ZGODA
advertisement
ZGODA ZGODA Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (córki, syna) ............................................................. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (córki, syna) ............................................................. .................................................................. ucznia klasy ......................................... na wycieczkę .................................................................. ucznia klasy ......................................... na wycieczkę szkolną organizowaną przez .......................................................................................................................... szkolną organizowaną przez .......................................................................................................................... w terminie ........................................................................................................................................................ w terminie ........................................................................................................................................................ Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję. Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję. Zostałam/em zapoznana/y również z regulaminem wycieczki. Zostałam/em zapoznana/y również z regulaminem wycieczki. Stwierdzam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na realizację przedłożonego mi programu. Stwierdzam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na realizację przedłożonego mi programu. Dziecko moje przyjmuje / nie przyjmuje * leki ......................................................................... Dziecko moje przyjmuje / nie przyjmuje * leki ......................................................................... ......................................... Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie ......................................... Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie podanych poniżej. Dziecko jest uczulone / nie jest uczulone * na ............................................. podanych poniżej. Dziecko jest uczulone / nie jest uczulone * na ............................................. ............................................................................................................................. ........................ .................................................................................................................. ................................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że po zakończonej imprezie dziecko: OŚWIADCZENIE Oświadczam, że po zakończonej imprezie dziecko: odbiorę osobiście odbiorę osobiście dziecko może samodzielnie wrócić do domu dziecko może samodzielnie wrócić do domu upoważniam do odbioru mojego dziecka Panią / Pana.............................................................. upoważniam do odbioru mojego dziecka Panią / Pana.............................................................. ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ......................................................... podpis rodziców / opiekunów * właściwe podkreślić ........................................................ podpis rodziców / opiekunów * właściwe podkreślić
