zgoda właściciela/użytkownika wieczystego/członka

ZGODA WŁAŚCICIELA/UŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO/CZŁONKA SPÓŁDZIELNI
MIESZKANIOWEJ* NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ ORAZ INSTALACJĘ
I EKSPLOATACJĘ URZĄDZEŃ ORAZ WYPOSAŻENIA DODATKOWEGO
Data złożenia dokumentu:
Miejsce złożenia dokumentu:
DANE WŁAŚCICIELA/UŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO/CZŁONKA SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ *
Imię
Nazwisko
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr PESEL
Ulica, numer domu, lokalu
Rodzaj dowodu tożsamości
Seria i numer dowodu
tożsamości
Adres do korespondencji **
Nr telefonu **
Nr telefonu komórkowego **
Adres e-mail **
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM WŁAŚCICIELEM/UŻYTKOWNIKIEM WIECZYSTYM/CZŁONKIEM SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ *
I POSIADAM PRAWO WŁASNOŚCI/UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO/SPÓŁDZIELCZE PRAWO* DO LOKALU (ADRES LOKALU)
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu, lokalu
JEDNOCZEŚNIE WYRAŻAM ZGODĘ NA ZAWARCIE PRZEZ PANA/PANIĄ* (DANE ZAMAWIAJĄCEGO)
Imię
Nazwisko
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr PESEL
Ulica, numer domu, lokalu
Rodzaj dowodu tożsamości
Seria i numer dowodu
tożsamości
UMOWY NA ŚWIADCZENIE USŁUG (DALEJ „UMOWA ABONENCKA”) W WW. LOKALU ORAZ DOKONANIE INSTALACJI
I EKSPLOATACJI URZĄDZEŃ I WYPOSAŻENIA DODATKOWEGO DOSTAWCY USŁUG (DANE DOSTAWCY USŁUG):
INEA S.A. z siedzibą w Poznaniu, ul. Kolejowa 19/21, 60-717 Poznań, REGON 630239680, NIP 779-10-02-618, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy
Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000056936, kapitał zakładowy – 4.533.000,00 zł, w całości wpłacony, nr rejestrowy GIOŚ:
E0011196WBW.***
Mirosław Warguła i Tomasz Wąsikowski, prowadzący działalność gospodarczą pod firmą PUH ANTECH s.c. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Głogowskiej 93/21, REGON 632268762, NIP 779-10-75-876, na
podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta Miasta Poznania pod numerem 1220/90 – przedsiębiorców świadczących usługi dostarczania drogą kablową programów
radiowych i telewizyjnych,***
CITY-NET Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Gronowa 22, REGON 631017242, NIP 972-08-24-656, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe
Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000105789, kapitał zakładowy – 4.340.000 zł, – przedsiębiorcy świadczącego usługi dostarczania drogą kablową
programów radiowych i telewizyjnych,***
Leszek Kamiński, Leszek Chęcik oraz Marcin Sedlaczek prowadzący działalność gospodarczą pod firmą „PROSAT” s.c. Systemy Antenowe z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Umińskiego 10E, 61 – 517 Poznań, NIP
783-10-02-318 oraz nr REGON 631528741 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta Miasta Poznania pod numerami: 13182/2001, 13181/2001 oraz 13183/2001 –
świadczący usługi dostarczania drogą kablową programów radiowych i telewizyjnych.***
Jednoczesnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wymienionych powyżej w zakresie niezbędnym do realizacji w/w Umowy abonenckiej, przez Administratorów danych, przez co rozumie się
właściwego Dostawcę Usług, określonego powyżej. Osobie, której dane osobowe dotyczą, przysługuje prawo wglądu do własnych danych osobowych i ich poprawiania. W przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5
ustawy o ochronie danych osobowych osoba, której dane osobowe dotyczą, ma prawo pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania swoich danych osobowych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania danych w celach marketingowych.
Czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić
**dane dobrowolne
*** właściwe zaznaczyć krzyżykiem