załącznik nr 2 Formularz... - Rzeszowski Ośrodek Wsparcia

ZAŁĄCZNIK NR 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dla Osoby Fizycznej do udziału w Projekcie „ Rzeszowski Ośrodek Wspierania Ekonomii
Społecznej”
A. DANE OSOBOWE: [prosimy wypełnić czytelnie i wstawić „X” przy wybranych
odpowiedziach]
Imię:
Nazwisko:
Kobieta
Płeć
Mężczyzna
PESEL
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną
TAK
NIE
B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Obszar
Obszar miejski
Obszar wiejski
Województwo:
Powiat:
Telefon kontaktowy:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
C. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU:
Bezrobotny
TAK
NIE
w tym:
Osoba długotrwale bezrobotna
Zarejestrowany w:
Data rejestracji:
Nieaktywny zawodowo
TAK
NIE
w tym
osoba ucząca się lub kształcąca
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Zatrudniony
TAK
NIE
Rolnik
Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (do 9
pracowników)
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (10-49
w tym:
pracowników)
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (50-249
pracowników)
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej
249 pracowników)
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Jestem osobą niepełnosprawną
TAK
NIE
Posiadam orzeczenie o
niepełnosprawności
Przynależność do mniejszości
narodowej lub etnicznej
TAK
NIE
TAK
NIE
Jestem migrantem
TAK
NIE
TAK
NIE
Jestem członkiem Grupy
Inicjatywnej nowotworzonego
Podmiotu Ekonomii Społecznej
Niniejszym zgłaszam/y chęć uczestnictwa w:
Konferencja
Doradztwo z ekonomii społecznej
Szkolenie z zakładania i prowadzenia spółdzielni socjalnych
Szkolenie z zakładania i prowadzenia CIS, ZAZ, KIS, WTZ
Czytelny Podpis:
Data:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego