1 WZÓR *niepotrzebne skreślić WNIOSEK O OKREŚLENIE

WZÓR
*niepotrzebne skreślić
WNIOSEK
O OKREŚLENIE TERMINU ZAKOŃCZENIA NEGOCJACJI
W SPRAWIE ZAWARCIA
UMOWY O WSPÓŁKORZYSTANIU LUB O DOSTĘPIE DO INFRASTRUKTURY
TECHNICZNEJ
Wnioskodawca:
nazwa/firma:
adres:
miejsce i data wniosku:
Do:
Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa
Na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci
telekomunikacyjnych (Dz. U. Nr 106, poz. 675, zwanej dalej „Ustawą”), składam
wniosek o
określenie przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej
terminu zakończenia negocjacji
umowy: o współkorzystaniu* lub o dostępie* do infrastruktury technicznej (zwanej dalej
„Umową”)
Strony negocjacji: pomiędzy X z siedzibą w ( )(zwanym dalej „X”) oraz Y z siedzibą w ( )
(zwanym dalej „Y”)
na dzień: ( ) r. (do uzupełnienia: termin nie dłuższy niż 90 dni od dnia wystąpienia
z wnioskiem o zawarcie Umowy)
UZASADNIENIE
I.
Stan faktyczny (do uzupełnienia według danego przypadku)
1.
wystąpienie z wnioskiem o zawarcie Umowy:
1)
X jest podmiotem wykonującym zadania z zakresu użyteczności publicznej
w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 3) Ustawy, ponieważ: (do wyboru jeden z wariantów):
wariant dla przedsiębiorstwa energetycznego, które jest jednostką sektora finansów
publicznych:
1
a)
oraz
b)
jest przedsiębiorstwem energetycznym w rozumieniu art. 3 pkt 12) ustawy
z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 89,
poz. 625, z późn. zm.) prowadzącym działalność gospodarczą w zakresie
przesyłania, dystrybucji paliw lub energii, co potwierdza kopia koncesji z dnia
( ) wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki z Załącznika 1
jest jednostką sektora finansów publicznych w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn.
zm.), to jest (np. samorządowym zakładem budżetowym), co potwierdza kopia
(do uzupełnienia dla danego podmiotu, np. dla samorządowych zakładów
budżetowych: uchwały rady gminy/rady miejskiej/rady powiatu/sejmiku
województwa z dnia ( ) o utworzeniu z Załącznika 1
wariant dla przedsiębiorstwa energetycznego, które jest nadzorowane przez jednostkę
sektora finansów publicznych:
a)
jest przedsiębiorstwem energetycznym w rozumieniu art. 3 pkt 12) ustawy
z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 89,
poz. 625, z późn. zm.) prowadzącym działalność gospodarczą w zakresie
przesyłania, dystrybucji paliw lub energii, co potwierdza kopia koncesji z dnia
( ) wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki z Załącznika 1
oraz
b)
jest podmiotem nadzorowanym przez jednostkę sektora finansów publicznych
w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych
(Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.), to jest przez (np. Gminę
(nazwa)/Powiat (nazwa)/Ministra Skarbu Państwa), co potwierdza kopia (do
uzupełnienia dla danego podmiotu, np. dla spółek z udziałem jednostek
samorządu terytorialnego lub spółek z udziałem Skarbu Państwa: odpisu z
rejestru przedsiębiorców /kopia umowy spółki) z Załącznika 1
wariant dla przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego, które jest jednostką
sektora finansów publicznych:
a)
jest przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym w rozumieniu art. 2 pkt
4) ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę
i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 858
z późn. zm.), co potwierdza kopia zezwolenia z dnia ( ) wydanego przez wójta
(burmistrza/ prezydenta miasta) z Załącznika 1
oraz
b)
jest jednostką sektora finansów publicznych w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn.
zm.), to jest (np. samorządowym zakładem budżetowym), co potwierdza kopia
(do uzupełnienia dla danego podmiotu, np. dla samorządowych zakładów
budżetowych: uchwały rady gminy/rady miejskiej/rady powiatu/sejmiku
województwa z dnia ( ) o utworzeniu z Załącznika 1
wariant dla przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego, które jest nadzorowane
przez jednostkę sektora finansów publicznych:
a)
jest przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym w rozumieniu art. 2 pkt
4) ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę
2
i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 858
z późn. zm.), co potwierdza kopia zezwolenia z dnia ( ) wydanego przez wójta
(burmistrza/ prezydenta miasta) z Załącznika 1
oraz
b)
jest podmiotem nadzorowanym przez jednostkę sektora finansów publicznych
w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych
(Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.), to jest przez (np. Gminę
(nazwa)/Powiat (nazwa)/Ministra Skarbu Państwa), co potwierdza kopia (do
uzupełnienia dla danego podmiotu, np. dla spółek z udziałem jednostek
samorządu terytorialnego lub spółek z udziałem Skarbu Państwa: odpis
z rejestru przedsiębiorców /kopia umowy spółki) z Załącznika 1
2)
Y jest przedsiębiorcą telekomunikacyjnym wpisanym do rejestru przedsiębiorców
telekomunikacyjnych pod numerem (do uzupełnienia).
3)
W dniu (do uzupełnienia) Y wystąpił do X z wnioskiem o zawarcie Umowy. Kopia
tego wniosku (z datą doręczenia X lub z dokumentem potwierdzającym datę
doręczenia X)) stanowi Załącznik 2.
2.
negocjacje Umowy: (przykładowa treść)
Na podstawie złożonego wniosku Strony podjęły od dnia ( ) negocjacje Umowy. W ramach
tych negocjacji (do uzupełnienia krótki opis przebiegu negocjacji).
albo
Mimo złożonego wniosku Strony nie podjęły dalszych negocjacji Umowy (do uzupełnienia
krótki opis wydarzeń po złożeniu wniosku).
Do dnia złożenia niniejszego wniosku Strony nie zawarły Umowy.
Kopie dokumentów potwierdzających przebieg negocjacji Umowy stanowią Załącznik 3.
II.
Potrzeba określenia terminu negocjacji Umowy (do uzupełnienia według danego
przypadku)
Określenie terminu negocjacji Umowy jest uzasadnione, ponieważ ( ).
W opinii Wnioskodawcy określenie terminu zakończenia negocjacji Umowy zgodnie
z niniejszym wnioskiem jest wystarczające, by Strony mogły zawrzeć Umowę.
III.
Załączniki do wniosku (do uzupełnienia)
(w oryginale lub w formie odpisu (kopii) poświadczonej za zgodność z oryginałem
przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego
adwokatem lub radcą prawnym)
Załącznik 1: kopie wymienionych w uzasadnieniu wniosku dokumentów potwierdzających,
że X jest podmiotem wykonującym zadania z zakresu użyteczności publicznej
w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 3) Ustawy
Załącznik 2: kopia wniosku o zawarcie Umowy (z datą doręczenia X lub z dokumentem
potwierdzającym doręczenie X))
3
Załącznik 3: kopie dokumentów potwierdzających przebieg negocjacji Umowy
Załącznik 4: dokumenty potwierdzające umocowanie do reprezentacji Wnioskodawcy (np.
akt powołania lub odpis z rejestru przedsiębiorców) oraz w razie działania
przez pełnomocnika: opłacone opłatą skarbową pełnomocnictwo udzielone
przez osobę umocowaną do reprezentacji Wnioskodawcy
IV.
Podpis osoby umocowanej do reprezentacji Wnioskodawcy
(do uzupełnienia)
imię i nazwisko:
stanowisko lub funkcja:
podpis:
4