Formularz zgłoszeniowy do akcji "Czas na markę i produkt lokalny"

FORMNULARZ ZGŁOSZENIOWY DO AKCJI CZAS NA MARKĘ I PRODUKT LOKALNY
Formularz należy przesłać na adres Organizatora (podany na końcu) w formie papierowej,
opatrzoną wszystkimi niezbędnymi podpisami. W miarę możliwości należy przesłać również
kopię w wersji elektronicznej, dołączając jednocześnie niezbędne fotografie i materiały.
ZGŁASZAJĄCY
Nazwa
Adres
REGON
Telefon kontaktowy
E-mail
Osoba odpowiedzialna za
kontakt z Fundacją
Podpisuje osoba wyznaczona do kontaktów z Fundacją
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
rejestracji zgłoszeń w konkursie Czas na markę i produkt lokalny, organizowanym przez
Fundację na Rzecz Rozwoju Powiatu Monieckiego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002, Nr 101, poz.
926, ze zm.)
Pełniona funkcja
………………………..
Data
...............................
Pieczątka i podpis
………………………..
1)
ZGŁASZANY: MIEJSCE, PRZEDSIĘWZIĘCIE, PRODUKT (niepotrzebne skreślić)
Organizator zastrzega sobie prawo zmiany kategorii w przypadku błędnego jej wskazania
przez zgłaszającego.
Nazwa
Producent/Wykonawca
Adres strony internetowej
producenta/wykonawcy
Opis zgłoszenia
(Długość opisu powinna zamykać
się w wielkości okna znajdującego
się obok.
Nie mniej niż 500 i nie więcej niż
1500 znaków z odstępami)
Uzasadnienie
(Długość opisu powinna zamykać
się w wielkości okna znajdującego
się obok.
Nie mniej niż 500 i nie więcej niż
1500 znaków z odstępami)
Do zgłoszonych produktów proszę dołączyć ilustrujące je fotografie
(najlepiej w formie elektronicznej)
Organizator zastrzega sobie prawo do skracania zbyt obszernych opisów podczas ich
prezentacji na portalu internetowym „Smak tradycji”. Jednocześnie prosimy o kontakt
osoby, które dostrzegają potrzebę dokonania zmian w opisach produktów umieszczonych
wcześniej na stronach portalu.
Oświadczenia
Podpisuje osoba wyznaczona do kontaktów z Fundacją
Oświadczam, iż zgłoszenie zgodne jest z regulaminem Akcji, a zgłaszane produkty
stanowią własność podmiotu i nie są produkowane na podstawie umowy licencyjnej
(bądź innej umowy uprawniającej do wykorzystania produktu innego podmiotu) i że
podmiot posiada wszelkie upoważnienia, prawa autorskie, certyfikaty i zezwolenia
dopuszczające produkt do obrotu na rynku polskim.
Pełniona funkcja
Data
………………………..
...............................
Pieczątka i podpis
………………………..
Podpisuje osoba wyznaczona do kontaktów z Fundacją
Oświadczam, iż załączone fotografie stanowią własność podmiotu zgłaszającego i
wyrażam zgodę na ich wykorzystanie podczas internetowej prezentacji kandydatów.
Pełniona funkcja
Data
………………………..
...............................
Pieczątka i podpis
………………………..
Wypełnia Fundacja na Rzecz Rozwoju Powiatu Monieckiego
Data wpływu ankiety
Numer ankiety
Decyzja
Podpis
Wniosek proszę wysłać pocztą pod adresem:
Fundacja na Rzecz Rozwoju Powiatu Monieckiego
Ul. Słowackiego 5a
19-100 Mońki
Tel./Fax: 085 716 2105;
lub
przekazać pocztą elektroniczną na adres:
[email protected]