Załączniki - wersja edytowalna
advertisement
Załącznik nr 1 Znak sprawy ZP/653/2016 Pieczęć Wykonawcy Zespół Obsługi Jednostek Oświatowych Nazwa i adres WYKONAWCY Nazwa/Imię, nazwisko Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zarejestrowany adres Wykonawcy: ulica ......................................................................................... nr domu ............................................... kod............................................................ miejscowość......................................................................... powiat ..........................................województwo ..................................................................................... NIP ............................ Bank/Nr konta: ……………........................................................................... numer telefonu: ……................. , Numer faksu: ………………………….... e-mail:.......................... ...................... Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .......................................................................... OFERTA dla części nr ……… Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu na prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z chemii w ……………………………………………………………………………………………………………. (wpisać nazwę szkoły) dla grupy ………………… (podać nr grupy) w roku szkolnym 2016/2017 w ramach realizacji projektu pt. „Wędrówki szlakami nowoczesnej edukacji – zajęcia dla uczniów katowickich szkół” oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze wszystkimi wymogami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu za następującą cenę brutto: Cena za 1 godzinę (45 minut) świadczenia usług ………………… zł brutto x ……… godzin*) = ………………… zł brutto. (słownie brutto: …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..) Powyższe wartości zawierają wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. 1. Niniejszym oświadczam, że osobą do realizacji zamówienia publicznego, odpowiedzialną za świadczenie usług będzie**): Imię i nazwisko 2. Doświadczenie w pracy nauczyciela (wpisać ilość w latach) Termin realizacji zamówienia: od daty zawarcia umowy do 23.06.2017r. Stopień awansu zawodowego 3. Oświadczam że: a) Zapoznałem się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w Ogłoszeniu i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń. b) Uzyskałem wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia. c) Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. d) W przypadku udzielenia zamówienia zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i w terminie wskazanym przez Zamawiającego. ………………………………………… dnia …….………….. ( Miejscowość) ........................................................... (Podpis wykonawcy/osoby uprawnionej do występowania w imieniu wykonawcy) *) – wpisać ilość godzin „ogółem” przypisany w danej części zamówienia, zawarty w załączniku nr 5. **) – dla osoby wskazanej w pkt. 1 należy wypełnić załącznik nr 4 – wykaz osób. Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań. Załącznik nr 2 ................................................................. Nazwa wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO ORAZ O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPWOWANIA Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z chemii w roku szkolnym 2016/2017 w ramach realizacji projektu pt. „Wędrówki szlakami nowoczesnej edukacji – zajęcia dla uczniów katowickich szkół” oświadczam/y, że: 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia i nie spełniamy żadnej z przesłanek zapisanych w art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Prawa zamówień publicznych, 2) spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, zapisane w art. 22 ust 1b, tj: o o o kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów; sytuacji ekonomicznej lub finansowej; zdolności technicznej lub zawodowej. …...................................... , dnia ........................................ Miejscowość Data ........................................................ Podpis wykonawcy/osoby uprawnionej do występowania w imieniu wykonawcy Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań. Załącznik nr 3 ................................................................. Nazwa wykonawcy OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z chemii w roku szkolnym 2016/2017 w ramach realizacji projektu pt. „Wędrówki szlakami nowoczesnej edukacji – zajęcia dla uczniów katowickich szkół” oświadczam/y, że nie jestem(eśmy) powiązani z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; 2. posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji; 3. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; 4. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. …...................................... , dnia ........................................ Miejscowość Data ........................................................ Podpis wykonawcy/osoby uprawnionej do występowania w imieniu wykonawcy Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań. Załącznik nr 4 WYKAZ OSÓB*) dla części nr ………….. KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Imię i nazwisko 1. osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia ………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ) 2. Wykształcenie *** : …………..……………………….…………………………………………….. Nazwa szkoły, wydział, kierunek …………………………………………………………… …………………………………………………………… …..…………………….………………………………… …………….……… ….……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..……………………… Posiadanie przygotowania pedagogicznego: : 3. tak / nie Wykształcenie uzupełniające (jeżeli dotyczy): ……………………………………………………………………………………………………… Kursy, szkolenia: Studia podyplomowe: …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. Inne …………………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………….. ……………………………………………….. …………………………………………………..……………………………………..………….. 4. Informacja o podstawie dysponowania osobą (jeżeli dotyczy): ………………………………………………………………………..………………………………… …………………………… miejscowość i data ……………………………. podpis Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań. *) Wykaz należy uzupełnić w sposób umożliwiający ocenę spełnienia warunku określonego w punkcie 3 Ogłoszenia o zamówieniu. Wykonawca jeżeli dysponuje osobą zdolną do wykonania zamówienia podaje podstawę dysponowania np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, jeżeli Wykonawca będzie dysponował do oferty załączy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. ***) - Przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego Zamawiający może żądać przedłożenia dokumentów w postaci kopii zaświadczeń/dyplomów/świadectw lub oświadczeń potwierdzających wiedzę i doświadczenie wykazaną na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu od wykonawcy, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza. **) Załącznik nr 5 Wykaz i opis części zamówienia od 1-8: Część 1 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 3 w Katowicach przy ulicy Sokolskiej 23, dla grupy I. Ogółem 70 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 2 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 9 w Katowicach przy ulicy Krzyżowej 12, dla grupy I. Ogółem 28 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 3 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 10 w Katowicach przy ulicy Słowiańskiej 1, dla grupy I. Ogółem 32 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 4 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 11 w Katowicach przy ulicy Deszczowej 14, dla grupy I. Ogółem 31 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 5 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 12 w Zespole Szkół nr 1 w Katowicach przy ulicy Staszica 2, dla grupy I. Ogółem 30 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 6 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 14 w Katowicach przy ulicy Oswobodzenia 47, dla grupy I. Ogółem 22 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 7 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Gimnazjum nr 14 w Katowicach przy ulicy Oswobodzenia 47, dla grupy II. Ogółem 22 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r. *) Część 8 Prowadzenie pozalekcyjnych zajęć dodatkowych z zakresu chemii w Technikum nr 1 w Katowickim Centrum Edukacji Zawodowej w Katowicach przy ulicy Techników 11, dla grupy I. Ogółem 32 godzin w okresie od listopada 2016r. do czerwca 2017r *) *) – ilość godzin należy wpisać przy wyliczaniu ceny ofertowej brutto za całość zamówienia w formularzu oferty dla danej części zamówienia.
