Komunikat w sprawie rozliczania świadczeń zdrowotnych
advertisement
Komunikat w sprawie rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom nieubezpieczonym Śląski Oddział Wojewódzki NFZ w Katowicach uprzejmie informuje, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcom, o których mowa w: art. 2 ust. 1 pkt 3 w art. 12 pkt 2-4 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), są finansowane przez Fundusz ze środków budżetu państwa z części, której dysponentem jest minister właściwy ds. zdrowia, w ramach otrzymanej dotacji, o której mowa w art. 97 ust. 8 ustawy. Regulacje w sprawie rozliczania przedmiotowych świadczeń zawiera Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2008 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej ( Dz. U. z dnia 29 lutego 2008 r.). Z uwagi na brak w cytowanym rozporządzeniu delegacji do uregulowania sposobu i trybu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych świadczeniobiorcom o których mowa w art. 12 pkt 6 ustawy zdrowotnej ww. kwestie zostaną uregulowane w odrębnej umowie zawartej pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Narodowym Funduszem Zdrowia. Zgodnie z zapisami zawartymi w realizowanych w roku bieżącym umowach w części: „ Warunki finansowania świadczeń” należność za świadczenia wykonane na rzecz osób nieubezpieczonych w danym okresie rozliczeniowym ustalana jest wg. zasad określonych w „Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” zgodnie z którymi zapłata za przedmiotowe świadczenia nie może przekroczyć kwot określonych w planie rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy. Podstawę płatności za wykonane świadczenia stanowią odrębnie wystawione faktury/rachunki dla poszczególnych grup świadczeniobiorców złożone wraz z raportem statystycznym zwane dalej „dokumentami rozliczeniowymi” oraz zestawienie osób nieubezpieczonych opracowane oddzielnie dla każdej faktury. Z uwagi na fakt, iż przedmiotowe świadczenia finansowane są z dotacji celowej dane wykazane w przedłożonych dokumentach rozliczeniowych objęte są szczegółową weryfikacją mającą na celu potwierdzenie, iż wskazany do rozliczenia pacjent posiada status ”nieubezpieczonego”. Z prowadzonej aktualnie przez Śląski OW NFZ weryfikacji danych wynika, iż część osób wykazanych do rozliczenia nie posiada w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych statusu „nieubezpieczony”. W związku z powyższym przedłożone do rozliczenia faktury nie mogą być w całości zrealizowane i wymagane są stosowne korekty. Prowadzona ze świadczeniodawcami korespondencja w przedmiotowej sprawie informująca o stwierdzonych rozbieżnościach oraz oczekiwanie na złożenie przez świadczeniodawcę korekt wydłuża okres realizacji płatności. W celu uniknięcia powyższego Śląski OW NFZ proponuje następujące zasady postępowania: 1. Świadczeniodawca udzielający świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 oraz w art. 12 pkt 2-4 i 6 ustawy opracowuje szczegółowy wykaz osób, którym zostały udzielone świadczenia (wg wzoru stanowiącego załącznik do niniejszego komunikatu) oraz przesyła do ŚOW NFZ do Wydziału Spraw Świadczeniobiorców zestawienie w wersji elektronicznej w celu weryfikacji. 2. WSŚ dokonuje weryfikacji otrzymanego wykazu osób „nieubezpieczonych”, którym udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, w oparciu o dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. 3. Lista osób zweryfikowanych pozytywnie, którym udzielone świadczenia mogą być sfinansowane z dotacji, zostanie przesłana do świadczeniodawcy i stanowić będzie podstawę wystawienia faktury. 4. W przypadku osób, które nie posiadają statusu „nieubezpieczony” prowadzone będzie postępowanie wyjaśniające z ZUS. 5. WSŚ poinformuje świadczeniodawcę o stanie prac nad weryfikacją pozostałej do wyjaśnienia części złożonego wykazu, w terminie do jednego miesiąca od dnia złożenia wykazu do weryfikacji. 6. Każda potwierdzona przez Oddział i przesłana do świadczeniodawcy część zweryfikowanego wykazu, stanowić będzie podstawę do wystawienia przez świadczeniodawcę faktury za wykonane świadczenie. Przewidywany termin zakończenia weryfikacji danych objętych zestawieniem przesłanym przez świadczeniodawcę nie powinien przekroczyć dwóch miesięcy od dnia otrzymania zestawienia.
