Zał. 1 Formularz zgłoszenia podmiotu

Załącznik nr 1 – FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA PODMIOTÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ ORAZ
OSÓB ODDELEGOWANYCH DO PROJEKTU
Tytuł projektu:
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Małopolski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
VII. Promocja integracji społecznej
7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii
społecznej
7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
DANE PODMIOTU
Pełna nazwa podmiotu:
NIP:
REGON:
wiodący PKD
 spółdzielnia socjalna (+ 15 pkt)
 spółdzielnia pracy
 spółdzielnia inwalidów
 spółdzielnia niewidomych
 organizacja pozarządowa prowadząca
działalność gospodarczą
Typ podmiotu:
Dane
podstawowe
 organizacja pozarządowa prowadząca
działalność statutową odpłatną
 organizacja pozarządowa prowadząca
działalność statutową nieodpłatną
 CIS
 KIS
 ZAZ
 WTZ
Wielkość podmiotu:
Mikroprzesiębiorstwo* - Przedsiębiorstwo zatrudniające do
9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo* - Przedsiębiorstwo zatrudniające
do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo*– Przedsiębiorstwo
zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwo*- Przedsiębiorstwo zatrudniające
powyżej 249 pracowników.
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Okres działalności
Data utworzenia
 do 3 lat
 do 1.01.2010 r.
Siedziba:
 powyżej 3 lat
 po 1.01.2010 r. (+ 10 ptk)
 Obszar (teren) miejski (+ 5 ptk)
 Obszar (teren) wiejski (+ 10 ptk)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Miejscowość
Dane
teleadresowe
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Osoby oddelegowane do udziału w projekcie (imię, nazwisko, telefon, e-mail)
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Oświadczam/y pod groźbą odpowiedzialności karnej art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego, że powyższe dane są zgodne z
prawdą.
2. Spełniam/y kryteria kwalifikacyjne pozwalające na udział w w/w projekcie.
3. Oświadczam/y, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w w/w projekcie i przyjmuję ich warunki bez
zastrzeżeń.
………….………….……
miejscowość, data
…………..…………………………………
podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania instytucji zgodnie z KRS
…………..………………..…………………
pieczęć instytucji
DANE OSOBY ODDELEGOWANEJ DO PROJEKTU
1. Oświadczam/y pod groźbą odpowiedzialności karnej art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego, że powyższe dane są zgodne z
Nazwa i adres podmiotu delegującego
DANE OSOBY FIZCZNEJ ODDELEGOWANEJ DO UDZIAŁU W CYKLU„MENEDŻER ES”
Płeć
Imię (imiona)
Kobieta
Mężczyzna
Nazwisko
Dane uczestnika
Brak
Gimnazjalne
Pomaturalne
Wykształcenie
Podstawowe
Ponadgimnazjalne
Wyższe
Osoba
niepełnosprawna
Dane
kontaktowe
(adres
zamieszkania)
Wiek w dniu
przystąpienia do
projektu
Opieka nad
dzieckiem do lat
7 lub osobą
zależną
PESEL
Tak
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Powiat
Kod pocztowy
Obszar miejski
Nie
Nie
Ulica
Obszar
Tak
Obszar wiejski
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Nie posiadam
Nie posiadam
Adres e-mail
Nie posiadam
STATUS
Bezrobotny/a zarejestrowany w PUP
Tak
Nie
w tym
Osoba długotrwale bezrobotna
Nieaktywny zawodowo
Tak
Nie
w tym
osoba ucząca się lub kształcąca
Nie
w tym:
Rolnik
Samozatrudniony/a
Zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w administracji publicznej
Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej
Zatrudniony/a
Tak
prawdą.
2. Spełniam/y kryteria kwalifikacyjne pozwalające na udział w w/w projekcie.
3. Oświadczam/y, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w w/w projekcie i przyjmuję ich warunki bez
zastrzeżeń.
…………………………..
miejscowość, data
…………….……..………
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE O STATUSIE OSÓB ODDELEGOWANYCH
W związku z udziałem ……………………………………………………………………………………………………………..………….
(nazwa organizacji) w cyklu szkoleniowo-doradczym „Menedżer Ekonomii Społecznej” realizowanym
w ramach projektu Małopolski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej, POKL.07.02.02-12-002/12,
oświadczam, że oddelegowani przedstawiciele w/w organizacji jest/są na dzień
……………………………………..-składania dokumentów rekrutacyjnych podmiotu do udziału w szkoleniu
„Menedżer ekonomii społecznej”:
/imię, nazwisko/………………………………………………………………………………………………………………..
○ członkiem organów organizacji *
○ członkiem organizacji
○ pracownikiem
○ wolontariuszem
/imię, nazwisko/………………………………………………………………………………………………………………..
○ członkiem organów organizacji *
○ członkiem organizacji
○ pracownikiem
○ wolontariuszem
……………………………………………………
podpis osób upoważnionych do reprezentacji
zgodnie z KRS
pieczęć podmiotu
 Zaznaczyć właściwe.
W przypadku, gdy dana osoba pełni funkcję w Zarządzie/jest członkiem organizacji równocześnie jest pracownikiem
należy zaznaczyć 2 okienka!