Profesor Halina Grzymała-Moszczyńska

Prof. dr hab. Halina Grzymała-Moszczyńska
Instytut Religioznawstwa UJ, Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej, Warszawa
Kulturowo wrażliwa opieka medyczna nad migrantami: trudne wyzwanie
Proszę państwa,
powodem, dla którego ośmielam się stanąć tutaj przed państwem i przedstawić swoje przemyślenia,
jest to, że od roku 1989, czyli od momentu, kiedy w Polsce pojawili się uchodźcy, ja tą problematyką,
jako psycholog zaczęłam się zajmować. Z dwóch perspektyw: po pierwsze, jako psycholog próbujący
pomóc uchodźcom, którzy znaleźli się w ośrodkach, ale też, którzy bardzo często tym, którzy znaleźli
się poza ośrodkami w momencie, kiedy odmówiono im statusu uchodźcy, a po drugie, jako osoba,
która starała się pomóc ludziom, którzy mają pracować z migrantami i w tej pracy się odnaleźć. To
jest praca bardzo trudna, bardzo trudna z wielu powodów, z których nie najbardziej prostym jest to,
że my, jako społeczeństwo, mamy bardzo mało doświadczenia w kontaktach zawodowych z ludźmi z
innych kultur. W związku z tym, praca w ośrodkach dla uchodźców, dla wielu osób, które ją podjęły
była pracą opartą na zupełnie fałszywych założeniach, na przekonaniu, że to jest tak samo jak gdyby
pracować w ośrodkach, gdzie zgrupowano polskich bezdomnych, albo gdzie zgrupowano polskich
podopiecznych ośrodków pomocy społecznej. Bardzo szybko okazywało się jednak, że to jest coś
zupełnie innego. A ludzie byli do tego kompletnie nieprzygotowani. I czasami, muszę powiedzieć, że
nie byłam pewna, kto wymaga więcej pomocy: uchodźcy, czy osoby, które z nimi pracują. Również
ogromnym problemem okazało się to, jak funkcjonuje społeczność, w której umieszczano ośrodki.
Bardzo wiele tych ośrodków było, mówiąc obrazowo, „zrzuconych na spadochronie”. A więc nagle w
środku miejscowości pojawiał się ośrodek, o którym społeczność nie wiedziała nic, albo, co gorsze,
wiedziała rzeczy nieprawdziwe. Pamiętam, przyjechałam kiedyś do Lublina, do tamtejszego ośrodka
dla uchodźców i między innymi badałam stosunek społeczności lokalnej do tego ośrodka. Jedna z
moich respondentek, ja byłam wtedy czterdzieści lat młodsza, w związku z tym to trochę zmienia
sytuację, zapytała: pani taka młoda osoba i nie boi się ludzi? To pani nie wie, co tam jest!? Tysiąc
chłopa i każdy ma nóż! Dla precyzji opisu sytuacji dodam, że było tam sto dziesięć kobiet z dziećmi i
żadna nie miała noża. Ale chciałabym i o tym powiedzieć, jak bardzo ta cała sytuacja uchodźcza jest
nie tylko nowa, ale i fałszywie prezentowana, fałszywie rozumiana. Później, po tym moim pierwszym
doświadczeniu z uchodźcami, zaczęłam zajmować się również imigrantami, którzy przybywają z
innego powodu. I to, o czym dzisiaj będę mówiła, w dużej mierze od strony pewnego teoretycznego
podejścia do zagadnienia, opiera się o te moje kilkanaście lat praktyki terenowej, praktyki
zawodowej.
Proszę państwa, przede wszystkim musimy sobie uświadomić, że w chwili obecnej jesteśmy w Polsce
w sytuacji, w której homogeniczność kulturowa już należy do przeszłości. Nie bardzo chcemy się z
tym pogodzić i jeszcze ciągle myślimy, że dalej będzie tak jak było. Czyli my Polacy, fachowcy,
będziemy pomagać innym Polakom, którzy tej pomocy potrzebują. A tak już nie będzie. Tutaj
większość moich słuchaczy to młodzi ludzie, którzy już nie mają szans przejść przez swoje życie
zawodowe bez zetknięcia się, w charakterze podopiecznych, klientów, pacjentów, z osobami z innych
kultur. Taka bowiem mała liczebność osób z innych kultur w naszym społeczeństwie jest już
przeszłością, natomiast myślę, że można sobie powiedzieć, że mamy już do czynienia z taką, pełzającą
na razie, wielokulturowością. Wnika to z przyjazdu osób z innych kultur do Polski i z doświadczeń
Polaków, których ogromna liczba była, jest, będzie za granicą. Jest to sytuacja, z którą musimy się
pogodzić, która jest po prostu faktem. W związku z tym, musimy zwrócić większą uwagę na to, czym
jest zróżnicowanie kulturowe. I tutaj proszę państwa chciałam wskazać, że kultura nie jest czymś
obojętnym. Jest też powodem trzech rzeczy: po pierwsze, może generować pewne problemy, po
drugie może, przez swoje cechy, oddziaływać terapeutycznie, a też, i to nas tutaj będzie interesować
najbardziej, może powodować zaburzenia, które już znamy ze swojej kultury, ale która w innych
kulturach będą miały inną formę, albo, o których będzie się można dowiedzieć na innych poziomach
szczegółowości. Proszę państwa, taki oto przykład: kobieta czeczeńska w jednej z organizacji
pozarządowej, zwraca się do pracownika z prośbą o konsultację z lekarzem ginekologiem, ponieważ
jest w ciąży. I teraz sytuacja wygląda w ten sposób: w pokoju są trzy osoby, jest kobieta, która
przyszła po pomoc, jest osoba, która pracuje w tej organizacji pozarządowej, i na dodatek co chwilę
do tego pokoju wchodzi jeden z panów, który też jest pracownikiem organizacji. Organizacja, jak to
wiele organizacji pozarządowych, ma fatalne warunki lokalowe. No, więc co on wchodzi, żeby wziąć
jakieś papiery, coś zostawić. Generalnie rzecz biorąc funkcjonuje tak jakby funkcjonował w większości
polskich urzędów. I za każdym razem, kiedy on się pojawia ta kobieta, która przyszła tutaj po pomoc,
ta Czeczenka, kuli się w sobie i zaczyna mówić w sposób zupełnie nie słyszalny dla lekarki, która się
denerwuje, ponieważ chce jej pomóc, ale najpierw musi zrozumieć, o co jej chodzi. I proszę państwa,
co się okazuje: Czeczenka po prostu chce powiedzieć, że jej ta konsultacja jest potrzebna, bo jest
ofiarą gwałtu. Ale, żeby w kulturze czeczeńskiej przyznać się do tego, że zostało się zgwałconą to: po
pierwsze oznacza złamać tabu, którym jest religia muzułmańska, gdzie w ogóle sprawy seksualne są
okryte tabu. Po drugie, ta kobieta w tym momencie ponosi ogromne ryzyko, że jej dzieci z
małżeństwa, w którym była przed gwałtem, zostaną jej zabrane, bo jest zhańbiona. W związku z czym
tak naprawdę cała ta sytuacja jest niewiarygodnie wrażliwa. Niewiarygodnie, śmiertelnie poważne
jest to, co ta kobieta chce powiedzieć. I w sytuacji, kiedy o tym się nie wie i po prostu myśli się, że ta
osoba potrzebuje zwykłej konsultacji ginekologicznej, nie tylko ze nie możemy efektywnie
zareagować, ale co gorsze rodzi się agresja, napięcie kwitowane stwierdzeniem: „przyszła, coś tu
mamrocze pod nosem, w ogóle nie wiemy czego chce. Oni wszyscy tacy jacyś są nieszczerzy,
zakłamani”. Bardzo często takie towarzyszą tego rodzaju spotkaniom myśli i opinie.
Teraz chciałabym proszę państwa przejść, do tych spraw, które musimy brać pod uwagę, kiedy mamy
do czynienia z osobą nie z naszej kultury, z którą na pozór tylko mnóstwo rzeczy mamy wspólnych.
Po pierwsze, proszę państwa, wpływ terapeutyczny kultury. Możemy bardzo często zetknąć się z
takim pełnym niezrozumienia stwierdzeniem: jak to jest, że ci ludzie, którzy do nas trafiają, (nie
mówię w tej chwili o uchodźcach, mówię o migrantach w ogóle) są tacy zdrowi. Napotykają tyle
trudności a tak dobrze sobie radzą! Można to wytłumaczyć znanym z literatury efektem, który mówi,
że bardzo często ludzie, którzy migrują w ogóle mają wyższy poziom zdrowia, funkcjonowania od
przeciętnej społeczności swojego kraju. Są zdrowsi. Kultura może być w jakimś sensie wsparciem,
może oddziaływać prozdrowotnie. Na przykład, zachęcając do zdrowszego trybu życia, uruchamiając
takie zasoby, jak choćby religia i jej praktyki. Generalnie rzecz biorąc kultura może zdrowie pomóc
zachować, może zawierać działania prewencyjne. Mówiąc o działaniach prewencyjnych, bardzo jest
ważne żebyśmy sobie uświadomili, jak ważne w niektórych kulturach jest wsparcie rodziny. I znowu,
proszę państwa, przykład z życia. Dzieci czeczeńskie, które trafiają do Polski nie z rodzicami tylko z
krewnymi, bo rodzice zginęli, ewentualnie rodzice pozostali w Czeczenii z jakiegoś powodu, są tym
krewnym odbierani, ponieważ są to sieroty. W rozumieniu prawa polskiego są sierotami. W sytuacji,
gdy w kulturze czeczeńskiej pojęcie sieroty w ogóle nie istnieje. Po prostu nie ma w rodzinie sieroty.
Jeżeli rodzice nie mogą sprawować opieki, to opiekę przejmują inni członkowie rodziny i dziecko jest
nadal pod bardzo dobrą, bardzo bliską opieką. Zgodnie z polskim prawodawstwem, dziecko jest
jednak sierotą, jest zabierane do domu dziecka i serwujemy mu niewiarygodną traumę. Jest w obcym
kraju wśród obcych ludzi, w imię jego dobra odbiera się dziecko najbliższym krewnym.
Jak kultura wpływa na rozumienie tego co jest zdrowe, a co zdrowe nie jest? Po pierwsze każda
kultura decyduje o tym co to znaczy być zdrowym. Z medycznego punktu widzenia rzecz wydaje się
dość jasna. Po pierwsze wiemy jakie są fizyczne wskaźniki zdrowia. Na przykład, jakie trzeba mieć
ciśnienie krwi, jaki obraz krwi, żeby można o człowieku powiedzieć, że jest zdrowy. Ale, to jest tylko
fragment zdrowia, w dodatku wcale nie najważniejszy. Każda kultura mówi, co to znaczy dobrze
funkcjonować, w sposób zdrowy. I to się wcale nie odnosi tylko do funkcjonowania fizycznego. Trzeba
sobie uświadomić, że to co my przyjmujemy, w sposób zupełnie instynktowny, jako zdrowe
funkcjonowanie, to jest coś zakorzenionego w naszej kulturze, w naszej tradycji religijnej. I to może
mieć bardzo niewiele wspólnego z tym, co to znaczy być zdrowym w innej tradycji. Dla przykładu,
taka scena z kontaktu z psychiatrią. Oboje są muzułmanami, para zgłasza się do lekarza, do
psychiatry, który jest wykształcony w kulturze zachodniej. Mąż mówi o symptomach, o problemach
zdrowotnych żony i w kółko powtarza, że ona nie jest w stanie zajmować się dziećmi i gotować obiad.
Lekarz, ignorując męża, zwraca się do kobiety: jak pani się czuje? On mówi: dziękuję bardzo za
zainteresowanie panie doktorze, ale żona nie jest w stanie gotować obiad i zajmować się dziećmi. I
teraz lekarz, który jest wytrenowany w jednym sposobie diagnozy, tzn. ma rozmawiać z pacjentem,
gdyż tylko pacjent wie co mu naprawdę jest, i jeśli nie jest to niemowlę, to nie ma powodu aby go
stawiać poza zakresem wywiadu, usiłuje od żony dowiedzieć się o jej dolegliwościach. Taka rozmowa,
taki ping-pong okazuje się zupełnie nieskuteczna. Dlatego, gdyż w tej kulturze problemem
zdrowotnym nie jest to, że ona ma poczucie bezsensu życia, że jest smutna, że jest przygnębiona.
Tylko problemem jest to, że ona nie funkcjonuje jako członek grupy. Bo znacznie ważniejsze jest, żeby
ona sprawnie funkcjonowała w grupie, niż to co z nią się dzieje. Bo kultura inaczej definiuje zdrowie.
Czyli, założenie, że zdrowym jest ten, kto odpowiada naszym kryteriom zdrowia, jest po prostu
błędem. Bardzo groźnym błędem, bo błędem powszechnym. Jeżeli w programie kształcenia lekarzy
nie ma wiedzy o kulturowych uwarunkowaniach zdrowia i choroby, nie można dobrze zdiagnozować,
czy ktoś jest zdrowy, a co ważniejsze zdiagnozować, na czym polega jego problem. Znajdujemy się
wtedy w bardzo trudnej sytuacji, a nasze działania są po prostu nieskuteczne. Kończąc ten wątek
powiedziałabym tak: założenie, że jest jeden model zdrowia i że przyjmowanie go jako normatywny –
jest po prostu niebezpieczne. Te obowiązujące normy, badacze z innych kultur, którzy kształcą się w
państwach zachodnich, czy to w Ameryce Północnej czy w Europie Zachodniej, coraz częściej
zaczynają kwestionować. Jest już bogata literatura na ten temat. To jest ważne, gdyż to oznacza, że
można w bazach literatury naukowej znaleźć informacje na temat specyfiki problemów zdrowotnych
w różnych kulturach. Rozumiem, że państwa sieć informacji MIGHEALTHNET będzie tutaj bardzo
użyteczna. Tak że już zaczynają być takiego zrozumienia dla odmienności kulturowych efekty.
Teraz, o trochę mniej oczywistej sprawie. Co i jak kultura określa co jest zdrowe – to jest jedna rzecz.
Druga rzecz to, jak kultura określa to, w jaki sposób należy do zdrowia doprowadzić. I tu przydatna
jest taka koncepcja z antropologii medycznej, koncepcja psychiatry amerykańskiego, który
powiedział, że tak naprawdę o zdrowiu i o tym jak do zdrowia się odchodzi, decyduje to gdzie
umiejscowione jest źródło władzy. Źródło władzy to jest tak naprawdę źródło autorytetu. Ważne jest,
co w danym społeczeństwie stanowi główny autorytet? Czy autorytet jest oparty o religię, o
technologię, czy autorytet jest oparty o władzę polityczną? Proszę państwa, znamy przypadki, kiedy
jednym z cenionych zabiegów terapeutycznych, jest odwiedzenie źródła, z którego pił wodę
ukochany przywódca polityczny, i wierzy się, że bardzo wiele zaburzeń może być wyleczonych, jeżeli
taka właśnie pielgrzymka będzie miała miejsce i napijemy się z tego źródła. W takiej kulturze
światopogląd polityczny dominuje. Jeżeli autorytetem będzie religia, udanie się do świątyni i
odprawienie przez kapłana modłów, będzie czymś co przywróci zdrowie. Sama będąc w Tajlandii,
byłam na takiej pielgrzymce, gdzie widziałam, w jaki sposób ludzie modlili się o zdrowie. To było
składanie ofiar w świątyniach, to była też prośba o modlitwę. I w ten sposób, zdrowie, poprzez taką
procedurę miało być osiągane. Wreszcie możemy powiedzieć, że współcześnie jesteśmy w dużej
mierze pod presją techniki: Zdrowy jest pacjent, którego wszystkie wskaźniki fizjologiczne. zmierzone
przy użyciu odpowiedniej aparatury, odpowiadają normie. Czyli decyduje technologia. Jeżeli wszystko
jest w porządku od tej strony, technologicznie sprawdzone, poprawne, aparatura jest dobrze
wyskalowana – wtedy mówimy, że ktoś jest zdrowy. I tutaj, bardzo ważne rozróżnienie, które źle
funkcjonuje w języku polskim, bo nie mamy na to odpowiednich terminów. Mianowicie rozróżnienie
między illness i disease. W języku angielskim wyraźnie się rozróżnia te dwie rzeczy. Mianowicie zespół
symptomów i znaczenie tych symptomów w danej kulturze. Jeżeli mamy zespół symptomów to jest
to jedna rzecz, natomiast ich znaczenie społeczne to jest zupełnie coś innego. Symptomy określa
termin disease, natomiast illness to to, co w danej kulturze te symptomy znaczą. A więc ten sam
symptom w jednej kulturze może znaczyć niezadowolenie duchów, które zostały obrażone przez
człowieka, na przykład tym, że zostało wycięte drzewo, w którym te duchy się mieściły. Dlatego w
domach tybetańskich, w wiosce dla uchodźców w Indiach, można zobaczyć dziury w dachach. Co nie
wynika z jakiegoś niechlujstwa budowlanego, tylko ważne jest, żeby drzewo, które w środku było
obudowane wkoło i żeby mogło sobie rosnąć przez tę dziurę w dachu. W przeciwnym razie, jeśli to
drzewo wytniemy, narażamy się na bardzo poważny gniew ducha i chorobę. Znaczenie choroby
będzie zupełnie inne niż to, z który się stykamy w Polsce. I teraz proszę państwa, to jest właśnie
interesujące, że w wielu społeczeństwach, i to państwa bezpośrednio dotyczy, od lekarza będzie się
oczekiwało, że zinterpretuje znaczenie choroby. Natomiast w kulturze zachodniej będzie się
oczekiwało, że wskaże drogę jak choroby się pozbyć, a więc przepisze stosowne lekarstwa. Jest to coś
zupełnie innego. W kulturach niezachodnich, o niezachodnim paradygmacie, ważniejsze jest żeby
lekarz pełen autorytetu był w stanie powiedzieć, co to znaczy, że coś (choroba) się człowiekowi
przydarzyło, natomiast w naszej kulturze, ważne jest, żeby lekarz wyleczył. Oczywiście i w tych innych
kulturach, warto się leczyć, ale to czy jest to możliwe zależy od tego, czy lekarz potrafi objaśnić
przyczyny, powiedzieć jaka równowaga została zachwiana. Leczenie w sensie zachodnim to jest to
leczenie w sensie medycznym, najczęściej usuwanie objawów. Dla kogoś z poza tej kultury to jest, w
najlepszym razie, tylko część leczenia. Stąd pacjenci z innych kultur, na przykład, nie stosują zaleceń,
które otrzymują od lekarzy wyedukowanych w zachodnim paradygmacie. Gdyż są to dla nich
zalecenia po prostu nieprzekonywujące. W trakcie, kiedy przyjmowaliśmy w Polsce uchodźców z
Kosowa, Albańczyków, miałam do czynienia z pracą dużego zespołu lekarskiego, który pomagał
ludziom, którzy po prostu stracili rodziny, byli świadkami morderstw na swoich najbliższych. I
właściwie wszyscy bez wyjątku dostawali leki antydepresyjne. Zważywszy, że osoby te po prostu
miały syndrom stresu pourazowego, myślę, że podawanie im leków antydepresyjnych było po prostu
niewłaściwe. To działanie miało na celu, przede wszystkim raczej ochronienie lekarza przed
odpowiedzialnością, w przypadku prób samobójczych, niż rzeczywistą pomoc. Odreagowanie
cierpienia, odreagowanie chorych było znacznie ważniejsze niż dostarczanie im środków
uspokajających. To jest to, o czym państwu powiedziałam wcześniej, że w kulturze zachodu patrzymy
na objawy, a człowiek, jego prawdziwe potrzeby, pozostają poza naszym zasięgiem. Natomiast w
kulturze Wschodu, zdrowie jest czymś bardziej złożonym, holistycznym, wymagającym przywrócenia
harmonii z otoczeniem, w którym człowiek funkcjonuje. Czyli krótko mówiąc, zdrowie nie dotyczy
wyłącznie pojedynczego człowieka, dotyczy całej społeczności. To jest bardzo ważne, gdyż to na
przykład oznacza, że rodzinom uchodźczym, czy rodzinom migrantów, którzy przychodzą do nas nie
wystarczy jeśli pomożemy tylko osobie, która się do nas zgłosiła. Znacznie ważniejsze jest
zrozumienie całej konstelacji rodzinnej. Jeżeli wybierzemy sobie, jako obiekt pomocy, pojedynczą
osobę, będziemy bardzo mało skuteczni, bo rodzina jest tak ważnym uwarunkowaniem choroby, że
cała musi być przez nas objęta opieką.
Są też zjawiska, które są zupełnie egzotyczne, a mianowicie syndromy specyficzne kulturowe. Otóż
jest tak, że w bardzo wielu kulturach pojawiają się zaburzenia, które nie występują nigdzie indziej.
Mówimy, że to są syndromy specyficzne kulturowe. Zwykle, gdy pada takie hasło, myślimy, że to
pewnie dotyczy jakiś zaburzeń Zdrowia gdzieś w Afryce czy w głębi Azji. Oczywiście są zaburzenia,
które tylko tam występują, ale nasza kultura zachodnia wcale nie jest od nich wolna. Psychiatrzy
rozpoznają na przykład problem kompulsywnego sprzątania u gospodyń szwajcarskich. Bardzo wiele
pacjentek zgłasza się z tym problemem: czują, że nie spełniają wymagań, że cały czas ich dom jest
brudny. „Zasprzątują” się bez mała na śmierć, są nieszczęśliwe, depresyjne. Również problem ADHD
jest specyficzny dla naszej kultury, podobnie - problem kompulsywnego hazardu. Czyli, zdrowie
specyficzne kulturowo nie dotyczy czegoś gdzieś tam w Afryce, gdzie normy są zupełnie inne, ale
także zjawisk w naszej europejskiej kulturze. I dlatego jeśli mówimy o tym, że chcemy pomagać
pacjentowi, że chcemy prezentować podejście wrażliwe kulturowo, to musimy uwzględnić kilka
spraw: musimy uwzględnić na przykład kwestię tego, co w języku tego pacjenta jest możliwe w ogóle
do powiedzenia. Jaką on ma identyczność kulturową? Może się okazać, że procedury, według których
pracujemy, wykreowane na Zachodzie, są nieadekwatne, albo gorzej nieskuteczne lub szkodliwe w
innym kręgu kulturowym. Jako psycholog, mogę powiedzieć, że tak jest na przykład z testami. W
testach dzieci, które są z innych kultur wychodzą źle. W zeszłym roku dostałam kopię orzeczenia z
poradni psychologicznej, że dziewczynka czeczeńska jest upośledzona umysłowo i ma być skierowana
do poradni specjalnej ponieważ nie umie nazwać kolorów, które psycholog pokazuje jej na planszy.
Wszystko byłoby dobrze, gdyby nie to, że to dziecko nie znało języka polskiego. Nie mówię tu o
rzeczach abstrakcyjnych, mówię o rzeczach śmiertelnie poważnych, zdarzających się tu i teraz. Brak
wiedzy kulturowej, brak świadomości odmienności kulturowej jest strasznie groźny. I oczywiście jeśli
mamy do czynienia z kimś z innej kultury to diagnostyka jest czymś bardzo trudnym. Dlatego bo
zachowanie pacjenta nie przystaje do naszych norm. Pacjent jest albo bardzo cichy albo bardzo
głośny, robi coś innego niż to do czego przywykliśmy. A my na to nakładamy etykietę: zahamowany,
wycofany, depresyjny. A on być może po prostu nas szanuje. W bardzo wielu kulturach, po pierwsze
nie patrzymy w oczy osobie, którą szanujemy, po drugie, jeśli już patrzymy, to patrzymy gdzieś tak
mniej więcej na 2/3 wysokości ciała. Nigdy w oczy, dlatego bo patrzeć w oczy to jest agresja i brak
szacunku. Ja sama mam z tym bardzo dużo kłopotu, mając studentów z Japonii, dlatego, że oni mnie
tak szanują, że mam poczucie, że mnie w ogóle nie słuchają. W naszej kulturze student, który słucha
patrzy na wykładowcę, a oni mają na przykład zamknięte oczy, ponieważ tak mnie słuchają i tak
szanują, że chcą się możliwie najlepiej skoncentrować na tym co mówię. A mnie jest wcale nie łatwo.
I każdemu, kto o wchodzi w kontakt z tak odmiennym zachowaniem jest nie łatwo. Myślę, że dlatego
trzeba o tym wiedzieć. Kwestia emocji. W niektórych kulturach bardzo wyraźnie wyraża się emocje, a
tu pojawia się nasz osąd, co wypada a co nie wypada. Podobnie, pytanie o symptomy psychiczne jest
w wielu kulturach kompletnie nieadekwatne, bo one nigdy nie są nazywane od strony psychiki tylko
jako objawy choroby ciała. Nie można mieć depresji ale można mieć problemy z żołądkiem. W
związku z tym lekarz dostanie informacje o objawach gastrycznych bądź objawach związanych z
urazem kostnym czy o objawach kardiologicznych, a tak naprawdę chodzi tu o problemy psychiczne.
Kwestia szczerości. W wielu kulturach pewne rzeczy, szczególnie związane z ciałem są tabu. Mówi się
o nich albo wśród najbliższych albo wcale. I pytanie przez lekarza jest pytaniem niestosownym i co
gorsze nieprzynoszącym żadnych odpowiedzi. Nasze podejście jest podejściem linearnym: lekarz krok
po kroku weryfikuje hipotezy dotyczące zdrowa pacjenta. Natomiast w innych kulturach dominuje
podejście holistyczne, czyli lekarz ma być ekspertem od sytuacji rodzinnej, sytuacji pacjenta i sytuacji
jego społeczności. Bez tego jest bezużyteczny. Z tym się wiąże oczekiwanie odnośnie do rodzaju
pomocy. Lekarz oczekuje od pacjenta otwartości, pacjent od lekarza zrozumienia jego sytuacji, a nie
tylko jego chorego organu, i o porozumieniu nie ma mowy. Do tego dochodzą bariery językowe. I
wreszcie, kwestia stresu. Wejście w nową kulturę samo w sobie może kreować zaburzenia.
Nazywamy je stresem „kulturacyjnym”. I w tym stresie możemy mieć do czynienia albo z czynnikami,
które są związane z tym w jakim wieku i z jakiego kontekstu środowiskowego przyszła osoba, która
cierpi, albo w jaki sposób nowa kultura przyjęła tą osobę. Im bardzie odmienny kulturowo jest
człowiek, tym będzie mu trudniej odszukać się w danej kulturze, i jego doświadczenia i związany z
nimi stres, będą bardziej dramatyczne. W jednym ze szpitali warszawskich doszło do skandalu,
ponieważ leczony migrant, Rosjanin, oficer rosyjski, odmówił w pewnym momencie udziału w
procedurze medycznej, ponieważ kojarzyła mu się z próbami robionymi na jeńcach w Czeczenii.
Uznał, że nie może się tej procedurze poddać, dla tego bo miał doświadczenia z tamtej przeszłości.
Jego zachowanie wzbudziło protest personelu medycznego. I jeszcze kwestia szoku kulturowego.
Bardzo często ludzie przyjeżdżający do nowej kultury cierpią na zespół zaburzeń fizycznych i
psychicznych związanych z tym, że muszą włożyć bardzo dużo wysiłku w to, żeby się w niej
zaadaptować. Adaptacja może przebiegać jak w literze „U”, tzn., że na początku jest zupełnie dobrze
a potem coraz gorzej, aż osiąga się dno, po czym jest już tylko lepiej. Może też występować model
„W”, to znaczy, że osoba z innej kultury cały ustawicznie przechodzi lepsze i gorsze momenty w czasie
swojej adaptacji.
Ostatnia sprawa. Obecnie bardzo wielu Polaków wraca z zagranicy, a to są rzeczy, o których się
kompletnie nie mówi. Cierpią oni na szereg zaburzeń, które somatyzują, a które wynikają z tego, że
po pięciu latach bycia za granicą jest się obcym we własnym domu. Już się nie należy tam a jeszcze się
nie należy tu. I ludzie, którzy mają za sobą długi epizod migracyjny mają liczne problemy zdrowotne,
będące skutkiem migracji. Powinniśmy być uczuleni na ten problem. Dziękuję bardzo i proszę o
pytania.
__________________________________________________________________________________
Pytanie z sali:
Poruszyliśmy bardzo ważne zagadnienie, ale chciałabym aby pani profesor jeszcze była łaskawa
dopowiedzieć. Mianowicie lekarze chcą wiedzy zwłaszcza psychologiczno-psychiatrycznej, która
dałaby im właściwy kontakt z różnymi migrantami. Czy są jakieś konkretne dezyderaty odnośnie do
wprowadzenia do naszych studiów, tej wiedzy?
Prof. Halina Grzymała-Moszczyńska:
Proszę państwa sytuacja jest następująca: w programie służby medycznej nie ma ani jednej godziny
zajęć, które by przygotowywały do kontaktu z ludźmi z innych kultur. I tutaj muszę dorzucić ze
swojego ogródka, jako psycholog, nawet na psychologii te zajęcia zaczęły się pojawiać dopiero od
niedawna. Myślę, że jeśli do momentu akcesji do Unii można było ignorować rozmaitość kulturową,
to w tej chwili już została osiągnięta masa krytyczna. Koniec, dalej już tak nie można. Nie tylko
dlatego, że będziemy nieskuteczni w naszej opiece nad migrantami, ale też odcinamy sobie
możliwość efektywnego funkcjonowania naszego personelu medycznego za granicą. Migracje
personelu medycznego są faktem. Polski lekarz, który z polskimi nawykami będzie próbował
funkcjonować w opiece zdrowotnej w krajach zachodnich, będzie odbierany równie niedobrze jak
polski lekarz próbujący funkcjonować według rutynowych kryteriów postępowania w stosunku do
pacjenta z innej kultury tutaj w Polsce. Tak że myślę, że kształcąc personel medyczny, powinniśmy
kształcić ludzi, którzy będą w stanie leczyć już nie w jednym kraju ale, na różnych etapach swojego
życia, w różnych krajach, a do tego wprowadzenie elementów wiedzy o innych kulturach jest po
prostu koniecznością. To jest coś takiego przed czym nie ma sensu uciekać, ponieważ, tak jak tutaj, w
słowie wprowadzającym, zostało powiedziane, ta konferencja jest dowodem na to, że państwo
przewidzieliście pewne problemy. No to skoro tak, to teraz wypada zrobić następny krok: spróbować
im zapobiegać poprzez między innymi adekwatne kształcenie personelu medycznego.
Konrad Pszczołowski:
Myślę, że naszedł jak najbardziej czas, żeby zamieszczać materiały dotyczące pracy z migrantami w
Gazecie Lekarskiej i w innych pismach skierowanych do lekarzy. Gazeta lekarska jest rozprowadzana
co miesiąc, dostają ją wszyscy lekarze, czyli sto czterdzieści kilka tysięcy lekarzy polskich. I myślę, że
powinien się pojawić się cykl artykułów i to byłby krok do przodu w tej sprawie. Jako lekarz internista
i specjalista medycyny rodzinnej, a zajmowałem się leczeniem domowych w różnych środowiskach,
mam bardzo duże doświadczenie w badaniach środowiska wietnamskiego w Polsce, bo całe lata
badałem Wietnamczyków, przed otrzymaniem przez nich prawa jazdy. Poza tym, jako organizator
ośrodka medycyny rodzinnej, w pewnym momencie penetrowałem to środowisko. Był taki projekt,
żeby stworzyć część usług dla środowiska wietnamskiego. Mam bardzo dużo swoich obserwacji
związanych z pracą w różnych środowiskach. Sporadycznie zdarzało mi się też pracować w
środowiskach innych społeczności. Często nie jesteśmy w stanie zrozumieć w naszym kręgu
kulturowym mentalności osoby z innego kręgu kulturowego. To z resztą jest temat, który często
przewija się w innym obszarze, w obszarze agresji. Jest na przykład takie pojecie: „terrorysta
chrześcijański”. I nawet ludzie, którzy zajmują się anty terroryzmem nie rozumieją tego co oznacza to
pojęcie, a to jest terrorysta, który funkcjonuje w naszym kręgu kulturowym, gdzie chrześcijaństwo
mamy wyssane z mlekiem matki. A to jest zupełnie inny rodzaj mentalności. To są tematy, które się
ze sobą wiążą i myślę że w dyskusji panelowym będzie czas nimi się zająć.
Lucyna Przewoźniak:
Pozwalam sobie zająć nieco odmienne stanowisko niż państwo, ponieważ uważam, że od bardzo
wielu lat w zakresie kształcenia przeddyplomowego lekarzy, w ramach socjologii medycyny przede
wszystkim, elementy religii jako tego czynnika kulturowego, który bardzo silnie kształtuje
przekonania na temat zdrowia i choroby, są wprowadzone. Natomiast myślę, że potrzeba jest nieco
inna: a mianowicie, należy zintegrować siły, a przede wszystkim doświadczenia lekarzy, którzy pracują
ze społecznościami etnicznymi, zarówno tymi, które pochodzą z innych kręgów kulturowych, jak i
również naszymi rodzinnymi społecznościami etnicznymi, po to aby upowszechniać i wyjaśniać te
problemy. Dziękuję bardzo.
Pytanie z sali:
Zajmuję się między innymi opieką medyczną na cudzoziemcami starającymi się o status uchodźcy w
Polsce. Jest jedna rzecz, która mnie bardzo zastanawia: chodzi, głównie wśród osób narodowości
czeczeńskiej, o stosunek do dzieci. Stosunek do dzieci, zwłaszcza gdy jest zagrożone ich życie. Leżą w
szpitalu, są bardzo ciężko chore i nagle okazuje się, że rodzice zabierają je po prostu, ot tak. Wypisują
na żądanie rodziców. Już pomijam jakieś tam zapalenie płuc, ale na przykład z bardzo ciężką gruźlicą,
prawie z intensywnej terapii! Nagle pewnego dnia rodzice przychodzą i żądają wypisania tego
dziecka. To jest dla mnie niepojęte, czy to ma jakieś powiązanie z ich kulturą, czy wynika po prostu z
niewiedzy o stanie zdrowia dziecka?
Prof. Halina Grzymała-Moszczyńska:
Proszę państwa, takie zachowania ze strony uchodźców, które często są postrzegane, jako tak bardzo
niezrozumiałe, czasem mają dość proste wytłumaczenia. W tym przypadku, w ciemno
diagnozowałabym taką sytuację w ten sposób, że rodzice wyjeżdżają z Polski i że po prostu dziecko
zabierają z sobą. Znaleźli jakąś drogę, żeby się gdzieś znaleźć w bezpiecznym dla siebie miejscu, gdzie
szansa na odnalezienie się jest większa. I w tym momencie to dziecko zabierają. Musimy pamiętać o
różnicy pomiędzy kulturą kolektywistyczną a indywidualistyczną. Dla naszej kultury człowiekjednostka jest tym osiowym, strukturyzującym pojęciem. Dla tamtej kultury – grupa. To są kultury
oparte o rodzinę, w rozumieniu często rodziny plemiennej, szczepu, klanu. I to inaczej ustawia
hierarchię ważności. To jest oczywiście jedno z możliwych wyjaśnień. Pewnie ile mielibyśmy
przypadków, tyle mielibyśmy wyjaśnień, ale to, co powiedziałam jest bardzo prawdopodobne.
Głos z sali:
Dam przykład odmienności kulturowej. Miałem okazję leczyć panią z rodziny romskiej, z takiego
bardzo znaczącego rodu, która zgodziła się na dłuższy pobyt w szpitalu. Normalnie wypisują się dość
szybko: dwa, trzy dni i koniec diagnostyki i leczenia. Udało mi się tę pacjentkę przetrzymać trzy
tygodnie w szpitalu, zawieźć ją na diagnostykę szczegółową. To wymagało bardzo wielu rozmów,
wymagało ode mnie też zapoznawania się z elementami kulturowymi, bo musiałem wiedzieć, w jaki
sposób trafiać do tej osoby. Do tego stopnia mi zaufała, że nawet pojechaliśmy do innego szpitala na
jakiś element diagnostyki, było to jakieś pobranie wycinka, co też jest dosyć trudne w tym przypadku.
A przy nas jechały dwie taksówki pełne rodziny, która na każdym skrzyżowaniu krzyczała, żeby ona się
nie zgadzała, żeby wysiadała. Chcieli ją zabrać. Natomiast ta pacjentka się zgodziła i miała
przeprowadzoną pełna diagnostykę. Ale to naprawdę wymagało wielu rozmów, zdobywania zaufania.
Myślę, że w takim przypadku, o którym pani mówi, z rodzicami zabierającymi dziecko, po pierwsze, za
mało się z nimi rozmawia, a po drugie próbuje się trafić do nich typowymi dla naszego kręgu
kulturowego metodami i argumentami. I oni tego nie rozumieją.