Grupa Producentów KLASA Sp.z o.o. Klementowice 136, 24-170 Kurów strona 1 z 2 Oświadczam, że z godnie z GAP prowadziłem ewidencję zabiegów ochrony roślin i nawożenia dla dostarczanych owoców/warzyw, oraz zobowiązuję się na żądanie skupowego dostarczyć dokumentację upraw i i ewidecję ochrony roślin pod rygorem wstrzymania płatności. Przestrzegałem stosowania zalecanych stężeń środków ochrony roślin oraz zalecanej karencji. Stosowałem środki ochrony roślin zalecane dla danego rodzaju uprawy wg.aktualnego Programu Ochrony Roślin. Karta fitosanitarna- sezon …….. Karta stosowania środków ochrony i nawozów Nazwisko i imię plantatora……………...….……………..……..………....…………….. Nr.gospodarstwa…….……………………………... Adres…....…............……………………………....……………………...……………………….……...……………………….……………..….….…………..… Owoc/Warzywo….………….……..……………………...………...…...…..………..…….........…. Areał( ha)……..……....…..………..……………… Lokalizacja plantacji (nr działki)…………………….…………….………...…………… Klasa gleby ………………………………...…...…….. I. Nawożenie organiczne Nazwa nawozu: Data nawożenia Dawka na ha: II. Nawożenie mineralne: Nazwa nawozu: Data wysiewu Zawartość pierwiastka w 100 kg Dawka na ha : Operator III. Preparaty chwastobójcze (herbicydy): Nazwa środka : Substancja czynna: Data zabiegu Dawka na ha: Okres karencji Operator Urządzenie Grupa Producentów KLASA Sp.z o.o. Klementowice 136, 24-170 Kurów strona 2 z 2 IV. Preparaty grzybobójcze (fungicydy) Nazwa środka : Substancja czynna: Data zabiegu Dawka na ha: Okres karencji Operator Urządzenie Data zabiegu Dawka na ha: Okres karencji Operator Urządzenie V. Preparaty owadobójcze (insektycydy) Nazwa środka : Substancja czynna: Oświadczam , że zapoznałem się ze specyfikacjami jakościowymi dla skupowanego surowca Oświadczam że dostarczony surowiec jest wolny od GMO. Prawdziwość w/w danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data Czytelny Czytelny podpis podpis plantatora plantatora ___________________________________________________________________________________________________________________________