Miejscowość, data …………………………………… /pieczęć jednostki organizacyjnej/ Komenda Główna/Regionalna* Straży Ochrony Kolei w ……………………………. WNIOSEK o wydanie/prolongatę dokumentu uprawniającego do wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Proszę o wydanie/prolongowanie/wydanie duplikatu* dokumentu uprawniającego do wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. w obrębie: ……………………………………………………………………………..………, /określić dokładnie obszar/ w ilości …… dla pracowników ………………………………….……..…………….……, /nazwa jednostki organizacyjnej/ ważnego w terminie od dnia ………………………..….. do dnia ………..………………., w celu ……………………………………………………………………..…………………… zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. Proszę o wystawienie faktury na: Nazwa: …………………………………………. Adres: …………………………………………. NIP: …………………………………………. ……………………………………………… /podpis i pieczęć/ Oświadczenie: Oświadczam, że pracownicy, dla których ma być wydany dokument uprawniający są poinformowani o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac na obszarze kolejowym w sposób określony w „Wytycznych sposobu dostarczania informacji oraz poinformowania pracownika innego pracodawcy o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Ibh-101” przez wskazanego pracownika Zakładu Linii Kolejowych w…………………………………… Oświadczam, że pracownicy, dla których ma być wydany dokument uprawniający, podczas przebywania na obszarze kolejowym będą wyposażeni w środki ochrony indywidualnej określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003r. Nr 169, poz.1650). Zobowiązuję się, do zwrotu do jednostki/komórki wystawiającej, wydanego dokumentu uprawniającego do wstępu na obszar kolejowy w terminie jednego miesiąca od utraty ważności dokumentu oraz w przypadku ustania przyczyny uzasadniającej wydanie. ……………………………………………… /podpis i pieczęć/ Załączniki: 1. Wykaz osób, dla których dokument ma być wydany/prolongowany*. 2. Wykaz pracowników poinformowanych o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A”. , zgodnie z „Wytycznymi sposobu dostarczania informacji oraz poinformowania pracownika innego pracodawcy o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Ibh-101” 3. Uzgodnienia z Zakładem Linii Kolejowych w ……………………………………… /Przewoźnikiem*: ….………………………………………………………………….. o braku przeciwwskazań do wydania dokumentu uprawniającego. * - niepotrzebne skreślić