej rehabilitacji na zdrowie. Niemniej jednak, korzyści te przedstawiono włącznie dla istotnych statystycznie miar RR, czyli dla grup po CABG, OZW i ze stabilną ChNS. W poniższych tabelach (Tabela 10, Tabela 11, Tabela 12) przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie I. W scenariuszu podstawowym (w nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i maksymalnego) oszczędności oszacowano na: 1,1 mln. PLN (754,9 tys. PLN; 1,9 mln PLN) dla grupy chorych po CABG, 100,2 mln PLN (70,1 mln PLN; 160,2 mln PLN) dla osób po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu NS oraz 50,1 mln PLN (35,0 mln PLN; 70,1 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS. Liczbę unikniętych zgonów oszacowano na ok. 183 dla grupy chorych po CABG, 2 465 po OZW i 742 dla chorych ze stabilną ChNS. W kolejnych tabelach (Tabela 13, Tabela 14, Tabela 15) przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie II. W scenariuszu podstawowym (w nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i maksymalnego) oszczędności oszacowano na ponad: 731,1 tys. PLN (511,8 tys. PLN; 1,3 mln PLN) dla grupy chorych po CABG, 5,8 mln PLN (4,1 mln PLN; 9,3 mln PLN) dla osób po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych NS, oraz 11,7 mln PLN (8,2 mln PLN; 16,3 mln PLN) dla chorych z ChNS. Ponadto w Tabela 19 przedstawiono wyniki z probabilistycznej analizy wrażliwości, uwzględniającej rozkład łączonych z obu metaanaliz RR – podano wyniki sumarycznie dla poszczególnych grup chorych jako mediana i percentylowy przedział ufności. 24/47 Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant I CABG L. pacj. L. zgonów 101 Zawał serca Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna rewaskularyzacja 53 OZW Koszt [PLN] L. pacj. NS Koszt [PLN] ChNS Koszt [PLN] L. pacj. 1 540 512 623 1 852 L. pacj. 530 17 936 298 581 5 512 45 RAZEM Koszt [PLN] 3 501 ∑ Koszt 2 172 5 631 099 13 755 520 565 785 ∑ L. Pacj. 44 427 471 2 486 24 080 020 5 512 13 755 520 3 546 44 993 256 PCI 3 204 37 958 574 3 204 37 958 574 CABG 2 119 44 255 539 2 119 44 255 539 RAZEM 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909 Tabela 11. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant I CABG L. pacj. L. zgonów 71 Zawał serca Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna rewaskularyzacja 37 OZW Koszt [PLN] Koszt [PLN] L. pacj. 1 296 Koszt [PLN] 407 2 451 2 243 1 484 754 886 Koszt [PLN] 31 099 230 26 571 002 30 978 877 70 105 288 ∑ L. Pacj. 1 740 16 856 014 3 858 9 628 864 2 482 31 495 279 2 243 26 571 002 1 484 9 628 864 ∑ Koszt 1 520 3 941 769 9 628 864 396 050 CABG L. pacj. RAZEM 371 12 555 409 3 858 31 ChNS 1 078 358 836 PCI RAZEM L. pacj. NS 35 040 999 30 978 877 115 530 036 25/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Tabela 12. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant I CABG L. pacj. L. zgonów 183 Zawał serca Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna rewaskularyzacja 95 OZW Koszt [PLN] L. pacj. NS Koszt [PLN] Koszt [PLN] L. pacj. 2 465 922 722 2 963 RAZEM Koszt [PLN] L. pacj. 742 28 698 077 814 8 819 80 ChNS 4 901 ∑ Koszt 3 389 7 883 538 22 008 832 1 018 414 ∑ L. Pacj. 62 198 459 3 872 37 504 337 8 819 22 008 832 4 981 63 216 873 PCI 5 127 60 733 719 5 127 60 733 719 CABG 3 391 70 808 862 3 391 70 808 862 RAZEM 1 941 136 160 240 658 22 008 832 70 081 997 254 272 622 Tabela 13. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant II CABG L. pacj. Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna hospitalizacja kardiologiczna RAZEM 26/47 390 OZW Koszt [PLN] 731 092 731 092 L. pacj. 3 093 NS Koszt [PLN] ChNS L. pacj. Koszt [PLN] 5 512 13 755 520 5 794 744 5 794 744 L. pacj. 6 222 13 755 520 RAZEM Koszt [PLN] 11 656 538 11 656 538 ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 5 512 13 755 520 9 706 18 182 374 31 937 894 Tabela 14. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant II CABG L. pacj. Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna hospitalizacja kardiologiczna OZW Koszt [PLN] 273 L. pacj. 511 764 RAZEM 2 165 511 764 NS Koszt [PLN] ChNS L. pacj. Koszt [PLN] 3 858 9 628 864 L. pacj. 4 056 321 4 356 4 056 321 9 628 864 RAZEM Koszt [PLN] ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 3 858 9 628 864 6 794 12 727 662 8 159 576 8 159 576 22 356 526 Tabela 15. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant II CABG L. pacj. Ponowna hospit. z powodu NS Ponowna hospitalizacja kardiologiczna 702 OZW Koszt [PLN] L. pacj. 1 315 966 RAZEM 4 949 1 315 966 NS Koszt [PLN] ChNS L. pacj. Koszt [PLN] 8 819 22 008 832 L. pacj. 9 271 591 8 712 9 271 591 22 008 832 RAZEM Koszt [PLN] ∑ L. Pacj. ∑ Koszt 8 819 22 008 832 14 363 26 906 709 16 319 153 16 319 153 48 915 541 Tabela 16. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla scenariusza podstawowego, wariant I CABG OZW NS Stabilna ChNS CABG OZW NS Uniknięte zgony - ChNS 5. percentyl -937 116 Oszczędności [PLN] -56 066 518 2 904 305 -36 826 842 26 394 95. percentyl 1 929 682 159 004 406 22 031 647 91 375 807 157 2 384 - 926 Mediana 1 134 446 96 430 660 13 870 560 54 991 642 101 1 537 - 597 153 27/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna W ujęciu inkrementalnym wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce i objęcie nim znacznie większej liczby uczestników niż dotychczas będzie się wiązać ze znacznym wzrostem kosztów, rzędu 40-220 mln PLN w przypadku wariantu I (dla wariantu II: 133-426 mln PLN). Szczegółowe zestawienie wszystkich kosztów, oszczędności oraz kosztów inkrementalnych przedstawiono w poniższych tabelach (Tabela 17, Tabela 18 i Tabela 19). W Tabela 20 przedstawiono szacowany koszt nowego elementu rehabilitacji kardiologicznej – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej dla wszystkich zdefiniowanych scenariuszy nowych oraz sumarycznie. 28/47 Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce CABG [PLN] OZW [PLN] NS [PLN] ChNS [PLN] RAZEM [PLN] Koszty programów kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] Scenariusz podstawowy 35 899 200 95 853 202 200 215 911 18 593 916 350 562 229 Scenariusz minimalny 25 129 440 67 097 241 140 151 138 13 015 741 245 393 561 Scenariusz maksymalny 64 618 561 153 365 123 320 345 458 26 031 482 564 360 624 Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant I Scenariusz podstawowy Scenariusz minimalny Scenariusz maksymalny 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909 754 886 70 105 288 9 628 864 35 040 999 115 530 036 1 941 136 160 240 658 22 008 832 70 081 997 254 272 622 Różnica [PLN] – wariant I Scenariusz podstawowy 34 820 792 -4 297 209 186 460 391 -31 464 654 185 519 320 Scenariusz minimalny 24 374 554 -3 008 046 130 522 274 -22 025 258 129 863 524 Scenariusz maksymalny 62 677 425 -6 875 534 298 336 626 -44 050 515 310 088 001 Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant II Scenariusz podstawowy 731 092 5 794 744 13 755 520 11 656 538 31 937 894 Scenariusz minimalny 511 764 4 056 321 9 628 864 8 159 576 22 356 526 1 315 966 9 271 591 22 008 832 16 319 153 48 915 541 Scenariusz maksymalny Różnica [PLN] – wariant II Scenariusz podstawowy 35 168 108 90 058 458 186 460 391 6 937 378 318 624 335 Scenariusz minimalny 24 617 676 63 040 921 130 522 274 4 856 165 223 037 035 Scenariusz maksymalny 63 302 595 144 093 533 298 336 626 9 712 329 515 445 083 29/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant I Scenariusz obecny Roczny koszt programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji j [PLN] 89 302 229 Oszczędności [PLN] Koszt skoryg. o oszczędności Zmiana vs stan obecny [PLN] [PLN] Scenariusz podstawowy 350 562 229 165 042 909 185 519 320 96 217 091 Scenariusz minimalny 245 393 561 115 530 036 129 863 524 40 561 295 Scenariusz maksymalny 564 360 624 254 272 622 310 088 001 220 785 772 Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant II Roczny koszt programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji j [PLN] Oszczędności [PLN] Koszt skoryg. o oszczędności [PLN] Zmiana vs sc. obecny [PLN] Scenariusz obecny 89 302 229 Scenariusz podstawowy 350 562 229 31 937 894 318 624 335 229 322 106 Scenariusz minimalny 245 393 561 22 356 526 223 037 035 133 734 806 Scenariusz maksymalny 564 360 624 48 915 541 515 445 083 426 142 854 Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach nowych CABG [PLN] OZW [PLN] NS [PLN] ChNS [PLN] RAZEM [PLN] Scenariusz podstawowy 2 049 435 11 034 324 17 001 528 18 593 916 48 679 203 Scenariusz minimalny 1 434 604 7 724 027 11 901 070 13 015 741 34 075 442 Scenariusz maksymalny 3 688 983 17 654 918 27 202 446 26 031 482 74 577 828 30/47 4 Podsumowanie wyników i wnioski Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny uczestniczyć w programach rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji w Polsce, oszacowano na ok. 19 132, 109 089, 158 744 oraz 156 252 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innych operacjach kardiochirurgicznych), OZW, NS i ze stabilna ChNS. Liczby te wskazują zdecydowanie, że obecna liczba osób poddawanych w Polsce rehabilitacji kardiologicznej jest za niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491 chorych, w trybie dziennym ok. 4 450). Przeprowadzona analiza wykazała zatem wzrost kosztów związany z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN (min: 41 mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wzrost ten wynika jednak nie tylko z dodatkowego elementu, tj. programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, lecz przede wszystkim z docelowego zwiększenia liczby chorych poddawanych kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów wynikałaby przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów (rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7 mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych scenariuszach nowych, wówczas wzrost kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN (34 mln PLN – 75 mln PLN). Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 (w scenariuszu min: 1 520; w scenariuszu maks: 3 389). Ponieważ celem pracy była analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych ze zmniejszoną śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL (ang. Value of Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27 [14] uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla Polski znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą wyłącznie ze zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza podstawowego). Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi oszczędność rzędu 24 PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN. 31/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Warto także przyjrzeć się wynikom wariantu II analizy (Tabela 13, Tabela 14, Tabela 15) – ukazują one roczną liczbę pacjentów, którzy dzięki „Optymalnemu modelowi” mogą uniknąć ponownej hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych. I tak, w wariancie podstawowym dla grupy chorych po CABG liczbę tę oszacowano na 390, po OZW – 3 093, NS – 5 512 i ChNS – 6 222. Zmniejszenie liczby hospitalizacji może prowadzić do oszczędności rzędu 31,9 mln PLN rocznie.Należy podkreślić, że sumaryczne wyniki powinno się traktować z dużą ostrożnością – grupy chorych po CABG, OZW, NS i ChNS nie są rozłączne, więc oszacowany koszt (i oszczędności) może być przeszacowany. Warto zatem przyjrzeć się wynikom przedstawionym oddzielnie, dla każdej z grup, choć wówczas nie jest możliwe porównanie ich ze scenariuszem obecnym. Największe oszczędności obserwuje się dla grupy chorych ze stabilną ChNS – wynika to jednak z braku rehabilitacji w trybie szpitalnym i dziennym, przez co koszt rehabilitacji jest relatywnie niski. Należy jednak zauważyć, że oszczędności w grupie chorych po OZW także są wyższe niż koszty. Do ograniczeń analizy należy także oszacowanie efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną, przede wszystkim ze względu na brak istotności statystycznej kilku punktów końcowych. Efekty tego można dostrzec w wynikach probabilistycznej analizy wrażliwości (patrz: Tabela 16). Z tego powodu przedstawiono także wyniki dla analizy z uwzględnieniem wyłącznie istotnych statycznie zmian (tj. liczby unikniętych ponownych hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych), co znacznie zmniejsza wysokość oszczędności. Dla takiego wariantu roczny wzrost kosztów związany z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia oszacowano na 229 mln PLN (min: 133 mln PLN; maks: 426 mln PLN). Reasumując, wprawdzie wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z programami edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Wzrost kosztów zależy jednak przede wszystkim od docelowo większej liczby pacjentów, biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej, a nie od dodatkowego elementu Programu (w porównaniu z obecnie finansowanymi świadczeniami), tj. programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Zwiększenie liczby chorych uczestniczących w kardiorehabilitacji wydaje się jednak istotnym zadaniem w świetle przedstawionych oszacowań liczby chorych, kwalifikujących się do rehabilitacji kardiologicznej w Polsce, a także dotychczasowych badań i wytycznych. 32/47 5 Spis tabel Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i edukacji kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS ....................................................................................................... 15 Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca ........................................................................................................ 16 Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane przez NFZ ............... 17 Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych ........................................................................................ 18 Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej. ............................................... 20 Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym .......................................................... 20 Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym ............................................................................................................................................................... 22 Tabela 8. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu minimalnym ................................................................................................................................................................... 22 Tabela 9. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu maksymalnym ............................................................................................................................................................... 22 Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant I .................................................... 25 Tabela 11. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant I ........................................................ 25 Tabela 12. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant I .................................................... 26 Tabela 13. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant II .................................................. 26 Tabela 14. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant II ...................................................... 27 Tabela 15. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant II .................................................. 27 Tabela 16. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla scenariusza podstawowego, wariant I ......................................................................................................................................... 27 Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................................................... 29 Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant I .......................................................................................................... 30 Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant II ......................................................................................................... 30 Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach nowych ....................................................................................................................................................................................................... 30 33/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 6 Piśmiennictwo 1. Antman EM., Anbe ST., Armstrong PW., Bates ER., Green LA., Hand M., ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary, a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671–719. 2. Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak poprawić proces leczenia? [on-line; dostęp 26.04.2013] http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf 3. Braunwald E., Antman EM., Beasley JW., Califf RM., Cheitlin MD., Hochman JS. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366–1374. 4. Brown J.P., Clark A.M., Dalal H., Welch K., Taylor R.S. Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12: CD008895. 5. Davies E.J., Moxham T., Rees K., Singh S., Coats A.J., Ebrahim S., Lough F., Taylor R.S. Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715. 6. Gałaszek M., Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2012. 7. Gibbons RJ., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., Deedwania PC., Douglas JS. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2003; 107:149–158. 8. Goldberg RJ., Currie K., White K., Brieger D., Steg P.G., Goodman S.G., Dabbous O., Fox K.A.A., Gore J.M. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]); Am J Cardiol. 2004, 93: 288-293. 9. Heran B.S., Chen J.M., Ebrahim S., Moxham T., Oldridge N., Rees K., Thompson D.R., Taylor R.S. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Jul 6,(7):CD001800. 10. Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyörälä K., Keil U. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-137. 34/47 11. Lenzen MJ., Boersma E., Bertrand ME., Maier W., Moris C., Piscione F., Sechtem U., Stahle E., Widimsky P., de Jaegere P., Scholte op Reimer WJ., Mercado N., Wijns W. European Society of Cardiology, Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur Heart J. 2005; 26: 1169-1179. 12. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Fabbri G., Urso R., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P., Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year followup results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail. 2013 Mar 28. 13. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P., Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail. 2013; w druku. 14. OECD (2012), Mortality Risk Valuation in Environment, Health and Transport Policies. OECD Publishing. http//:dx.doi.org/10.1787/9789264130807-en 15. Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. 16. Jankowski P., Czarnecka D, Łysek R., Surowiec S., Wolfshaut R., BrzozowskaKiszka M., Grodecki J., Mirek-Bryniarska E., Nessler K., Podolec P., Kawecka-Jaszcz K., Pająk A. Secondary prevention in patients after hospitalization due to coronary artery disease – what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w Redakcji). 17. Piepoli MF., Benzer W., Bjarnason-Wehrens B., Dendale P., Gaita D., McGee H., Mendes M., Niebauer J., Zwisler AD., Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17. 18. Polonski L., Gasior M., Gierlotka M., Osadnik T., Kalarus Z., Trusz-Gluza M., Zembala M., Wilczek K., Lekston A., Zdrojewski T., Tendera M. A comparison of ST elevation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry database: are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term prognoses? Int J Cardiol. 2011; 152: 70-77. 19. Poloński L., Gąsior M., Gierlotka M.: Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS. (on-line 08.04.2013) http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/logos/p3_mg_orw_28032011.pd f. 35/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. 20. Rehabilitation After Cardiovascular Diseases, With Special Emphasis on Developing Countries, Report of a WHO Expert Committee, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1993. WHO Technical Report Series, No. 831. 21. Sosnowska-Pasiarska B., Bartkowiak R., Wożakowska-Kapłon B., Opolski G., Ponikowski P., Poloński L., Szełemej R., Juszczyk Z., Mirek-Bryniarska E., Drożdż J. Population of Polish patients participating in the Heart Failure Pilot Survey (ESCHF Pilot). Kardiol Pol. 2013; 71: 234–240. 22. Sovič N., Pająk A., Jankowski P., Duenas A., Kawecka-Jaszcz K., Wolfshaut-Wolak R., Stepaniak U., Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD) primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of The EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711. 36/47 Aneks "Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" Pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie 1 wszyscy pacjenci poddawani operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) po wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym stanie ogólnym, z grupy małego ryzyka (frakcja wyrzutowa lewej komory >50%, bez złożonej arytmii komorowej) alternatywą może być program kompleksowej rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacja hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitali w lub w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1. 37/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Ryc. 1. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej) Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych zabiegowo lub zachowawczo) przedstawiono na rycinie 2. Po wypisie ze szpitala pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej), rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej. Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu poddawani powinni być pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące kryteria: - objawy niewydolności serca lub - ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub - nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub - frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub 38/47 - wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia tętniczego lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub - złożona arytmia komorowa lub - ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub - brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej. Ryc. 2. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po ostrym zespole wieńcowym Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco 39/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1. Pacjenci z niewydolnością serca Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca przedstawiono na rycinie 3. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych (rehabilitacja stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II powinni być kierowani do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone w oddziałach dziennych, z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. W cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. 40/47 Ryc. 3. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z niewydolnością serca Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1. Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego, stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (Ryc. 4). 41/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym lub w oddziale dziennym oraz po zakończeniu programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym lub ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie dzwonić do pacjentów w celu oceny ich stylu życia oraz celem przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, w tym konieczności regularnego stosowania zaleconych leków i prowadzenia zdrowego stylu życia. W 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym lub ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w czasie której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza pacjentów. 42/47 Kontrola jakości udzielanych świadczeń Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed rozpoczęciem przez pacjenta kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Nasilenie czynników ryzyka powinno być elementem sprawozdawczości. 43/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. Załącznik 1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową rehabilitację kardiologiczną. 1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną. Personel: • Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek oraz • Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu; dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek • Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek • zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej • Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace) • Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6 stanowisk Inne wymagania: • Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w lokalizacji • Defibrylator/kardiowerter • Dostęp do laboratorium analitycznego • Balkonik rehabilitacyjny • Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych 44/47 Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny) • Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie. • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów 2. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację w oddziale dziennym Personel: • Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie. • Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego • Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace) • Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6 stanowisk Inne wymagania: 45/47 Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych. • Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w lokalizacji • Dostęp do laboratorium analitycznego • Defibrylator/kardiowerter • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny) • Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie. • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej Personel: • Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego • Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego • Fizjoterapeuta - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego • Dietetyk - równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego Gabinety kinezyterapii: • 46/47 Dostęp do sali do kinezyterapii Inne wymagania: • Dostęp do rejestratora EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO • Dostęp do laboratorium analitycznego • Defibrylator/kardiowerter • Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych • Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych Organizacja udzielania świadczenia: • Kieruje lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz rodzinny) • Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych • Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów. 47/47
