Masywny krwotok

Masywny krwotok
Anna Domagalska
Masywny krwotok - definicje



Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz.
Utrata 50 % o.k.k. w ciągu 3 godz.
Utrata 150 ml krwi /min
Masywny krwotok

Normalna objętość krwi krążącej 8-9% u dzieci
Priorytety leczenia


7% masy ciała u dorosłych
Przywrócenie odpowiedniej o.k.k. w celu utrzymania prawidłowej perfuzji
tkankowej i odpowiedniego utlenowania
Uzyskanie hemostazy poprzez:
krwawienia
rozsądnemu
użyciu odpowiednich produktów
krwiopochodnych
Masywny krwotok
- chirurgiczne opracowanie źródła
- korektę koagulopatii dzięki

Sukces zależy od natychmiastowego podjęcia działania, dobrego współdziałania
klinicystów (położnicy, anestezjolodzy, hematolodzy, transfuzjolodzy), diagnostów
laboratoryjnych (serologia), banku krwi
Wg. Wytycznych American College of Surgeons
dot. ATLS


Resuscytacja płynami (objętościowa)
Terapia preparatami krwiopochodnymi
Wg. Wytycznych American College of Surgeons
dot. ATLS



1. Utrzymanie objętości krwi krążącej
2. Współpraca personelu medycznego
3. Zatrzymanie krwawienia


4. Wykonanie badań laboratoryjnych

6. Ew. zamówienie płytek, świeżo
mrożonego osocza, krioprecypitatu

5. Zmówienie odpowiedniego preparatu
krwinek czerwonych
7. Podejrzenie DIC
1. Utrzymanie objętości
krwi krążącej



Założenie dwóch dużych kaniul do żył obwodowych (14 G)
Przetoczenie odpowiedniej objętości ogrzanych krystaloidów, koloidów, krwi:
monitorowanie OCŻ; utrata krwi jest często niedoszacowana
Utrzymanie normalnego ciśnienia tętniczego krwi i wydalania moczu >30 ml/h:
utrzymanie odpowiedniej ciepłoty
1. Utrzymanie objętości
krwi krążącej cd.



Resuscytacja płynami: krystaloidy (3 za 1), koloidy (20 ml/kg), resuscytacja małą
objętością (hipertoniczny roztwór soli)
Przetaczanie krwinek czerwonych – utrzymanie Hb > 7-8 g% (przy wartościach
niższych powikłania kardiologiczne)
FFP 20 ml/kg, fibrynogen 0,1 g/kg
1. Utrzymanie objętości
krwi krążącej cd. (wg ASA)




Przetoczenia krwi rzadko wskazane przy Hb>10g%
Przetoczenia krwi konieczne przy Hb<6g%
W przedziale 6 – 10 g% - wskazania stawiane indywidualnie
Nie ma „sztywnej” granicy stężenia Hb
2. Współpraca personelu
medycznego





Lekarz odpowiedzialny (prowadzący)
Dyżurny anestezjolog
Bank krwi
Dyżurny hematolog (serolog)
Wyznaczony koordynator powinien wziąć odpowiedzialność za komunikację i
dokumentację
3. Zatrzymanie
krwawienia

Wczesna interwencja chirurgiczna
lub położnicza
4. Wykonanie badań
laboratoryjnych



płytki, PT, APTT, fibrynogen, krew na krzyżówkę, badania biochemiczne,
gazometryczne: przy najwcześniejszej okazji, bo podaż koloidów może zaburzać
wyniki
Powtarzać te badania co 4 godz., po wymianie 1/3 o.k.k. i po infuzji preparatów
krwiopochodnych: może być konieczność przetoczeń przed uzyskaniem wyników
badań
Upewnić się co do właściwego oznaczenia próbek, aby zmniejszyć ryzyko przy
transfuzji
5. Zmówienie odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych

Przetoczenie konieczne przy utracie
- 30 - 40 % objętości krwi krążącej
- 50 % natychmiastowe przetoczenie
ratujące życie
- Hipotermia poprzetoczeniowa zwiększa ryzyko DIC (wskazane ogrzewanie płynów i
pacjentki)
5. Zmówienie odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych



1. Krew (kkcz) skrzyżowana – po wymianie 1 objętości krwi krążącej (8-10
jednostek) dalsze krzyżowanie krwi nie jest konieczne; korzystne ogrzewanie krwi i
użycie aparatów do szybkiego przetoczenia
2. Nieskrzyżowana zgodna grupowo, jeśli znana jest grupa krwi pacjenta
(konieczne nastawienie krzyżówki)
3. Nieskrzyżowana krew O Rh (-) u kobiet przed menopauzą, [O Rh (+) u kobiet po
menopauzie i u mężczyzn] : w nagłych sytuacjach, nie więcej niż dwie jednostki
5. Zmówienie odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych


Należy pamiętać, że poziom hemoglobiny
godzin po ostrym krwotoku
i hematokrytu nie spada przez kilka
Przy Hb >10 g% - rzadko wskazania do przetoczeń

Przy Hb <6 g% - zazwyczaj konieczne przetoczenie kkcz
5. Zmówienie odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych


Przy poziomach pośrednich przetoczenie kkcz w przypadku powikłań związanych z
nieadekwatnym utlenowaniem: mała rezerwa sercowa i płucna, zwiększone zużycie
tlenu, uogólniona miażdżyca, szybka utrata krwi
Należy pamiętać o możliwości „niemego niedotlenienia”
5. Zmówienie odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych


Koncetrat krwinek czerwonych jest preparatem bez leukocytów i płytek, bez
czynników krzepnięcia
Zalety:
niehemolitycznych reakcji
gorączkowych
przeniesienia infekcji
wirusowych (np.cytomegalia)
immunosupresyjnych
przetoczeń
- mniejsza ilość
- mniejsze ryzyko
- zmniejszenie efektów
6. Zamówienie płytek


Należy przewidywać konieczność przetoczenia płytek
przetoczeniach >2 objętości krwi
krążącej
- przy poziomie <50x10(9)
Docelowe wartości
>50x10(9)
>100x10(9) przy wielomiejcowych obrażeniach i urazach OUN
6. Zamówienie osocza
świeżo mrożonego





10-15 ml/kg = 1 litr lub 4 jednostki u dorosłych
Konieczne uzupełnianie czynników krzepnięcia (przy utracie 150-200% okk)
Wskazane po utracie 1 okk
Celowe przy PT i APTT > 1,5 x kontrola
Wskazane przy krwotoku po przedawkowaniu antykoagulantów
6. Zamówienie
- po
krioprecypitatu




1-1,5 opakowania /10 kg m.c.
Używany do uzupełnienia niedoboru fibrynogenu i czynnika VIII
Przy poziomie <0,5 g/l – nasilone krwawienie miąższowe
Stosowany przy dużych niedoborach fibrynogenu (< 1,0 g/l)
7. DIC



Czynniki ryzyka przy hipowolemii:
–
towarzyszące uszkodzenie OUN
i mięśni
Wskazana systematyczna kontrola:
- hipotermia po infuzji zimnych płynów
płytki, fibrynogen, PT, APTT, D-dimery
Utrzymywanie się nieprawidłowych wyników mimo przetoczeń sugeruje DIC