informacja wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej

Załącznik nr 1 do SIWZ
DU-Z.272.22.2016
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy:
a) Zarejestrowana nazwa Wykonawcy 1:
...................................................................................................................................................................
b) Zarejestrowany adres Wykonawcy:
..................................................................................................................................................................
tel. ................................................................... fax .........................................................................................
e-mail ..............................................................................................................................................................
REGON ......................................................... NIP .......................................................................................
Osoba do kontaktu : .......................................................................................................................................
Oferta na:
Organizacja dwóch podróży studyjnych dla przedstawicieli grup odnowy wsi, o tematyce
tworzenia oferty turystycznej jako dodatkowego źródła dochodu mieszkańców terenów wiejskich
oraz dotyczących zasad funkcjonowania wsi tematycznych w podziale na 2 zadania
ZADANIE 1
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za maksymalne wynagrodzenie brutto: …………………….zł
(słownie: ......................................................................................................................................... zł)
Szczegółowa kalkulacja ceny:
l.p.
[1]
1
2
1
Usługa wchodząca w skład
przedmiotu zamówienia
[2]
Zapewnienie warsztatów
i prezentacji o których mowa
w §2 wzoru umowy
Zapewnienie usługi
gastronomicznej, o której
mowa w § 2 wzoru umowy
Cena jednostkowa
brutto (zł) koszty uczestnictwa
jednej osoby
w całym okresie
wyjazdu tj. 23.06.25.06.2016r.
[3]
-
Maksymalna
liczba
uczestników
[4]
-
Wartość brutto
łącznie (zł)
[5]
[3]X[4]
41
41
W przypadku, gdy ofertę składać będą wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia – należy wpisać nazwę
każdego z tych wykonawców.
.
1
3
4
5
Zapewnienie noclegów,
o których mowa w § 2 wzoru
umowy
Zapewnienie opiekuna grupy, o Nie dotyczy
którym mowa w § 2 wzoru
umowy
Zapewnienie transportu, o
Nie dotyczy
którym mowa w § 2 wzoru
umowy
Razem cena oferty [suma wierszy 1 – 5]
41
41
41
ZADANIE 2
2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za maksymalne wynagrodzenie brutto: …………………….zł
(słownie: ......................................................................................................................................... zł)
Szczegółowa kalkulacja ceny:
l.p.
[1]
1
2
3
4
5
Usługa wchodząca w skład
przedmiotu zamówienia
[2]
Cena jednostkowa
brutto (zł) koszty uczestnictwa
jednej osoby
w całym okresie
wyjazdu tj. 25.08.28.08.2016r.
[3]
-
Maksymalna
liczba
uczestników
Zapewnienie warsztatów
i prezentacji o których mowa w
§2 wzoru umowy
Zapewnienie usługi
gastronomicznej, o której
mowa w § 2 wzoru umowy
Zapewnienie noclegów,
o których mowa w § 2 wzoru
umowy
Zapewnienie opiekuna grupy, o Nie dotyczy
którym mowa w § 2 wzoru
umowy
Zapewnienie transportu, o
Nie dotyczy
którym mowa w § 2 wzoru
umowy
Razem cena oferty [suma wierszy 1 – 5]
[4]
Wartość brutto
łącznie (zł)
[5]
[3]X[4]
41
41
41
41
41
2
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ oraz wzoru umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń
oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte.
3. Wadium w kwocie 1.200,00 PLN na zadanie 1 zostało wniesione w formie
............................................................................................................................................................
4. Wadium w kwocie 1.100,00 PLN na zadanie 2 zostało wniesione w formie
............................................................................................................................................................
5. Nr konta Wykonawcy, na które Zamawiający zwróci wadium (jeśli dotyczy):
.......................................................................................................................................................
………………………..
(miejsce, data)
………..................................................................................
(podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
3
Załącznik nr 2 do SIWZ
DU-Z.272.22.2016
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164)
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego DU-Z.272.22.2016
oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności
karnej z art. 297 kodeksu karnego.
...................................................
(miejscowość , data)
…........................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
4
Załącznik nr 3 do SIWZ
DU-Z.272.22.2016
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnieniu warunków z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015r. poz. 2164)
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272. 22.2016
Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015r. poz. 2164) oświadczam, że:
1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania,
2. posiadam wiedzę i doświadczenie,
3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności
karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
...................................................
(miejscowość , data)
…........................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
5
Załącznik nr 4 do SIWZ
DU-Z.272.22.2016
INFORMACJA WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Przystępując
do
udziału
w
postępowaniu
o
udzielenie
zamówienia
publicznego
nr DU-Z.272.22.2016, stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164), zwanej dalej „ustawą”, informujemy że należymy/ nie należymy1)
do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w skład której wchodzą2) :
L.p.
Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej
1.
2.
…
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności
karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
1)niepotrzebne skreślić
2) należy wypełnić jeśli dotyczy
...................................................
(miejscowość, data)
…........................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
6
Załącznik nr 5 do SIWZ
DU-Z.272.22.2016
WYKAZ USŁUG
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Wartość usługi
L.p.
(brutto)
Okres realizacji
usługi (data
rozpoczęcia
i zakończenia)
Przedmiot usługi
(z uwzględnieniem wymogów
Zamawiającego określonych w
rozdziale V pkt 1.2) SIWZ)
Podmiot, na rzecz
którego usługa została
wykonana
(nazwa i adres)
1.
2.
…
Do powyższego wykazu dołączamy następujące dowody na potwierdzenie, że ww. usługi zostały wykonane
należycie:
1) ...............................................................................
2) ...............................................................................
.........................................................
(miejscowość, data)
………………………………..…………………………………..
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
7