Losy ciąży po leczeniu TTTS

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 23-26, 2010
Losy ciąży po leczeniu TTTS
KRZYSZTOF PREIS1, MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND1, KATARZYNA LESZCZYŃSKA1,
MARIOLA BIDZAN2, ZOFIA PANKRAC1
Streszczenie
Odsetek zgonów okołoporodwych w ciąży wielopłodowej powikłanej zespołem TTTS bez podejmowania leczenia sięga 80-100%.
Laserowa fotokoagulacja pozwoliła diametralnie zmienić rokowanie zarówno co do przeżycia płodu, jak i uszkodzenia OUN. Autorzy
przedstawili wyniki leczenia 84 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Położnictwa GUMed. Przeżycie co najmniej jednego płodu
uzyskano u 83% ciężarnych, przeżycie obu płodów u 63%, a ogólny odsetek przeżyć płodów wyniósł 70%. Średni czas powrotu prawidłowej objętości płynu owodniowego w worku owodniowym dawcy wyniósł 7 dni, w worku owodniowym biorcy – 8 dni. Pęcherz
moczowy u dawcy pojawiał się średnio po 3,5 dobach po zabiegu. Odchylenia w badaniu dopplerowskim cofały sie po średnio 8 dobach. Średni czas wycofywania się obrzęku uogólnionego wyniósł 2,5 doby. Średni czas trwania ciąży w badanej grupie wyniósł 30
tygodni, a od zabiegu do porodu lub poronienia upływało średnio 8 tygodni. Badanie psychologiczne przeprowadzone w grupie
dzieci, które ukończyły 3. rok życia nie wykazało istotnych odchyleń od wyników uzyskiwanych u bliźniąt z ciąż niepowikłanych.
Uzyskane wyniki leczenia są porównywalne z prezentowanymi w literaturze światowej i sugerują wdrażanie leczenia w jak najwcześniejszym stopniu zaawansowania. Prawidłowy rozwój psychologiczny dzieci dowodzi odwracalności obserwowanych w czasie
ciąży zmian oraz potwierdza słuszność twierdzenia, że fetoskopia jest motodą z wyboru w leczeniu TTTS.
Słowa kluczowe: TTTS, fetoskopia, laseroterapia, wyniki leczenia
Jeszcze niewiele lat temu losy ciąży wielopłodowej
powikłanej zespołem przetoczenia krwi między płodami
(TTTS) były dramatyczne. Podawany w piśmiennictwie
odsetek zgonów okołoporodowych płodów na poziomie
80-100% był wynikiem bezradności ówczesnej perinatologii. Dalej cytowany odsetek uszkodzeń ośrodkowego
układu nerwowego (OUN) był tak wysoki, że uważano
w niektórych ośrodkach przerwanie takiej ciąży za postępowanie uzasadnione, o ile nie doszło do samoistnego jej
zakończenia, na przykład w wyniku wielowodzia promującego poród przedwczesny. Proponowane wówczas objawowe metody postępowania (amnioredukcje, septostomie, podawanie indometacyny) nie poprawiały istotnie
rokowania dla takich ciąż [1-5].
Dopiero opracowanie metody laserowej fotokoagulacji
wprowadziło leczenie TTTS w zupełnie inny wymiar. Było
to wynikiem pracy na dwóch kontynentach – kilku ośrodków w USA, między innymi dra Quintero w Tampie na Florydzie, i w Europie ośrodków działających w ramach grupy Eurofetus. Wyniki udowodniły, że laserowa selektywna
fotokoagulacja naczyń łączących we wspólnym łożysku
(SLPCV), będąca wreszcie pierwszą metodą leczenia przyczynowego zmienia diametralnie rokowanie, zarówno co
do przeżycia płodu, jak i co do uszkodzenia OUN [1-8].
Zakończenie prac grupy Eurofetus nie rozwiązało
wszystkich problemów dotyczących postępowania w ciąży powikłanej zespołem przetoczenia pomiędzy płodami.
Uzyskiwano wyniki dalszych obserwacji, które były podstawą do szerszego spojrzenia na temat zabiegu SLPCV.
Powstawały nowe pytania, na które do dzisiaj poszukuje się
odpowiedzi, głównie w zakresie kwalifikacji do zabiegu, fiz-
jologii zespołu TTTS oraz wyników pooperacyjnych [9-10].
W Polsce zabiegi SLPCV wykonywane są od 2005 roku,
obecnie w dwóch ośrodkach – w Gdańsku i w Łodzi.
W Klinice Położnictwa w Gdańsku wykonano do tej pory
84 zabiegi SLPCV [6, 11-15].
Wyniki własne
Głównym miernikiem skuteczności leczenia są odsetki
przeżyć jednego lub dwóch płodów albo też odsetek przeżyć w całej grupie płodów. Te wyniki przedstawia tab. 1.
W naszym materiale uzyskano przeżycie co najmniej
jednego płodu w 83% operowanych ciąż, a obu płodów –
w 63%. Ogólny odsetek przeżyć płodów w całej operowanej grupie wyniósł 70%.
Innym zagadnieniem jest normalizacja odchyleń od
stanu prawidłowego kluczowych parametrów charakteryzujących TTTS. Przedstawione poniżej wartości dotyczą
tylko płodów, które przeżyły wczesny okres pooperacyjny
– do 2 tygodni po SLPCV.
Przede wszystkim analizowano zachowanie się ilości
płynu owodniowego (jako jedynego obecnie kryterium
rozpoznania TTTS) – pomiarem największej kieszeni płynowej (MVP – Maximal Vertical Pocket ) w worku owodniowym biorcy i dawcy. Wyniki przedstawia tabela 2.
Zmiana objętości płynu owodniowego w worku owodniowym dawcy i biorcy przebiegała z dużym rozrzutem
czasowym, ale normalizację obserwowano najczęściej
w ciągu mniej więcej tygodnia. U około 40% biorców, po
standardowej amnioredukcji towarzyszącej SLPCV, nie
obserwowano już ponownego narastania wielowodzia.
1
Klinika Położnictwa Katedry Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
2
Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański
24
K. Preis, M. Świątkowska-Freund, K. Leszczyńska, M. Bidzan, Z. Pankrac
Tabela 1. Odsetki przeżyć płodów po zabiegu SLPCV w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego TTTS
Stopień wg Quintero
Liczba ciąż
Przeżył co najmniej 1 płód Przeżyły dwa płody Liczba płodów
n
n
%
n
n
%
Przeżyło płodów
n
%
I
12
11
92
8
67
24
19
79
II
16
13
81
11
69
32
24
75
III
48
38
79
24
50
96
62
65
IV
8
8
100
5
63
16
13
82
Razem
84
70
83
48
57
168
118
70
Tabela 2. Czas powrotu ilości płynu owodniowego (MVP)
do wartości prawidłowych
Płód
Zakres (dni)
Średnio (dni)
Dawca
1-46
7
Biorca
1-60
8
Kolejnym kryterium normalizacji było pojawienie się
pęcherza moczowego u dawcy (tabela 3) u pacjentek,
u których nie był on widoczny przed zabiegiem.
Tabela 3. Czas pojawienia się pęcherza moczowego
u dawcy po SLPCV w dniach
Płód
Dawca
Zakres (dni) Średnio (dni)
1-10
3,5
Pęcherz moczowy u dawcy pojawiał się się najpóźniej
do 10. dnia po SLPCV; średnio w 4. dobie po zabiegu.
Liczba operowanych w IV stopniu zaawansowania
(obrzęk uogólniony płodu) była nieduża (8 przypadków).
Czas cofania się obrzęku przedstawia tabela 4.
Wśród operowanych w stopniu IV obrzęk zawsze dotyczył biorcy, a cofanie się obrzęku po SLPCV trwało średnio 3 dni. Najdłuższy czas cofania się obrzęku wyniósł 7
dni.
Tabela 4. Czas wycofywania się obrzęku płodu po SLPCV
Płód
Zakres (dni)
Średnio (dni)
Biorca
1-7
2,5
Ważnym sposobem oceny stanu płodów przed i po zabiegu SLPCV jest badanie dopplerowskie. Nieprawidłowości przepływu w tętnicy lub żyle pępowinowej albo w przewodzie żylnym kwalifikowały ciążę do III stopnia zaawan-
sowania wg Quintero. W tych ciążach średni czas normalizacji wyników badania dopplerowskiego wyniósł 8 dni.
U pacjentek poddawanych fetoskopowemu leczeniu
TTTS oceniano również funkcję serca płodów przed i po
zabiegu SLPCV. Badano frakcję skracania i Tei-index osobno dla lewej i prawej komory. Średnie wartości uzyskanych wyników przedstawia tabela 5 dla dawcy i tabela 6
dla biorcy.
Zaobserwowano istotne zmiany frakcji skracania u dawców i u biorców oraz Tei-indexu dla lewej komory
u biorców po przeprowadzeniu zabiegu SLPCV.
Po zabiegach SLPCV ciąże kończyły się średnio w 30.
tygodniu ciąży. Średni czas, jaki upłynął od zabiegu do
poronienia lub porodu to 8 tygodni.
W obecnych czasach samo urodzenie żywego noworodka nie może być traktowane jako sukces. Niezbędne
jest urodzenie dziecka sprawnego fizycznie i intelektualnie, poprawnie funkcjonującego w społeczeństwie i w sposób satysfakcjonujący rodziców. Podjęliśmy się, zatem monitorowania dalszego rozwoju dzieci urodzonych po zabiegach SLPCV. Najstarsze dzieci w chwili obecnej mają dopiero 5 lat, a zatem liczba możliwych do zbadania osobników jest jeszcze nieduża. Aby ocenić w pełni ich rozwój
musieliśmy zastosować bardzo czułe narzędzia psychologiczne.
Badanie wykonują psychologowie z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego. Przedstawiamy poniżej
niektóre wstępne wyniki.
Aktualny poziom rozwoju psychoruchowego bliźniąt
po zabiegu SLPCV przedstawia tabela 7.
Zatem u znacznej części dzieci z ciąż bliźniaczych
z TTTS leczonych SLPCV ogólny rozwój psychoruchowy
jest na poziomie takim samym, jaki osiąga większość ich
rówieśników.
Zbadano dalej sprawność w zakresie kontroli ruchów
ręki. Wyniki przedstawia tabela 8.
Tabela 5. Wyniki średnich wartości frakcji skracania (SF – Shortening Fraction)
oraz Tei-indexu dla lewej (LV) i prawej komory (RV) serca u dawców
SF-LV
SF-RV
Tei index-LV
Tei-index-RV
Przed zabiegiem
0,48
0,40
0,46
0,37
Po zabiegu
0,43
0,44
0,42
0,39
Różnica
!0,05
+ 0,04
!0,04
+ 0,02
p
0,004
0,07
0,12
0,35
25
Losy ciąży po leczeniu TTTS
Tabela 6. Wyniki średnich wartości frakcji skracania (SF – Shortening Fraction)
oraz Tei-indexu dla lewej i prawej komory serca u biorców
Przed zabiegiem
Po zabiegu
Różnica
p
0,41
0,30
0,56
0,55
0,51
0,38
0,48
0,52
+ 0,1
+ 0,08
!0,08
!0,03
0,003
0,007
0,003
0,14
SF-LV
SF-RV
Tei index-LV
Tei-index-RV
Tabela 7. Ogólny rozwój psychoruchowy dzieci po SLPCV
Stopień rozwoju psychoruchowego
%
Wyższy
22,2
Przeciętny
66,7
Niższy
11,1
Tabela 10. Zdolności do różnicowania kształtów, kolorów
i wielkości, przejawiane w formie identyfikowania obiektu
z wzorem u dzieci z ciąż leczonych SLPCV
Zdolności do różnicowania kształtów,
kolorów i wielkości, przejawiane w formie
identyfikowania obiektu z wzorem
Wyższy
Tabela 8. Sprawność w zakresie kontroli ruchów ręki
u dzieci z ciąż leczonych fetoskopowo z powodu TTTS
Zakres kontroli ruchów ręki
33,3
Przeciętny
66,7
0
W przypadku badania sprawności manualnej w zakresie kontroli ruchów ręki (zwłaszcza palców), 2/3 uzyskała
wynik przeciętny, a 1/3 dzieci – wysoki. Żadne z dzieci nie
otrzymało wyniku niskiego. Świadczy to o prawidłowej
i wyższej niż odpowiednia dla wieku sprawności bazgrania
i rysowania.
Następnie zbadano zakres manipulacji specyficznej,
koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz analizy percepcyjnej wzoru. Wyniki przedstawia tabela 9.
Tabela 9. Zakres manipulacji specyficznej, koordynacji
wzrokowo-ruchowej oraz analizy percepcyjnej wzoru
u dzieci urodzonych z ciąż leczonych SLPCV
Zakres manipulacji specyficznej,
koordynacji wzrokowo-ruchowej
oraz analizy percepcyjnej wzoru
Wyższy
33,3
Przeciętny
55,6
Niższy
11,1
%
Wyższy
Niższy
%
%
22,2
Przeciętny
33,3
Niższy
44,5
Tutaj już słabsze wyniki sugerują, że niemal połowa
badanych dzieci z ciąż leczonych SLPCV ma słabo opanowane umiejętności, takie jak piętrzenie i szeregowanie
klocków, precyzyjne kontrolowanie ruchów, by klocki odpowiednio do siebie przylegały oraz ułożenie z konstrukcji
klocków prostego układu przestrzennego.
Kolejnym badaniem była ocena zdolności do różnicowania kształtów, kolorów i wielkości, przejawiana w formie identyfikowania obiektu z wzorem. Wyniki przedstawiono w tabeli 10.
U ponad połowy dzieci po leczeniu SLPCV zdolność
do różnicowania kształtów, kolorów i wielkości, przejawiana w formie identyfikowania obiektu z wzorem, jest prawidłowa, czyli na poziomie takim samym, jak u większości
dzieci w ich wieku w opisywanym obszarze rozwoju.
W zestawieniu z innymi badanymi sferami rozwoju,
sposób porozumiewania się dzieci z ciąż bliźniaczych,
w których rozwinął się zespół przetoczenia krwi między
płodami, jest najsłabiej rozwinięty. Wyniki przedstawiamy
w tabeli 11.
Tabela 11. Wyniki analizy reagowania na mowę otoczenia, tendencji do jej naśladowania i rozumienia oraz umiejętności spontanicznego produkowania wypowiedzi u dzieci z ciąż leczonych
SLPCV
Reagowanie na mowę otoczenia, tendencja do jej
naśladowania i rozumienia oraz umiejętność
spontanicznego produkowania wypowiedzi
%
Wyższy
22,2
Przeciętny
22,2
Niższy
55,6
Specyficzne reagowanie na mowę otoczenia, tendencja
do jej naśladowania i rozumienia oraz umiejętność spontanicznego produkowania wypowiedzi, u ponad połowy badanych jest na niskim poziomie zaawansowania w stosunku do ich rówieśników. Otrzymane wyniki bliźniąt z ciąż
leczonych SLPCV są zgodne z dotychczasowymi badaniami przeprowadzonymi na „zdrowych” bliźniętach, w których to rozwój komunikacji językowej był także opóźniony. Przyczyn takiego stanu upatruje się we wzorowaniu się
jednego bliźniaka na drugim – błędy wymowy są kopiowane i wzajemnie wzmacnianie przez bliźniacze rodzeństwo.
26
K. Preis, M. Świątkowska-Freund, K. Leszczyńska, M. Bidzan, Z. Pankrac
Podsumowanie, dyskusja i wnioski
Przedstawione dane wskazują, że uzyskiwane własne
wyniki leczenia ciąż powikłanych TTTS poprzez zastosowanie SLPCV są podobne do prezentowanych przez wiodące ośrodki fetoskopowe. Najwyższe odsetki przeżyć
uzyskuje się w niższych stopniach zaawansowania klinicznego wg Quintero. Należy zatem zachęcać do jak najwcześniejszego przekazywania ciężarnych z ciążą bliźniaczą
jednokosmówkową już na etapie stwierdzenia różnicy w
objętości płynu owodniowego do ośrodków referencyjnych zajmujących się prowadzeniem ciąż wielopłodowych
[1, 2, 4, 14, 15].
Poprawnie wykonany zabieg SLPCV, w przypadku
przeżycia przez płody wczesnego, adaptacyjnego okresu
pooperacyjnego, prowadzi w większości ciąż do wycofania
się wszystkich objawów TTTS do około tygodnia od zabiegu. Nasze obserwacje zgodne są z tymi prezentowanymi
przez R. Quintero w doniesieniach zjazdowych [9].
Zmiany przed- i pooperacyjne wybranych parametrów
opisujących funkcjonowanie serca płodu są jeszcze mało
wyraziste i nie spełniają pokładanych oczekiwań. Największą zmianę obserwowano po zabiegu u biorcy, co może
świadczyć o tym, że SLPCV przynosi najszybciej korzyść
biorcy, poprawiając istotnie funkcję jego serca już w I dobie. Może to również być wytłumaczeniem dla tak dobrych wyników leczenia SLPCV u biorców z obrzękiem [3].
Wyniki badań psychologicznych dzieci pochodzących
z ciąż leczonych SLPCV są zachęcające i sugerują w większości poprawny rozwój tych dzieci. Jest to dodatkowy
dowód do wniosków grup R. Quintero i Eurofetus, że
SLPCV jest jedyną metodą z wyboru w leczeniu TTTS. Ze
względu na małą liczbę zbadanych do tej pory dzieci, na
ostateczne wyniki należy jeszcze poczekać.
[3] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. (1999) Staging
of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 19: 550-5.
[4] Quintero R.A., Morales W.J., Mendoza G. et al. (1998) Selec-
tive photocoagulation of placental vessels in twin-twin transfusion syndrome: evolution of a surgical technique. Obstet.
Gynecol. Surv. 53: S97-103.
[5] Ville Y., Hyett J., Hecher K. et al. (1995) Preliminary expe-
rience with endoscopic laser surgery for severe twin-twin
transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 332: 224-7.
[6] Preis K., Świątkowska-Freund M., Pankrac Z. (2005) Opis
pierwszej w Polsce ciąży z zespołem przetoczenia płodowopłodowego leczonej selektywną laserową fotokoagulacją naczyń łączących. Ginekol. Pol. 76 (Supl. 2): 27.
[7] Quintero R.A. (2002) Twin-Twin Transfusion Syndrome, Parthenon Publishing, Londyn.
[8] van Gemert M.J., van den Wijngaard J.P., Lopriore E. et al.
(2008) Simulated sequential laser therapy of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 29: 609-13. Epub 2008 May 19.
[9] Swiatkowska-Freund M., Pankrac Z., Allen M. H. et al. (2005)
Natural history of amniotic fluid volume discordance in monochorionic-diamniotic twins. Ultrasound Obstet. Gynecol.
26: 418-9.
[10] Świątkowska-Freund M., Preis K. (2007) Zaburzenia krążenia
u płodów w zespole przetoczenia pomiędzy płodami [w:]
Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J. Schorzenia układu sercowo naczyniowego w ciąży. Wydawnictwo BiFolium, Lublin.
[11] Preis K., Leszczyńska K., Światkowska-Freund M. et al. (2009)
Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w TTTS. Perinatol. Neonatol. Ginekol.
2: 48-9.
[12] Preis K., Świątkowska-Freund M., Pankrac Z. (2006) Laser
photocoagulation of communicating vessels or of umbilical
cord in fetoscopy. Arch. Perinat. Med. 12: 49-50.
[13] Quintero R.A., Chmait R.H., Murakoshi T. et al. (2006) Surgical management of twin reversed arterial perfusion sequence. Am. J. Obstet. Gynecol. 194: 982-91.
[14] Quintero R.A., Ishii K., Chmait R.H. et al. (2007) Sequential
selective laser photocoagulation of communicating vessels
in twin-twin transfusion syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal
Med. 20: 763-8.
[15] Swiatkowska-Freund M., Preis K., Pankrac Z. (2009) Presen-
tation of our own results of twin-to-twin transfusion syndrome laser therapy Ginekol. Pol. 80: 184-7.
Piśmiennictwo
[1] Deprest J., Hecher K., Ville Y. (2004) Fetoscopy [W:] Eurofetus Group Endoscopy in Fetal Medicine. Endopress, Tuttlingen.
[2] Gratacos E., Van Schoubroeck D., Carreras E. et al. (2004)
Impact of laser coagulation in severe twin-twin transfusion
syndrome on fetal Doppler indices and venous blood flow
volume. Ultrasound Obstet. Gynecol. 20: 125-30.
J
Krzysztof Preis
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny
80-402 Gdańsk, ul. Kliniczna 1A
e-mail: [email protected]
Pregnancy after treatment of TTTS
Perinatal mortality in multiple pregnancy complicated by TTTS without treatment is approximately 80-100%. Laser photocoagulation
allowed to change prognosis regarding survival and CNS lesions. Authors presented results of treatment of 84 patients hospitalized
in Department of Obstetrics. Survival of at least one baby was noted in 83% of women, two babies in 63% of cases, and overall survival
rate of 70%. Mean time of normalization of amniotic fluid volume was 7 days for the donor and 8 days for recipients. Urinary bladder
became visible after approximately 3.5 days. Mean time of normalization of doppler abnormalities was 8 days. Hydrops resolved after
approximately 2.5 days. Mean gestational age at delivery was 30 weeks, and it was 8 weeks after surgery. Psychological examination
of the children at three years of age didn’t reveal any discrepancies between examined group and children from uncomplicated twin
pregnancies. Described results are similar to that presented in literature and suggest introducing therapy as early as it is possible.
Normal psychological development of the children proves reversibility of changes noted during pregnancy and confirms opinion,
that fetoscopy is first-line method of treatment of TTTS.
Key words: TTTS, fetoscopy, laser therapy, treatment results