wniosek

Załącznik nr 1 do Regulaminu Programu
FILMOTEKA MAŁOPOLSKA
Edycja 2017 r.
Teatr im. Juliusza Słowackiego w Krakowie
Plac Św. Ducha 1, 31-023 Kraków
WNIOSEK
I.
Dane uczestnika:
Nazwa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
KRS: ........................................................................................................................................................
NIP: ...................................................................................................................................................
Regon ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa banku: ..................................................................................................................................
Nr konta: ..........................................................................................................................................
Adres siedziby:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Telefon ........................................................ E –mail………………….......................................
Osoba uprawniona do reprezentowania uczestnika:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu podczas produkcji (imię, nazwisko, telefon, e-mail)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
II. Informacje dotyczące filmu / notacji
Kategoria: FILM - Małopolska Dziś / Małopolska dawniej (zaznaczyć odpowiednie) NOTACJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tytuł / temat lub osoba notacji…..............................................................................
Autor scenariusza: .....................................................................................................................
Reżyser: …………………………………………………………………………………………………….
Planowany czas trwania filmu / notacji .....................................................................
Przewidywany termin zakończenia produkcji filmu/ notacji filmowej:.........................................
Oczekiwana wartość wsparcia finansowego: (oczekiwany wkład koprodukcyjny): ...................
Opis potrzeby realizacji – max. 2000 znaków
(proszę uwzględnić: walory artystyczne / estetyczne / poznawcze / dokumentacyjne/ znaczenie dla
upowszechniania dóbr kultury w Małopolsce/ nowatorskie ujęcie tematu / innowacyjność / aspekt
ekonomiczny)
1
8.
Dotychczasowy dorobek Uczestnika programu:
9.
Planowany system dystrybucji, eksploatacji
udostępnianie notacji
i promocji filmu /
planowany sposób
III. Harmonogram produkcji filmu / notacji
Obecny etap realizacji filmu: ……………………………………………………
Działanie
Terminy kalendarzowo
od………….do…………..
okres przygotowawczy
okres zdjęciowy
okres montażu i udźwiękowienia
okres prac końcowych
Złożenie kopii wzorcowej
IV. Kosztorys realizacji filmu /notacji
LP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Rodzaj kosztów
Suma kosztów
W tym z wkładu
Teatru
ROZWÓJ PROJEKTU I PRACE WSTĘPNE
PRAWA I PRACE LITERACKIE
WYNAGRODZENIA
CASTING / DOKUMENTACJE / PROJEKTY
PRODUKCJA – PRZYGOTOWANIA I ZDJĘCIA
WYNAGRODZENIA - EKIPA
WYNAGRODZENIA - OBSADA
SPRZĘT / USŁUGI ZDJĘCIOWE / NOŚNIKI
SCENOGRAFIA, KOSTIUMY, EFEKTY SPECJALNE
OBIEKTY ZDJĘCIOWE / HALA / OBSŁUGA PLANU
POSTPRODUKCJA
MONTAŻ OBRAZU
POSTPRODUKCJA OBRAZU
POSTPRODUKCJA DŹWIĘKU
2
12
13
14
15
16
MUZYKA
MATERIAŁY WYJŚCIOWE I ARCHIWIZACJA
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE
Transport, podróże służbowe, koszty
administracyjne, obsługa prawno – finansowa,
ubezpieczenia
PROMOCJA NA ETAPIE PRODUKCJI
INNE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (określić jakie)
RAZEM ( suma 1-16)
2. Koszty z podziałem na źródła finansowania:
PLN
Całkowity koszt produkcji filmu/ notacji:
%
100
Wysokość wkładu koprodukcyjnego Teatru:
Wysokość środków własnych Partnera
- finansowych
- rzeczowych
Deklarowana wysokość finansowych środków z innych źródeł:
(w tej pozycji wpisuje się łączną sumę wkładów pozyskanych z innych
źródeł, a poniżej w komórkach a, b, c i d należy podać jej pozycje składowe)
a) z innych środków publicznych
b) ze środków podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych
c) ze środków zagranicznych
d) z innych źródeł
Uwaga!
1) W kosztorysie należy uwzględnić wyłącznie koszty niezbędne dla realizacji zadania.
2) Uczestnicy Programu sporządzają kosztorysy w kwotach brutto (łącznie z podatkiem VAT);
3) Wkład własny Uczestnika Programu powinien być sprecyzowany: czy jest to wkład finansowy, czy
rzeczowy (towary i usługi). Jeśli rzeczowy – powinna być dołączona do kosztorysu Specyfikacja
deklarowanego udziału własnego Uczestnika Programu, zawierająca nazwę usługi i jej szczegółową
kalkulację kosztów wg stawek rynkowych. Suma powinna być zgodna z kwotą podaną w tabeli 1.
4) Środki finansowe pochodzące z innych źródeł nie są wkładem własnym uczestnika.
5) Należy wpisać pełne nazwy podmiotów współfinansujących Produkcję
_______________________
miejscowość, data
__________________________
czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczęć osób/y
upoważnionej/(ych) do reprezentowania Uczestnika
Projektu lub pełnomocnika Uczestnika Projektu*
3
OŚWIADCZENIA:
 Oświadczam, że jestem jedynym podmiotem uprawnionym do dysponowania konspektem
scenariusza w ramach ww. przedsięwzięcia,

Oświadczam, że posiadam pełnię praw autorskich do Produkcji i/lub* posiadam niezbędne
pełnomocnictwa do działania w imieniu osób uprawnionych z tytułu praw autorskich (twórców
filmu dokumentalnego/ notacji ), i w wypadku uzyskania wsparcia finansowego dla zgłoszonej
w Projekcie Produkcji , w ich imieniu zobowiązuję się przenieść na siebie i na Organizatora
prawa do wykorzystania powstałej Produkcji na polach eksploatacji wskazanych w art. 50
Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. (Dz.U. z dn. 23 lutego
1994r.), co zwalnia z Organizatora z obowiązku nabycia praw od wymienionych podmiotów.
 Oświadczam, że osoby, które będą realizować Produkcję posiadają wymagane uprawnienia,
jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
 Oświadczam, że wyrażam zgodę na emisję filmu/notacji w Telewizji publicznej i kanałach
internetowych.
 Oświadczam,
że zapoznałem
i akceptuję ich treść.
się
z
projektem
umowy
oraz
Regulaminem

Oświadczam, że przedsięwzięcie nie jest wspierane finansowo, współorganizowane, jego
Partnerem nie jest Województwo Małopolskie, na mocy odrębnych umów lub porozumień.

Wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
Imię i nazwisko osoby
uprawnionej do
reprezentowania
uczestnika
_______________________
miejscowość, data
Stanowisko /funkcja
Pieczęć imienna lub
czytelny podpis osoby
uprawnionej do
reprezentowania
uczestnika
podpis
__________________________
czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczęć osób/y
upoważnionej/(ych) do reprezentowania Uczestnika
Projektu lub pełnomocnika Uczestnika Projektu*
4
Do Wniosku zostały dołączone**:
1. w wersji papierowej:
a) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru,
wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania zgłoszeń, a w razie
braku takowego inny dokument wskazujący sposób reprezentacji Podmiotu przy zawieraniu
umów,
b) oświadczenia – Załącznik nr 2 do Regulaminu,
c) streszczenie scenariusza filmu / szczegółowy opis założeń, celu, tematu i osób notacji* ,
d) scenariusz filmu*,
e) pełnomocnictwo,
f) listy intencyjne lub inne dokumenty potwierdzające współfinansowanie filmu . W liście
intencyjnym kwota deklaracji musi być określona.
g) inne: .......................................
2. na płycie CD
- w formacie doc.
a) wniosek,
b) streszczenie scenariusza filmu,
- w formacie PDF lub JPG
c) zapis wszystkich dokumentów
.
* niewłaściwe skreślić
** zaznaczyć właściwe z uwagi na rodzaj Uczestnika Programu
5