WCRiMS sp. z o.o. Wrocławskie Centrum Rehabilitacj i i Medycyny Sportowej Sp. z o.o. ul. Chopina 5-7 51-609 Wrocław załącznik nr 3 Zamawiający: Wrocławskie Centrum Rehabilitacji i Medycyny Sportowej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Chopina 5/7 51 - 609 Wrocław Wykonawca: …………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia pn. „Zakup aparatury medycznej do oddziału rehabilitacji dla pacjentów po udarze mózgu” prowadzonego przez Wrocławskie Centrum Rehabilitacji i Medycyny Sportowej Sp. z o.o. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania, tj.: 1) nie otwarto w stosunku do mnie likwidacji lub nie ogłoszono upadłości, - z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 2) nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji i odpowiedzialności karnej. …………….……. dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) REGON: 021393776 NIP: 8982183459 Rejestracja: Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS:0000373981 Rejestru Przedsiębiorców Wysokość Kapitału Zakładowego: 8 531 000,00 zł Wysokość Kapitału Wpłaconego: 8 531 000,00 zł