Załącznik nr 1
advertisement
Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Załącznik nr 1 WZÓR UMOWA NA DOSTAWĘ OLEJU OPAŁOWEGO NR …………./2017 zawarta w dniu ……..…………… 2017 roku w Turznie, pomiędzy Zespołem Szkół nr 2 w Turznie, ul. Parkowa 4, 87-148 Łysomice NIP:879 23 70 141 REGON: 001212891 reprezentowanym przez: Jarosława Sienkiewicza – Dyrektora Zespołu Szkół nr 2 w Turznie zwana dalej Zamawiającym, działającą na podstawie zarządzenia Wójta Gminy Łysomice 0050.110.2016 z dnia 17.11.2016 r. a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… wpis do ewidencji działalności gospodarczej ………………. NIP: …………………., REGON: ……………………… zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: …………………………………………… – …………………………………………………… W wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trakcie postępowania w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity wprowadzony Obwieszczeniem Marszałka Sejmu z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy - Prawo zamówień publicznych, opublikowany w Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 wraz ze zmianami wprowadzonymi ustawą z dnia 22 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy - Prawo zamówień publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 1020), (zwanej dalej również "ustawą Pzp") ) na sukcesywną dostawę oleju opałowego do Szkoły Podstawowej im. Leona Filcka w Świerczynkach, Zespołu Szkół nr 1 w Łysomicach, Zespołu Szkół nr 2 w Turznie oraz Szkoły Podstawowej im. Leona Filcka w Świerczynkach; Strony stanowią, co następuje: §1 1. Przedmiotem zamówienia jest sukcesywny zakup oleju opałowego dostarczanego bezpośrednio do zbiorników paliwowych na miejsce wskazane przez Zamawiającego str. 1 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE odpowiadającego warunkom technicznym Polskiej Normy PN–C–96042:2001 dla 1 dm3 o następujących parametrach: parametr wartość L p. 1 gęstość w temp 15oC – nie większa niż 0,860 g/ml 2 Wartość opałowa – nie mniejsza niż 42,6 MJ/Kg 3 temperatura zapłonu – nie mniejsza niż + 56oC 4 lepkość kinematyczna w temp. 20oC- nie większa niż 6,00 mm/s 5 skład frakcyjny A do temperatury 250oC destyluje – nie więcej niż 65% v/v B do temperatury 350oC destyluje – nie więcej niż 85% v/v 6 temperatura płynięcia – nie wyższa niż – 20oC 7 pozostałość na koksowaniu w 10% pozostałości destylacyjnej – nie większa niż 0,3% m/m 8 zawartość siarki – nie większa niż 0,10 % m/m 9 zawartość wody – nie większa niż 200 mg/kg 10 zawartość stałych ciał obcych – nie większa niż 24 mg/Kg 11 pozostałość po spaleniu – nie większa niż 0,01% m/m 2. Zamawiający zastrzega, że nie będzie zobowiązany zakupić całego przedmiotu zamówienia. 3. Wykonawca będzie dostarczał sukcesywnie przedmiot zamówienia, przez okres 12-tu miesięcy od dnia zawarcia umowy, przy pomocy pompy z autocysterny, partiami nie przekraczającymi jednorazowo: - Zespół Szkół nr 2 w Turznie ok. – 8.000 litrów - Szkoła Podstawowa im. Leona Filcka w Świerczynkach ok. – 6.000 litrów 4. Kierowca autocysterny zobowiązany jest dostarczyć kopię świadectwa jakości przywiezionego oleju opałowego oraz dowód legalizacji rejestratora ilości wypompowywanego z cysterny oleju opałowego. 5. Dostawy oleju opałowego będą odbywać się przy rozliczeniu w temperaturze referencyjnej +150C. §2 str. 2 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE 1. Strony ustanawiają termin realizacji umowy na okres 12 miesięcy – od dnia zawarcia umowy. 2. Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć określoną ilość oleju opałowego w terminie 2 dni roboczych od momentu złożenia przez poszczególne szkoły zamówienia. 3. Zamówienie może być złożone faksem na numer …. lub telefonicznie na numer………. 4. Zamówienia do poszczególnych placówek oświatowych dokonują dyrektorzy szkół: - do Zespołu Szkół nr 2 w Turznie – Jarosław Sienkiewicz - do Szkoły Podstawowej im. Leona Filcka w Świerczynkach – Dorota Suchecka lub osoby przez nich upoważnione. §3 1. Wartość przedmiotu Umowy, określonego w §1 niniejszej Umowy, ustalono na około …………………………………… złotych (słownie złotych: ………..) Wynagrodzenie obejmuje podatek VAT w wysokości …………………………………. 2. Zgodnie z ofertą z dnia ……………………. r. Strony ustalają stałą formułę obliczania ceny oleju opałowego wraz z kosztem transportu. Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie obliczone w następujący sposób: zamówiona ilość x cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) plus marża (........,..zł) = ......................zł + VAT ..... % = cena brutto .............................. zł (słownie: ..................................................) zamówiona ilość x cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) minus upust (........,...zł) = .................zł + VAT ....% = cena brutto ................................zł (słownie:......................................................) zamówiona ilość x cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) = ................... ....zł + VAT....% = cena brutto ..............................zł (słownie:…......................................................) 3. Powyższa marża lub upust będzie obowiązywać podczas całego okresu obowiązywania umowy. 4.Cena hurtowa oleju opałowego będzie równa cenie jaką podaje PKN ORLEN na swojej stronie internetowej na dzień realizacji dostawy przez Zamawiającego /powiększoną o marżę w wysokości podanej w pkt.1/ pomniejszoną o upust w wysokości podany w pkt.1/. 5. Cena zbytu oleju opałowego zawiera koszty transportu. §4 1. Zapłata za wykonane dostawy oleju nastąpi przelewem na rachunek Wykonawcy w terminie ……… dni od dnia doręczenia faktury VAT. 2. Faktury będą wystawiane dla poszczególnych szkół odrębnie, zgodnie z poniższymi danymi: - Zespół Szkół nr 2 w Turznie, Turzno 87-148 Łysomice ul. Parkowa 4 NIP 879 23 70 141 - Szkoła Podstawowa im. Leona Filcka w Świerczynkach 87-148 Łysomice Świerczynki 7 NIP 879 22 01 148. na podstawie ilości zatankowanego do zbiorników paliwa. str. 3 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE 3. Podstawą wystawienia faktury będzie podpisany przez przedstawiciela szkoły protokół odbioru dostawy z klauzulą bez zastrzeżeń. 4. Szkoły będą opłacały faktury ze swoich środków. §5 1. 2. Wykonawca zapłaci kary umowne danej szkole: 1) za zwłokę w wykonaniu przedmiotu umowy w wysokości 0,1% wynagrodzenia określonego w § 3 ust. 2 za każdy dzień zwłoki, liczoną od ceny za zamówioną ilość oleju. 2) z tytułu odstąpienia od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia określonego w § 3 ust. 1 płatne na rzecz Zamawiającego. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną w przypadku odstąpienia od umowy z przyczyn zależnych od Zamawiającego w wysokości 10% wynagrodzenia określonego w § 3 ust. 1. §6 1. 2. Zamawiający może odstąpić od umowy w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili jej zawarcia, zawiadamiając o tym Wykonawcę na piśmie w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W wypadku określonym w ust. 1 postanowienia o karze umownej nie mają zastosowania. §7 1. Wykonawca oświadcza, że olej opałowy oferowany Zamawiającemu jest wolny od wad i spełnia wszystkie normy stawiane przez prawo polskie. §8 1. Wykonawca nie może wykonywać swego zobowiązania za pomocą osób trzecich, które na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych są wykluczone z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego. Zawinione naruszenie ww. postanowienia stanowi podstawę do odstąpienia od umowy przez Zamawiającego. §9 1. 2. Zmiana postanowień umowy może nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności takiej zmiany. Niedopuszczalna, pod rygorem nieważności, jest zmiana postanowień umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub zmiany te są korzystne dla zamawiającego. § 10 str. 4 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE W sprawach nieuregulowanych stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych. § 11 Właściwym dla rozpoznania sporów wynikłych na tle realizacji niniejszej umowy jest sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. § 12 Załączniki stanowią integralną część umowy. Załącznikami są: 1) oferta. § 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. § 14 Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obie strony. Zamawiający Wykonawca str. 5 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... Adres poczty elektronicznej: ................................................ Strona internetowa: ................................................ Numer telefonu: ................................................ Numer faksu: ................................................ Numer REGON/KRS/CEIDG: ................................................ Numer NIP/PESEL: ................................................ Dane dotyczące zamawiającego GMINA ŁYSOMICE Ul. WARSZAWSKA 8 87-148 ŁYSIOMICE 1/ Zobowiązania wykonawcy Zgodnie z zaproszeniem do złożenia oferty na dostawę oleju opałowego dla potrzeb kotłowni w budynkach : Szkoły Podstawowej im Leona Filcka w Świerczynkach, Zespołu Szkół nr 2 w Turznie w sezonie grzewczym 2016/2017. Numer sprawy: ZP-271.1.2017, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Oferujemy dostarczenie 1 litra oleju opałowego wyliczoną wg następującego wariantu: cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) plus marża (........,..zł) = ..................zł + VAT ..... % = cena brutto .............................. zł (słownie: ..................................................) cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) minus upust (........,...zł) = ..............zł + VAT ....% = cena brutto ................................zł (słownie:......................................................) cena hurtowa oleju opałowego PKN ORLEN (netto) = .....................................................zł + VAT....% = cena brutto ..............................zł (słownie:.........................................................) Uwaga! a/. Należy wybrać jeden z trzech wariantów a dwa pozostałe skreślić. b/. Cenę hurtową oleju opałowego PKN ORLEN (netto) należy przyjąć ze strony internetowej na dzień publikacji ogłoszenia o wszczęciu zamówienia, które zostało zamieszczone przez Zamawiającego w Biuletynie Zamówień Publicznych na stronie internetowej Urzędu Zamówień Publicznych. str. 6 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE 1. Powyższa marża lub upust (niepotrzebne skreślić) będzie obowiązywać podczas całego okresu obowiązywania umowy. 3. Cena dostawy oleju opałowego będzie równa cenie jaką podaje PKN ORLEN na swojej stronie internetowej na dzień realizacji dostawy przez Zamawiającego /powiększoną o marżę w wysokości podanej w pkt.1/ pomniejszoną o upust w wysokości podany w pkt.1/ (niepotrzebne skreślić) . Sposób obliczenia wartości zamówienia: Całościowa ilość oleju opałowego w litrach x cena brutto za 1 litr oleju = wartość dostawy cena netto...........................................................................................................zł (słownie: ..............................................................................................................) podatek VAT.......................................................................................................zł cena brutto..........................................................................................................zł (słownie: ...............................................................................................................) 2/ Termin płatności: …………………………. termin płatności stanowi kryterium oceny ofert. Liczba punktów przyznana wykonawcy w kryterium termin płatności zostanie obliczona na podstawie deklarowanego przez wykonawcę terminu. 3/ Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego: Informuję, że: wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*. wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .........., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto* 4/ Oświadczam, że: wykonam zamówienie publiczne w terminie: ……………………. 5/ Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez str. 7 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE zamawiającego. 4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia 5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do niej. 6. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości: ....................................., w formie: ........................................... Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:………………………..…. 6/ Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 7/ Zastrzeżenie wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Inne informacje wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) str. 8 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE * niepotrzebne skreślić str. 9 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Załącznik Nr. 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Dane dotyczące wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data .....................…… Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy Imię i nazwisko ................................................................................................. Stanowisko, dane kontaktowe ................................................................................................. Informacje dot. przedstawicielstwa ................................................................................................. Należy załączyć odpowiednie upoważnienie / pełnomocnictwo jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia Wypełniają jedynie wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia (konsorcja / spółki cywilne) str. 10 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Rola wykonawcy (lider, partner) ................................................................................................. Nazwy, adresy pozostałych wykonawców ...................................................................................... .................................................................................................................................................... Sposób reprezentacji wykonawców ...................................................................................................................... W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Oświadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie okoliczności wymienionych w pkt. VI. 2 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia . Wykluczenie wykonawcy następuje jeżeli nie upłynął okres określony zgodnie z art. 24 ust. 7 ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw str. 11 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez wykonawcę i pobranych samodzielnie przez zamawiającego dokumentów Jeżeli w stosunku do wykonawcy zachodzą okoliczności skutkujące wykluczeniem z udziału w postępowaniu może zgodnie z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp. przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu Wykonawcy. Przedstawione przez Wykonawcę dowody podlegać będą ocenie Zamawiającego pod względem wagi i szczególnych okoliczności czynu wykonawcy Oświadczenie wykonawcy dot. spełnienia warunków Oświadczam, że spełniam warunki / nie spełniam warunków* udziału w postępowaniu str. 12 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów 2) sytuacji ekonomicznej lub finansowej 3) zdolności technicznej lub zawodowej ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez wykonawcę i pobranych samodzielnie przez zamawiającego dokumentów Informacje na temat Podmiotów udostępniających zasoby Wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu polegam na: zdolnościach str. 13 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE technicznych lub zdolnościach zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej * innych podmiotów w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na których polega wykonawca oraz potwierdzić brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełnianie, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby wykonawca, warunków udziału w postępowaniu. Do oferty załączam zobowiązanie ww. podmiotu / podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty na których zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawca zobowiązany będzie przedstawić na wezwanie zamawiającego dokumenty, o których mowa w pkt. 7.2. ppkt. 1 - 9 w odniesieniu do podmiotów na zdolnościach lub sytuacji których polega na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) str. 14 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Informacje na temat podwykonawców Informuję, że: zamówienie wykonam sam, tj. bez udziału podwykonawców zamówienie wykonam przy udziale następujących podwykonawców w podanym niżej zakresie* Poniżej wykonawca określa części zamówienia które zamierza powierzyć podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy emailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzić braku istnienia wobec podwykonawców podstaw wykluczenia. Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty będące podwykonawcami nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz str. 15 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) * niepotrzebne skreślić Załącznik Nr. 4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNYCH LUB ZDOLNOŚCI TECHNICZNYCH WYKONAWCY Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................ Miejscowość .............................................. Data ....................... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mi środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości, z których będę korzystać - w przypadku gdy przedmiot zamówienia obejmuje produkty lub usługi o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub w szczególnie uzasadnionych przypadkach w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) str. 16 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. str. 17 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Załącznik Nr. 5 WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH DOSTAW / USŁUG Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... wykaz wykonanych lub wykonywanych, dostaw lub usług, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane lub są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy. Lp. Odbiorca Data Przedmiot wykonania. wykonanej usługi Wartość brutto / dostawy 1 2 3 4 5 Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych str. 18 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE warunków zamówienia. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) str. 19 Nr sprawy: ZP-271.1.2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 W TURZNIE Załącznik Nr.6 WYKAZ OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... Należy wymienić osoby występujące po stronie wykonawcy: do kontaktów z zamawiającym, odpowiedzialne za wykonanie umowy pełnomocnik wykonawcy pełnomocnik wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej wraz z podaniem zakresu odpowiedzialności / umocowania (do reprezentowania w postępowaniu, do reprezentowania w postępowaniu oraz zawarcia umowy, do zawarcia umowy). Lp. Imię i nazwisko Telefon Zakres odpowiedzialności / umocowania kontaktowy / faks 1. 2. 3. 4. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) str. 20
