zal. nr 4 wykaz osób.doc

Załącznik nr 4 do SIWZ
…………………………………………….
/Pieczęć Wykonawcy/
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacją na temat ich
kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia oraz zakresu wykonywanych przez nie czynności
wraz z informacją
o podstawie do dysponowania tymi osobami
Wykaz osób
I.
Lp.
Imię i nazwisko
1
Pełniona funkcja
Informacja o podstawie do
dysponowania osobami1
Wykładowca/ trener nr 1 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
Wykładowca/ trener nr 2 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
Wykładowca/ trener nr 3 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
Wykładowca/ trener nr 4 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
Wykładowca/ trener nr 5 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
Wykładowca/ trener nr 6 (o którym mowa
w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
2
3
4
5
6
...
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb
II.
1.
Informacja na temat kwalifikacji zawodowych i doświadczenia wskazanych osób
Wykładowca/ trener nr 1(o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników organów ochrony zabytków z zakresu
prawnej ochrony zabytków lub procedury administracyjnej - TAK/NIE2
3. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Zlecający
opinię/ analizę/
Nazwa opinii/
inne
analizy/ innego
opracowanie
opracowania
prawne/ projekt
Data
prawnego/
decyzji
przygotowania/
projektu decyzji
Lp.
administracyjnej
wykonania/
Opis
administracyjnej /
/ Wydawca
wydania
nazwa
podręcznika/
(mm-rrrr)
podręcznika/
Wydawca
nazwa
komentarza
komentarza3
(zamawiający)
(nazwa i adres)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
1
Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w pkt I – na przykład: umowa o pracę,
umowa zlecenie, umowa cywilno-prawna, dysponowanie na podstawie udostępnienia zasobu itp.
2
Niepotrzebne skreślić.
3
Niepotrzebne skreślić.
Strona 1 z 4
2.
Wykładowca/ trener nr 2(o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników organów ochrony zabytków z zakresu
prawnej ochrony zabytków lub procedury administracyjnej - TAK/NIE4
3. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Zlecający
opinię/ analizę/
Nazwa opinii/
inne
analizy/ innego
opracowanie
opracowania
prawne/ projekt
Data
prawnego/
decyzji
przygotowania/
projektu decyzji
Lp.
administracyjnej
wykonania/
Opis
administracyjnej /
/ Wydawca
wydania
nazwa
podręcznika/
(mm-rrrr)
podręcznika/
Wydawca
nazwa
komentarza
komentarza5
(zamawiający)
(nazwa i adres)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
3.
Wykładowca/ trener nr 3 (o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. a) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników organów ochrony zabytków z zakresu
prawnej ochrony zabytków lub procedury administracyjnej - TAK/NIE6
3. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Zlecający
opinię/ analizę/
Nazwa opinii/
inne
analizy/ innego
opracowanie
opracowania
prawne/ projekt
Data
prawnego/
decyzji
przygotowania/
projektu decyzji
Lp.
administracyjnej
wykonania/
Opis
administracyjnej /
/ Wydawca
wydania
nazwa
podręcznika/
(mm-rrrr)
podręcznika/
Wydawca
nazwa
komentarza
komentarza7
(zamawiający)
(nazwa i adres)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
Niepotrzebne skreślić.
Niepotrzebne skreślić.
6
Niepotrzebne skreślić.
7
Niepotrzebne skreślić.
4
5
Strona 2 z 4
4.
Wykładowca/ trener nr 4(o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Wykształcenie: ……………………………………………………………………...
3. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników instytucji państwowych - TAK/NIE8
4. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Data:
Zlecający/ zamawiający/
od (dzień-miesiącLp.
pracodawca
Opis
rok) do (dzień(nazwa i adres)
miesiąc-rok)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
5.
Wykładowca/ trener nr 5(o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Wykształcenie: ……………………………………………………………………...
3. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników instytucji państwowych - TAK/NIE9
4. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Data:
Zlecający/ zamawiający/
od (dzień-miesiącLp.
pracodawca
Opis
rok) do (dzień(nazwa i adres)
miesiąc-rok)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
6.
Wykładowca/ trener nr 6 (o którym mowa w §6 ust. 1 pkt 3 lit. b) SIWZ)
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….
2. Wykształcenie: ……………………………………………………………………...
3. Czy posiada doświadczenie w prowadzeniu szkoleń pracowników instytucji państwowych - TAK/NIE10
4. Doświadczenie zawodowe (w tym potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 lit a.
SIWZ):
Data:
Zlecający/ zamawiający/
od (dzień-miesiącLp.
pracodawca
Opis
rok) do (dzień(nazwa i adres)
miesiąc-rok)
1
2
3
…
Tabelę można powielać w zależności od potrzeb.
Niepotrzebne skreślić.
Niepotrzebne skreślić.
10
Niepotrzebne skreślić.
8
9
Strona 3 z 4
.......................................................................................
……………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis osoby lub osób uprawnionych do
Wykonawcy)
Strona 4 z 4
reprezentowania