dokument Wniosek o wgląd lub udostępnienie materiałów

Wniosek o wgląd do* materiałów archiwalnych
Centralnego Archiwum Geologicznego
______________________
nr wniosku (nadaje CAG)
* proszę kliknąć na tekst w szarym polu i wybrać odpowiedni wariant
, dnia
miejscowość i data
dane zainteresowanego podmiotu (wnioskodawcy)
imię i nazwisko / nazwa
adres:
ulica, nr domu, nr mieszkania
miejscowość
państwo
nr telefonu (do kontaktu)
email (do kontaktu)
wnioskowane materiały archiwalne1
lp.
tytuł lub nazwa dokumentu (zbioru danych)
rok
wykonania
nr
inwentarzowy /
katalogowy
Zakres udostępnianych
materiałów
(tekst: str. … – … / zał. … – …)
1.
cel korzystania z informacji geologicznej
Forma zamawianych materiałów (proszę zaznaczyć przez kliknięcie w odpowiednie pole):
kopia analogowa
kopia cyfrowa – CD/DVD, dysk USB, email (do 5 MB)
___________________________
podpis i pieczątka
wnioskodawcy
Załączniki do wniosku (proszę zaznaczyć przez kliknięcie w odpowiednie pole):
kopia umowy zawartej z właściwym organem na korzystanie z informacji geologicznej
kopia umowy zawartej z właściwym organem na korzystanie ze zbiorów danych geologicznych
pisemna zgoda podmiotu, któremu przysługuje wyłączne prawo do korzystania z informacji
geologicznej, na udostępnienie w CAG wnioskowanych materiałów
lista osób upoważnionych przez wnioskodawcę do korzystania z zasobów CAG i CBDG
spis wnioskowanych materiałów archiwalnych
informacja geologiczna przechowywana w Centralnej Bazie Danych Geologicznych (CBDG)
1
w przypadku wnioskowania o większą liczbę materiałów archiwalnych, do wniosku należy załączyć spis
wnioskowanych materiałów archiwalnych z ich tytułami i numerami katalogowymi/inwentarzowymi.