FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA
„PLANETA DZIECKA”
z siedzibą w Skarżysku – Kamiennej przy ul. Rejowskiej 99
w ramach projektu pn. „Jaki start-taka przyszłość”
………………………………………………
data, godzina, podpis osoby przyjmującej kartę
I. Dane osobowe dziecka
Imię.......................................................................................................................................
Nazwisko..............................................................................................................................
Data i miejsce ur. ..................................................................................................................
PESEL..................................................................................................................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Adres zameldowania ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
Dane
Imię
Nazwisko
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
e-mail
Matki
Ojca
Projekt „ Jaki start-taka przyszłość” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013, Poddziałanie 9.1.1 „Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej”.
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach,
pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych (pełna nazwa zakładu pracy)
Matki
Ojca
..............................................................
...........................................................
................................................................
...........................................................
adres.......................................................
adres……............................................
...............................................................
............................................................
telefon.....................................................
telefon……...........................................
III. Inne informacje o dziecku, zaznaczyć właściwe:
KRYTERIUM
Dziecko rodzica pracującego samotnie wychowującego
Rodzeństwo dziecka uczęszczającego do przedszkola
„Planeta Dziecka”
Dziecko zamieszkuje na terenach wiejskich
TAK
NIE
IV. Ważne informacje o stanie zdrowia dziecka:
Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?
...............................................................................................................................
Alergie? .................................................................................................................
Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? (cukrzyca, astma, inne, o którym powinno wiedzieć
Przedszkole): .................................................................................................
V. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:
1.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że Projekt „Jaki start-taka przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
2.
Zapoznałem/am się z zasadami udziału oraz regulaminem rekrutacji udziału w projekcie
„Jaki start-taka przyszłość” i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim mojego dziecka,
a także akceptuję warunki regulaminu.
Projekt „ Jaki start-taka przyszłość” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013, Poddziałanie 9.1.1 „Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej”.
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach,
pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku zaistnienia zmian w informacjach podanych
wyżej, bezzwłocznie zobowiązuję się do poinformowania o tym fakcie.
4.
Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne
upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola.
5.
Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych
osobowych mojego dziecka oraz moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) zawartych
w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji
projektu a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się z obowiązków sprawozdawczych.
6.
Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz mojego dziecka
i możliwości ich poprawiania.
7.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne i nieodwołalne wielokrotne rozpowszechnianie wizerunku
mojego dziecka oraz mojego własnego poprzez publikację zdjęć wykonanych w ramach działań
promocyjnych i archiwizacyjnych do projektu „Jaki start-taka przyszłość” za pośrednictwem
wszelkich kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Jednocześnie oświadczam, iż zdjęcie te nie
naruszają moich dóbr osobistych. Ponadto mój wizerunek oraz mojego dziecka może zostać
udostępniony innym podmiotom w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem,
sprawozdawczością i ewaluacją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
8.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane
przedstawione w niniejszej karcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
_____________________________
(podpis matki/opiekuna prawnego)
_____________________________
(podpis ojca/opiekuna prawnego)
Projekt „ Jaki start-taka przyszłość” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013, Poddziałanie 9.1.1 „Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej”.
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach,
pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.