Załącznik nr 1 – FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA PODMIOTÓW

Załącznik nr 1 – FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA PODMIOTÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ ORAZ
OSÓB ODDELEGOWANYCH DO PROJEKTU
Tytuł projektu:
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Małopolski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
VII. Promocja integracji społecznej
7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii
społecznej
7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
DANE PODMIOTU
Pełna nazwa podmiotu:
NIP:
REGON:
wiodący PKD
spółdzielnia socjalna (+ 15 pkt)
spółdzielnia pracy
spółdzielnia inwalidów
spółdzielnia niewidomych
Dane
podstawowe
Typ podmiotu:
organizacja pozarządowa prowadząca
działalnośd gospodarczą
organizacja pozarządowa prowadząca
działalnośd statutową odpłatną
organizacja pozarządowa prowadząca
działalnośd statutową nieodpłatną
CIS
KIS
ZAZ
WTZ
Wielkość podmiotu:
Mikroprzesiębiorstwo* - Przedsiębiorstwo zatrudniające do
9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo* - Przedsiębiorstwo zatrudniające
do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Średnie przedsiębiorstwo*– Przedsiębiorstwo
zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwo*- Przedsiębiorstwo zatrudniające
powyżej 249 pracowników.
Okres
działalności
do 3 lat
powyżej 3 lat
Data utworzenia
do 1.01.2010 r.
po 1.01.2010 r. (+ 10 ptk)
Obszar (teren) miejski (+ 5 ptk)
Obszar (teren) wiejski (+ 10 ptk)
Obszar funkcjonowania:
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Miejscowośd
Dane
teleadresowe
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Osoba wyznaczona do kontaktów z wykonawcą usługi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….………….……
miejscowośd, data
…………..…………………………………
podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania instytucji
…………..………………..………………………
pieczęd instytucji
2
DANE OSOBY ODDELEGOWANEJ DO PROJEKTU
Nazwa i adres podmiotu
delegującego
DANE OSOBY FIZCZNEJ ODDELEGOWANEJ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Płed
Imię (imiona)
Kobieta
Mężczyzna
Nazwisko
Dane
uczestnika
Wykształcenie
Dane
kontaktowe
Wiek w dniu przystąpienia
do projektu
PESEL
Brak
Gimnazjalne
Pomaturalne
Podstawowe
Ponadgimnazjalne
Wyższe
Ulica
Nr domu
Miejscowośd
Nr lokalu
Powiat
Kod pocztowy
Obszar
Obszar miejski
Obszar wiejski
Telefon
stacjonarny
Telefon
komórkowy
Nie posiadam
Nie posiadam
Adres e-mail
Nie posiadam
STATUS
Bezrobotny/a zarejestrowany w
PUP
Tak
Nie
w tym
Niepełnosprawny/a
Tak
Nie
Stopieo
niepełnosprawności
Nieaktywny zawodowo
Tak
Nie
w tym
Zatrudniony/a
Tak
Nie
Osoba długotrwale bezrobotna
osoba ucząca się lub kształcąca
Rolnik
Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie
Samozatrudniony/a
Zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie
w tym
Zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w administracji publicznej
Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej
1. Oświadczam pod groźbą odpowiedzialności karnej art. 233 paragraf 1 KK, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
2. Spełniam kryteria kwalifikacyjne pozwalające na udział w w/w projekcie.
3. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w w/w projekcie i przyjmuję ich warunki bez
zastrzeżeo.
…………………………..
…………….……..………
miejscowość, data
czytelny podpis
3