zalacznik-3 - Teatr Komedia
advertisement
Załącznik nr 3 do Ogłoszenia OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (pieczęć Wykonawcy) W odpowiedzi na Ogłoszenie Północnego Centrum w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Sztuki Teatr Komedia Obsługę widowni teatralnej oraz szatni Północnego Centrum Sztuki Teatru Komedia w Warszawie znak sprawy 2/2017 dołączamy do oferty aktualne na dzień składania ofert oświadczenie w zakresie wskazanym przez Zamawiającego poniżej. 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Prawo zamówień publicznych. .........................., dnia .................... Miejscowość na podstawie ................................................................... Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej(nich) do występowania w imieniu Wykonawcy (czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………..……………… …...........……………… .........................., dnia .................... Miejscowość ................................................................... Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej(nich) do występowania w imieniu Wykonawcy (czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) 2. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale V. Ogłoszenia, na potwierdzenie dołączam Załącznik: Wykaz wykonanych usług. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .........................., dnia .................... Miejscowość ................................................................... Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej(nich) do występowania w imieniu Wykonawcy (czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) Załącznik do Oświadczenia WYKAZ USŁUG (zgodn (pieczęć Wykonawcy) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na: Obsługę widowni Warszawie teatralnej oraz szatni Północnego Centrum Sztuki Teatru Komedia w znak sprawy 2/2017 na potwierdzenie spełniania warunku z pkt. V. 1. Ogłoszenia przedstawiamy poniższy wykaz wykonanych usług1: Lp. Przedmiot (nazwa, krótki opisw zakresie niezbędnym do wykazania spełnianiawarunku) Miejsce wykonywania, nazwa odbiorcy usług Data Wykonania/ data rozpoczęcia i zakończenia lub trwania umowy Wartość brutto usługi 1 2 3 4 5 6 7 .........................., dnia .................... ................................................................... Miejscowość Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej(nich) do występowania w 1 Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług w nim wskazanych
