Obowiązki świadczeniodawców oraz procedury
advertisement
Ubezpieczenia zdrowotne. „Aspekty prawne i administracyjne zatrudniania naukowców-cudzoziemców w Polsce i Polaków za granicą”. Tomasz Celka Wydział Spraw Świadczeniobiorców WOW NFZ w Poznaniu [email protected] Poznań, 28 listopada 2006r. Wymiana naukowa w UE/EOG Naukowcy przemieszczający się w ramach wymiany na obszarze UE i EOG podlegają przepisom o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Podstawy prawne Udzielanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, oraz zasady rozliczeń w państwach UE/EOG regulują poniższe akty prawne: - Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie - Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Pełen zakres świadczeń opieki zdrowotnej pod warunkiem, że świadczenia te są niezbędne podczas pobytu w państwie członkowskim UE. Oceny konieczności świadczeń dokonuje lekarz ich udzielający. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Organizacja służby zdrowia i systemu ubezpieczeń zdrowotnych należy do kompetencji państw członkowskich, tak więc korzystanie z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim odbywa się na zasadach danego państwa. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ W PAŃSTWACH EOG NARODOWA SŁUŻBA ZDROWIA UBEZPIECZENIOWY system zwrotu kosztów system świadczeń rzeczowych Belgia Francja Luksemburg scentralizowany Austria Czechy Estonia Holandia Lichtenstein Litwa Niemcy Polska Słowacja Słowenia Węgry zdecentralizowany Cypr Irlandia Islandia Malta Wielka Brytania Dania Finlandia Grecja Hiszpania Łotwa Norwegia Portugalia Szwecja Włochy Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych Zakres ten przysługuje: • turystom, • pracownikom oddelegowanym do pracy w innym państwie członkowskim i członkom ich rodziny, • studentom studiującym na uczelniach w innych państwach członkowskich • osobom poszukującym pracy w państwach UE i członkom ich rodziny, Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych - jak rozumieć to pojęcie? • Leczenie powinno mieć na celu zapewnienie zainteresowanemu opieki zdrowotnej w razie nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku przez cały okres potrzebny do wyzdrowienia, tak aby nie został on zmuszony do powrotu do domu na kontynuację leczenia. • Oceny danego leczenia za niezbędne ze wskazań medycznych dokonuje lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych, określając zakres przysługujących świadczeń indywidualnie, w stosunku do konkretnego przypadku medycznego. Najczęstsze odmienności systemów opieki zdrowotnej w UE w stosunku do polskiego systemu odpłatność świadczeń zdrowotnych • udział własny pacjenta w kosztach świadczeń • niektóre świadczenia poza systemem państwowym (koszyk negatywny/ pozytywny) np. leczenie stomatologiczne – w większości państw bezpłatne leczenie dostępne tylko dla dzieci; transport sanitarny – poza systemem w Belgii • prywatne oddziały/ łóżka w szpitalach państwowych odpłatne na zasadach komercyjnych (np. Irlandia, Niemcy) • dodatkowe opłaty za salę szpitalną o lepszym standardzie (Austria), wizytę u lekarza poza godzinami przyjęć (Finlandia); wizytę u specjalisty bez skierowania (Niemcy) Udział własny pacjenta bezzwrotna opłata za świadczenie zdrowotne ponoszona przez pacjenta objętego systemem opieki zdrowotnej (także przez osoby uprawnione na podstawie przepisów o koordynacji) * w przypadku systemu zwrotu kosztów – kwota, o którą pomniejszany jest zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego ZWOLNIENIA Z OPŁAT/ OBNIŻONE OPŁATY – np. dzieci, emeryci, świadczenia związane z ciążą i porodem, pomoc w nagłych wypadkach Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (1) • opłata za tzw. koszty hotelowe (łóżko + wyżywienie) – za każdy dzień pobytu w szpitalu (z reguły opłata nie obowiązuje po przekroczeniu pewnej liczby dni hospitalizacji w danym roku) Niemcy – 10 € ; Austria – 9 € ; Francja – 13 €; Słowacja – 50 Sk; • zryczałtowana opłata za wizytę u lekarza ogólnego/ specjalisty/ wizytę domową Niemcy – 10 € za pierwszą wizytę w danym kwartale; Norwegia - 125 NOK za poradę lekarza ogólnego, 245 NOK za poradę specjalisty; Słowacja – 20 Sk za wizytę Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (2) • % kosztów leczenia lub leków Francja – ok. 30% kosztów leczenia ambulatoryjnego, 20% kosztów leczenia szpitalnego Hiszpania – 40% kosztów leków Szwecja, Dania – zwrot pewnego % kosztów leków w przypadku, gdy roczne wydatki na leki danej osoby przekroczą określoną kwotę Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (3) • opłata zryczałtowana za leki Austria – 4,35 € za każdy lek Wielka Brytania – £6,40 za każdy lek • opłata za transport sanitarny Niemcy – 10% kosztów, min. 5 € - max. 10 € Słowacja – 2 Sk za 1 km Formularze wydawane przez OW NFZ w przypadku osób ubezpieczonych udających się do innego państwa członkowskiego UE Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – wydawana na okres oddelegowania pracownika naukowego. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Do jakiego formularza ma prawo pracownik oddelegowany? Pracownicy oddelegowani na podstawie formularza E 101 wydanego przez ZUS na okres poniżej 12 miesięcy – Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Pracownicy oddelegowani na podstawie formularza E 101 wydanego przez ZUS na okres powyżej 12 miesięcy – E 106 Wymiana naukowa poza UE W przypadku osób przybywających do Polski w ramach wymiany naukowej spoza obszaru UE nie można stosować przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Wymiana naukowa poza UE Możliwości objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce: • zatrudnienie • ubezpieczenie dobrowolne Dokąd kierować pytania w Wielkopolsce? Wszelkie pytania dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego można kierować na adres: [email protected] Dziękuję za uwagę!
