Wstrząs hipowolemiczny u dzieci

Beata Rybojad
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie
Katedra Ratownicwa Medycznego WSNS w Lublinie
WSTRZĄS
HIPOWOLEMICZNY
U DZIECI
Kraków 28-29.X.2011
Odrębności anatomiczne u dzieci
UKŁAD ODDECHOWY







Krótka szyja, duży język
Wąskie drogi oddechowe
Często przerost migdałków
podniebiennych i gardłowego
Wysoko ustawiona krtań ze zwężeniem
podgłośniowym do ok. 8 r.ż.
Długa nagłośnia
Stosunkowo krótka tchawica
Większa podatność klp
Odrębności anatomiczne u dzieci
Odrębności anatomiczne u dzieci



Tchawica jest krótka: ok. 4cm u noworodka i ok. 5,7cm u 8letniego dziecka
Prawe i lewe oskrzela główne odchodzą od tchawicy pod
kątem 55 stopni
Podatność ścian klp jest wysoka a płuc niska: w 32 hbd- 1,5; w
40 hbd- 5; u dorosłego- 100 ml/cm H2O.
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNOFIZJOLOGICZNE
Słabo rozwinięte mięśnie międzyżebrowe,
płasko położona przepona z małą
powierzchnią przylegania do klp, więc
 Wentylacja spontaniczna jest przeponowa i
zależy od liczby oddechów. Rozdęcie j.
brzusznej może spowodować pęknięcie
przepony i NO

Odrębności fizjologiczne
REGULACJA ODDYCHANIA
słabsza odpowiedź na hiperkapnię
hipoksja powoduje krótkotrwałą
hiperwentylację, a następnie depresję
oddechową.
 Niedojrzałość układu immunologicznego:
pełna dojrzałość po 10-12 r.ż.

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNOFIZJOLOGICZNE
WENTYLACJA MINUTOWA
 NOWORODKI (M.C. 3kg) 1 l/min
 MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) 2,5 l/min
(wartości średnie)
OBJĘTOŚĆ ODDECHOWA nie zmienia się z wiekiem:
7-8 ml/kg
 NOWORODKI (M.C. 3kg) ≈ 20 ml
 MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) ≈ 110 ml
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNOFIZJOLOGICZNE
CZYNNOŚCIOWA POJEMNOŚĆ
ZALEGAJĄCA (FRC)
 NOWORODKI (M.C. 3kg) ≈ 80 ml
 MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) ≈ 490 ml
NOWORODKI (M.C. 3kg) 60-90mm Hg
 MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) 80-97mm Hg

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNOFIZJOLOGICZNE
Podwyższony opór w drogach oddechowych
do 8 r.ż.
 Małe dzieci oddychają wyłącznie przez nos, a
na opór jamy nosowej-gardłowej przypada 50
% całkowitego oporu dróg oddechowych.
 Prawo Hagena-Poiseuille'a

Opór cd.



Zgodnie z prawem Hagena-Poiseulle’a, opór
przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do
czwartej potęgi promienia przewodu, co oznacza, że
spadek średnicy dróg oddechowych o połowę
powoduje 16 krotny wzrost oporu.
Prawdziwe tylko dla przepływu laminarnego w
dystalnych drogach oddechowych
Przy przepływie turbulentnym opór jest wprost
proporcjonalny do kwadratu prędkości przepływu w
drogach oddechowych.
Opór
Noworodek 30-50 cm H2O/l/s
Niemowlę
20-30
Małe dziecko 20
Dziecko w wieku szkolnym 1-3
Dorosły
1-3
 50% oporu dróg oddechowych – opór nosa i jamy ustnej
 Od 6 miesiąca życia dziecko zaczyna oddychać przez usta
 Rurka intubacyjna ↑ opór dróg oddechowych, co oznacza ↑
wysiłku oddechowego.
 WAŻNE! U zaintubowanego dziecka konieczne jest
stosowanie przynajmniej wentylacji wspomaganej.
Odrębności fizjologiczne u dzieci



Częstość oddechów ↓ z wiekiem (od 40-60’ u
noworodka, 5 r.ż.: 20’)
Akcja serca ↓ z wiekiem (120-160’
u noworodka, 5 r.ż.: ok.100’)
Ciśnienie tętnicze (BP) ↑ z wiekiem
(BP sk.u noworodka: 50-70 mmHg),
dolna granica BP skurczowego dla
1. m.ż.–1. r.ż. spadek < 70 mm Hg
1-10rż : 70+2 x wiek w latach
powyżej 10. r.ż. spadek < 90 mm Hg
Prawidłowa częstość oddechów u dzieci
Grupa wiekowa
Liczba oddechów na minutę
 Noworodek: 30 – 75
 6 – 12 miesiący: 22 – 31
 1 – 2 lata: 17 – 23
 2-4 lata: 16 - 25
 4 – 10 lat: 13 – 23
 10 – 14 lat: 13 - 19
Blumer JL, Reed MD; in: Yaffe & Aranda: Pediatric Pharmacology, WM Saunders 1992
Zmiany rozdziału płynów ustrojowych
PROCENT MASY CIA£A
100
Pozakomórkowy
Wewnątrzkomórkowy
80
60
40
20
0
Płód 3/12 Noworodek 4/12 - 6/12
1 rok
Nastolatek Dorosły
Podstawowe zapotrzebowanie na wodę
masa ciała (kg)
Noworodek
< 10 kg
11-20 kg
>20 kg
ml/kg/dobę
60 od I d.ż.
↑ o 20 ml do 150
100 ml
50 ml
25 ml
Definicja wstrząsu
Jest to stan, w którym w następstwie załamania
się przepływu tkankowego, dochodzi do
niedotlenienia i niewystarczającego
odżywiania komórki oraz usuwania z niej
produktów przemiany materii. Prowadzi do
metabolizmu beztlenowego, kumulacji kwasu
mlekowego, uszkodzenia i śmierci komórek.
Zgodnie z definicją…
Odpowiedni przepływ tkankowy wymaga:
 ciągłości
naczyń
 prawidłowej wymiany gazowej
 prawidłowej pracy pompy sercowej
 odpowiedniej objętości krwi krążącej
w łożysku naczyniowym.
Wstrząs
 Hipowolemiczny
(u dzieci najczęstszy)
 Dystrybucyjny-
względnie
hipowolemiczny (septyczny,
anafilaktyczny, neurogenny)
 Kardiogenny
/ obstrukcyjny
Wstrząs hipowolemiczny
Charakteryzuje się ↓ objętości krwi krążącej w
wyniku znacznej utraty płynów:
- krwotok / krwawienie (nie zawsze urazowe!)
- biegunka z odwodnieniem
- oparzenia
- utrata płynów przez nerki
- kwasica ketonowa w cukrzycy
Patofizjologia
↓
wypełniania komór serca →
 ↓ rzutu (CO) →
 Odruchy z baroreceptorów dużych
naczyń → ↑ aktywności
ukł.współczulnego ↑ wyrzutu adrenaliny
z rdzenia nadnerczy → ↑ HR
 obkurczenie naczyń i ↑ SVR (Systemic
Vascular Resistance)
Patofizjologia
 Centralizacja
krążenia- redystrybucja
krwi do narządów decydujących o
przetrwaniu warunków krytycznych:
mózgu, serca, nadnerczy, przepony.
Obkurczenie naczyń skórnych,
nerkowych, trzewnych i mięśni
szkieletowych.
 ↓ ośrodkowe ciśnienie żylne
CO= HR x SV (stroke volume)
 BP= CO x SVR

Patofizjologia
Gdy mechanizmy kompensacyjne nie
są w stanie dłużej utrzymać wolemii
(↓ obj. krwi krążącej o 35-40%),
dochodzi do hipotonii. Tachykardia
obserwowana jest do momentu
wyczerpania stymulującego działania
KA na serce.
Objawy
U małych dzieci (ze względu na dużą
rezerwę sercowo-naczyniową)
objawy wstrząsu nie występują,
dopóki utrata objętości krwi krążącej
nie przekroczy 25% jej prawidłowej
objętości.
Klasyfikacja wstrząsu
I
<15%
HR,
BP
Wzrost 1020%, BP w
normie
II
15-25
III
25-40
IV
>40%
Tachykardia,
BP obniżone
Tachykardia,
BP znacznie
obniżone
Tachy/
bradykardia,
BP nieoznacz.
F / min.
W normie
Przyspieszone
Przyspieszone
Zmniejszone
Skóra
W normie
Chłodny obwód,
zimna i lepka
Zimna, lepka,
marmurkowa
Blada (sina),
zimna
CUN
Przytomny
Drażliwy,
splątany, agresja
Letarg
Śpiączka
Reperfuzja
2-3 sek
>3 sek
>7 sek
Nieoznacz.
Objawy kliniczne
Wstrząs skompensowany:
Wczesna faza z prawidłowym ciśnieniem
tętniczym, obecne zaburzenia perfuzji
(bladość skóry), tachykardia, słabo
wyczuwalne tętno na obwodzie, tachypnoë,
oliguria. ↑ HR może pomóc w utrzymaniu
prawidłowego rzutu, gdy ↓ SV. Skurcz
naczyń (↑ SVR) pomaga utrzymać BP, gdy
↓ CO.
Objawy kliniczne
Wstępne rozpoznanie zagrażającego wstrząsu
opiera się u dzieci na wyglądzie skóry,
ciepłocie kończyn, reperfuzji i stanie
świadomości.
 Systemowy opór naczyniowy: nawrót
włośniczkowy, temperatura ciała i ciśnienie
tętnicze rozkurczowe.
 W przeciążeniu płynowym- rzężenia nad
płucami.

Objawy kliniczne
Wstrząs zdekompensowany:
Hipotensja, upośledzenie perfuzji serca i
mózgu.
CPP= MAP- ICP
 U dzieci starszych czas nawrotu kapilarnego
badamy na płytce paznokciowej, a u
noworodków i dzieci młodszych na skórze
klatki piersiowej lub czoła
(uciśnięcie przez 5s).
 Tachykardia może być wynikiem bólu,
strachu, niekoniecznie hipowolemii.
Objawy kliniczne
U
dzieci starszych zauważalne jest
zapadnięcie się żył szyjnych
zewnętrznych.

U noworodków i małych dzieci objaw ten jest
niewidoczny ze względu na krótką szyję.
 Hipotensja
jest groźnym objawem
późnego wstrząsu, nie może być więc
„wyczekiwanym”, różnicującym.
Objętość krwi krążącej < 40%!
Objawy kliniczne
 Tachykardia-
wczesny, ale
niespecyficzny objaw wstrząsu
 Hipotensja- specyficzny, ale (za)późny
objaw;
 Palpacyjne badanie amplitudy tętna (t.
szyjna, pachowa, udowa). Obrazuje ona
różnicę między ciśn. skurcz. i rozk. Tętno
nitkowate, potem niewyczuwalne. Na tt.
obwod. niespecyficzne (obkurczenie
naczyń z zimna, ↑ temp. lub strachu).
Ocena wstępna
 Wywiad
(podstawowy dotyczący
okoliczności i mechanizmu zdarzenia).
 Prawidłowe rozpoznanie i ustalenie
priorytetu poszczególnych działań jest
możliwe pod warunkiem postępowania
wg ustalonego schematu (z
uwzględnieniem różnic anatomicznych i
fizjologicznych u dzieci).
 Szacunkowa masa ciała (1-10 r.ż.)=
[wiek (lata)+4] x 2
Ocena wstępna- kompleksowa
1.
2.








(Bezpieczeństwo)
Szybka ocena wg schematu ABCD:
A. Drożność dróg oddechowychDrożne i zabezpieczone
Zagrożone
Niedrożne
Sztuczna droga oddechowa
B. Ocena oddychaniaCzęstość oddechów
Objętość oddechowa
Wysiłek oddechowy
Natlenienie
Wentylacja mechaniczna
U dzieci o m.c.< 20 kg należy używać
układów o zredukowanej do minimum
przestrzeni martwej.
 Nastawiona na respiratorze TV musi być >
7 ml/kg ze względu na elastyczność rur
(podatność wewn. respiratora).

(nie)wydolność oddechowa




Utrzymanie drożności metodą najlepiej opanowaną
przez ratownika!
Jeśli intubacja to
Pamiętaj: głebokość rurki intubacyjnej: 12+ ½ wieku
(lata)
Rozmiar rurki: (16+wiek)
4
Ocena wstępna
PAMIĘTAJ !
Badając pacjenta we wstrząsie
hipowolemicznym urazowym na
miejscu zdarzenia wg schematu musisz
leczyć najpierw to, co zabija jako
pierwsze!
Ocena wstępna
C. Krążenie
 Czynność serca/częstość
 Ciśnienie tętnicze
 Amplituda tętna: centralne, obwodowe
 Perfuzja obwodowa (nawrót włośniczkowy,
temperatura, kolor skóry)
 Obciążenie wstępne (wypełnienie żył
szyjnych, brzeg wątroby, wilgotne rzężenia
w płucach)
 Perfuzja nerkowa- diureza.
Ocena wstępna
D. Stan świadomości
 Czy
rozpoznaje rodziców, kontakt z
otoczeniem, napięcie mięśni, wielkość
źrenic
 Skala AVPU:
A- Action (reaguje)
V-Voice (na głos)
P- Pain (na ból)
U- unresponsive (nie
reaguje)
Ocena wstępna
E. Ekspozycja (badanie całego pacjenta)
Rozebrać dziecko, aby ocenić wszystkie
możliwe obrażenia. Ostrożnie przetoczyć całe
ciało z boku na bok. Pamiętać o szybkim
wyziębianiu (duża powierzchnia ciała w
stosunku do jego masy). W przetaczaniu
powinno uczestniczyć 4-5 osób, jedynie w
przypadku niemowlęcia wystarczą 3 osoby.
Najważniejsze jest unieruchomienie
kręgosłupa szyjnego w osi, gdy podejrzewamy
jego uraz.
Ocena wstępna
Wywiad (pełny)
A- Alergie
M- Medykamenty (przyjmowane leki)
P- Przeszłość medyczna (przebyte choroby)
L- Lunch (ostatni posiłek)
E- Ewentualne zdarzenia (okoliczności
wypadku, mechanizm doznanych
obrażeń).
Monitorowanie podstawowebezprzyrządowe
Bezpośrednia obserwacja: stan świadomości,
wygląd skóry (zabarwienie, stan wilgotności),
 Palpacyjne- porównanie tętna na dużych
tętnicach (szyjnych, udowych, a u niemowląt
na ramiennych) z obwodowym- napięcie, brak
tętna, badanie powrotu włośniczkowego
(reperfuzji mikrokrążenia)- bardzo ważny
wskaźnik wstrząsu hipowolemicznego.
Uwaga: we wstrząsie neurogennym
nieprzydatny, bo porażone naczynia nie
obkurczają się.

Monitorowanie podstawoweprzyrządowe
 Żadna
aparatura nie zastąpi badania
bezpośredniego!...ale jest oczywiście
pomocna pod warunkiem, że pamięta się
o zafałszowaniu odczytów we wstrząsie!
 Pulsoksymetria- zaniżony lub brak
odczytu, gdy b. słaba perfuzja obwodowa
i chłodna skóra (alternatywne miejsce
położenia czujnika- płatek uszny)
Monitorowanie podstawowe
 Kardiomonitoring.
 Nieinwazyjny
pomiar ciśnienia
tętniczego. Dobrany właściwie rozmiar
mankietu: szerokość mankietu powinna
wynosić 2/3 długości ramienia dziecka, a
długość powinna być przynajmniej o 20%
większa od obwodu ramienia dziecka.
Można mankiet założyć na kończynę
dolną.
Monitorowanie podstawowe
 Temperatura
centralna i obwodowa
z jednoczesnym obliczaniem różnicy,
która w prosty sposób ocenia wydolność
układu krążenia↑ różnicy świadczy o centralizacji.
 Diureza godzinowa (cewnik w pęcherzu
moczowym założony aseptycznie).

Gazometria krwi tętniczej, ew. włośniczkowej.
Monitorowanie rozszerzone Inwazyjne
pomiary hemodynamiczne
 Pomiar mleczanów o osoczu
 Inne badania laboratoryjne.
Leczenie wstępne
1.
2.
Minimalizacja zużycia tlenu (ogrzać,
uspokoić, zapobiegać niewydolności
oddechowej)
Maksymalizacja dostawy tlenu do
tkanek (normowolemia, poprawa
kurczliwości m.sercowego- tlenoterapia
bierna lub IPPV, korekcja zaburzeń
metabolicznych, KA; sedacja, analgezja,
normotermia)
Pierwsze działania
Utrzymanie prawidłowej temperatury
ciała we wstrząsie hipowolemicznym jest
niezbędne dla zapobiegania zaburzeniom
krzepnięcia. W porównaniu z dorosłymi
dzieci mają wyższy wskaźnik
powierzchni ciała do masy, są więc
bardziej narażone na utratę ciepła.
Pierwsze działania na miejscu zdarzenia
Kontrola krwawienia
rozpoznanie krwawienia niewidocznego.
 Przywrócenie objętości krwi krążącej
 Krystaloidy (bolus wstępny 20 ml/kg pod
kontrolą BP, w razie potrzeby- powtórzyć).
 Farmakoterapia: KA (do jak największego
dostępu iv) po wstępnym uzupełnieniu łożyska
naczyniowego.

Postępowanie
 Zabezpieczenie
co najmniej 2 dostępów
naczyniowych
 W warunkach szpitalnych jednoczesne
pobranie krwi na badania laboratoryjne :
grupa, próba krzyżowa i inne.
 Każde widoczne krwawienie z naczynia
tamować uciskiem.
 Unieruchomić złamanie otwarte
kończyny.
Dostępy naczyniowe u dzieci
 Żyły
obwodowe (I wybór)
 Jama szpikowa kości (II wybór)
 Dostęp do żyły głównej (wenopunkcja,
wenesekcja)- w warunkach szpitalnych!
 Linia tętnicza
Dostępy naczyniowe

Kaniule obwodowe:
Rozmiary kaniul 24G
22G 20G 18G
żółta (0,7x19 mm)
niebieska (0,9x25
mm) różowa (1,1x32
mm) zielona (1,3x1,77
mm)
Przepływ (ml/min)
16
42 54 80
Dostęp doszpikowy
.
U dzieci miejscem z wyboru jest bliższy
lub dalszy koniec kości piszczelowej. Na
końcu bliższym igłę należy wprowadzić
około 2 cm poniżej guzowatości piszczeli
na powierzchni przednio-przyśrodkowej,
na końcu dalszym 2 cm powyżej kostki
przyśrodkowej (kość leży w tych
miejscach blisko skóry i jest łatwa do
zlokalizowania). Przy braku możliwości
wkłucia do piszczeli zalecanym miejscem
dostępu jest koniec dalszy kości udowej
Dostęp do żyły centralnej
 Wymaga
doświadczenia, aseptycznych
warunków i sedacji w przypadku
przytomnego dziecka.
 U dziecka z urazem kręgosłupa szyjnego
p/wsk. dostęp przez ż.szyjną wewnętrzną.
 U dziecka z obrażeniami miednicy i
złamaniami kkd- p/wsk dostęp przez
żyłę udową.
 Powikłania
Rozmiary sprzętu wg wieku
0-6 m
(1-6 kg)
6-12 m (49 kg)
1-3 lata (1015 kg)
4-7 lat (1620 kg)
8-11 lat (2233 kg)
0
0/1
1
1/2
2 / 3 (dla
dorosłych)
Rurka U-G
000 / 00
0/1
0/1
1/2
2
Respirator
Dziecięcy
Dziecięcy
Dzicięcy
/dorosły.
Dla
dorosłych
Dla
dorosłych
Rurka dot.
(bez mank)
2,5-3,5
3,5-4,0
4,5-5,0
5,0-6,0
5,5-7,0
Sonda
nosowożołądkowa
8
10
10-12
12
Cewnik do
odsysania
(FG)
6
8
10-12
14
Sprzęt
Maska
tlenowa
12-14
14
Rozmiary sprzętu wg wieku
Sprzęt
0-6 m
(1-6 kg)
6-12 m (49 kg)
1-3 lata (1015 kg)
4-7 lat (1620 kg)
8-11 lat (2233 kg)
Kaniula iv
(G)
24 /22
22
22 / 18
20 /16
18 / 14
Kaniula do
OCŻ
20
20
18
18
16
Kaniula
tętnicza (G)
24 / 22
22
22
22
20
Cewnik do
pęcherza
(FG)
Zgłębnik
dożołądko 5
lub Foley 6
Zgłębnik
dożołądko 5
lub Foley 8
Foley 8
Foley 10
Foley
10-12
Ocena powtórna
Za każdym razem, gdy stan chorego
dziecka ulega zmianie (zwłaszcza, gdy
pogarsza się), należy go zbadać od
początku.
 Pacjent w nowej sytuacji medycznej
powinien być traktowany jak
NOWY PACJENT!

Resuscytacja płynowa
Cele
 Przywrócenie
prawidłowej objętości
łożyska naczyniowego
 Przywrócenie lub utrzymanie
prawidłowej równowagi
wodno – elektrolitowej.
 Zapewnienie prawidłowej funkcji
mikro– i makrokrążenia w celu
zapewnienia adekwatnego przepływu
narządowego.
Resuscytacja płynowa
Płyny izotoniczne lub hipertoniczne TAK!
 Płyny hipotoniczne NIE! (np.5% Glukoza, 1:1, 1:2
0,9% NaCl z 5% Glukozą)
 Osmolarność osocza= osmololaność osocza288±5 mmosm/kg H20
291 mmosm/L
0,9 % NaCl: osmolarność- 308 mmosm/L
osmolalność- 286 mmosm/kg H20
Mleczan Ringera- osmolarność 274 mmosm/L
osmolalność- 256 mmosm/kg H20

Dlaczego płyny hipotoniczne NIE?


Woda łatwo wnika wtedy do komórek powodując ich
obrzęk
Groźne po urazie głowy- wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego- ICP:1 ml wzrostu objętości
powoduje wzrost ICP o 2 mm Hg
Postępowanie
Resuscytacja
płynowa: bolus
krystaloidu iv, io 20
ml/kg (w czasie < 15
minut)
 Oczekiwany efekt: ↓
tachykardii, poprawa
nawrotu kapilarnego
i napięcia tętna, ↑ BP
i diurezy
(1ml/kg/godz.>1 r.ż.;
2ml/kg/godz.< 1 r.ż)

Obserwacja

Podczas agresywnej resuscytacji płynowej uważnie
obserwuj dziecko pod kątem przewodnienia i obrzęku płuc:
rzężenia nad płucami, przepełnienie żył szyjnych,
tachykardia, hepatomegalia.
Resuscytacja płynowa




Jeśli brak odpowiedzi ze strony układu krążenia,
drugi i trzeci bolus 20 ml/kg (do 60 ml/kg)
W przypadku krwotoku i wstrząsu III-IV, przetacza
się KKCz natychmiast po jego uzyskaniu (bez
krzyżówki), najlepiej przez Hot-Line
Ht masy erytrocytarnej to ok. 66-70%. Przetoczenie
1ml masy erytrocytarnej/1 kg masy ciała powinien
podnieść hematokryt pacjenta o ok. 1-1,5%.
ME przetacza się, jeśli Ht<30%
Podstawa optymalnego postępowania w przypadku
pacjenta z obrażeniami wielonarządowymi – podejście
multidyscyplinarne





European Society of Anaesthesiology (ESA)
European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM),
European Shock Society (ESS)
European Society of Trauma and Emergency Surgery
(ESTES)
European Society for Emergency Medicine
(EuSEM).
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52
http://ccforum.com/content/14/2/R52
Przetaczanie płynów





Docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego
do czasu opanowania krwawienia – 80 mm Hg (o
ile nie ma uszkodzenia OUN) [1C]
Przetaczanie płynów:
Początkowa resuscytacja – roztwory krystaloidów
[1B]
Rozważyć stosowanie roztworów hipertonicznych
[2B]
Dodatek koloidów u chorych niestabilnych
hemodynamicznie [2C]
Resuscytacja płynowa cd.
 Koloidy:
naturalne (albuminy) i
syntetyczne (żelatyny, dekstrany,
preparaty skrobi).
 Roztwór
stężonej soli 7,2% NaCl 4 ml/kg
Hyper HAES- 6% HAES (200,0,5)
 Krystaloidy
a koloidy?
6% HAES 130/ 0,4
 Poprawia przepływ tkankowy i trzewny
 Nie powoduje hiperglikemii
 Nie kumuluje się w osoczu
 Nie przenika przez uszkodzoną barierę
krew-mózg
 Podaż max.: 30 ml /kg/ dobę (dzieci)
Reguła „dziewiątek”
9
9
9
18 X 2
18
18
Postępowanie- wstrząs
hipowolemiczny oparzeniowy
Wyrównywanie objętości krwi krążącej wg
wzoru Baxtera/ Parklanda:
4 ml/kg x % powierzchni oparzonej/ 24 h
 W ciągu pierwszych 8 godzin po oparzeniu,
należy przetoczyć połowę wyliczonego
zapotrzebowania
 Jeśli diureza ≥ 1 ml/kg/h powyżej 1 r.ż. i ≥ 2
ml/kg/h do 1 r.ż, to uznajemy pacjenta za
„wyrównanego płynowo”.
 Rozważyć inwazyjny pomiar ciśnienia tętn.

Wstrząs septyczny









Wywiad!
Nie tylko leukocytoza, ale też leukopenia!
Prokalcytonina >10 ng/ml, ale nawet > 2200!
Posiewy (PMR lub krew tl/beztl do CORUN)
Badania dodatkowe, w tym prokalcytonina
PMR tylko przy Tr> 50 tys/mm3
Antybiotyki
Katecholaminy
Ceprotin- AKTYWNE BIAŁKO C: W celu ustalenia stopnia
odzyskania i biologicznego okresu półtrwania zaleca się
podanie dawki wstępnej wynoszącej od 60 do 80 j.m./kg mc.
Postępowanie we wstrząsie
1.Przed zaopatrzeniem chirurgicznym:
W kontrolowanym wstrząsie (można mechanicznie
opanować krwawienie)- przetaczać płyny do
stabilizacji hemodynamicznej.
W innym przypadku agresywna terapia płynowa może
tylko nasilić krwawienie.
www.krwotoki.org.pl
Novo-seven




nie należy do leków pierwszego rzutu w leczeniu
krwawienia pourazowego
można rozważyć u pacjentów po urazie tępym z
uporczywym krwawieniem pomimo standardowego
leczenia i przetaczania składników krwi [2C]
dla skutecznego działania konieczna wystarczająca liczba
płytek i stężenie fibrynogenu, ponieważ rFVIIa działa
poprzez układ krzepnięcia pacjenta
dawkowanie – przedmiot dyskusji; w wieloośrodkowym
badaniu randomizowanym wstępna dawka 200 μg/kg,
następnie 2 dawki po 100μg/kg po 1 i 3 godz*.
*
Boffard KD et al: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for patients: two parallel randomized,
placebo-controlled, double-blind clinical trials bleeding control in severely
injured trauma. J
Trauma 2005, 59:8-15
Novo-seven-
Wytyczne Konsultanta Krajowego
AiIT
Definicja masywnego krwotoku:
 Utrata ≥ 150 ml/ kg mc.
 Utrata krwi ≥ 1,5 ml/ kg/ min. ≥ 20
minut.
 Przetoczenie jednej objętości krwi
krążącej w ciągu 24 godz.
 Przetoczenie 50% objętości krwi krążącej
w ciągu 3 godz.
Leki przeciwbólowe
Nienarkotyczne:
 paracetamol: 15 mg/kg iv
 ew. ketonal: 1 mg/kg iv, im., p.r. (>12 r.ż.)
Narkotyczne:
 morfina: 0.05- 0.2 mg/kg s.c. lub i.v.
(miareczkowanie z uwzględnieniem czasu
rozpoczęcia efektywnego działania),
 fentanyl: 1-5 mcg/kg (bezpieczny, gdy pacjent
zaintubowany- powoduje depresję oddechową):
Ketamina: 0.5-2 mg/kg iv,
ew. 5-7 mg/kg i.m; ↑ BP
Transport dziecka we wstrząsie
Zawiadomić szpital, do którego trasportujemy
dziecko!!!
 Bezpieczeństwo
 Lęk przytomnego dziecka
 Presja ze strony rodziny
 Właściwe zabezpieczenie wszelkich
„medycznych ciał obcych”- rurki intubacyjnej,
kaniul dożylnych
 Ochrona przed wychłodzeniem- folia, materace
podgrzewane (uważać na przegrzanie dziecka
gorączkującego)
 Kiddy, Pedimate (specjalne nakładki na nosze)

Transport dziecka we wstrząsie



Rozważyć sedację/ analgezję w razie
konieczności
Monitorowanie, sprzęt medyczny. Najlepszy
sprzęt nie zastąpi obserwacji bezpośredniej!
Leki, sedacja, analgezja
-preferowana droga podania iv, pr, io