Wniosek o wydanie dokumentu uprawniającego do wstępu na

Miejscowość, data
……………………………………
/pieczęć jednostki organizacyjnej/
Komenda Główna/Regionalna*
Straży Ochrony Kolei
w …………………………….
WNIOSEK
o wydanie/prolongatę dokumentu uprawniającego do wstępu na obszar kolejowy
zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.
Proszę o wydanie/prolongowanie/wydanie duplikatu* dokumentu uprawniającego do
wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.
w obrębie: ……………………………………………………………………………..………,
/określić dokładnie obszar/
w ilości …… dla pracowników ………………………………….……..…………….……,
/nazwa jednostki organizacyjnej/
ważnego w terminie od dnia ………………………..….. do dnia ………..……………….,
w celu ……………………………………………………………………..……………………
zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego wniosku.
Proszę o wystawienie faktury na:
Nazwa:
………………………………………….
Adres:
………………………………………….
NIP:
………………………………………….
………………………………………………
/podpis i pieczęć/
Oświadczenie:
Oświadczam, że pracownicy, dla których ma być wydany dokument uprawniający są
poinformowani o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania
prac na obszarze kolejowym w sposób określony w „Zasad bezpieczeństwa pracy
podczas wykonywania prac inwestycyjnych, rewitalizacyjnych, utrzymaniowych i
remontowych wykonywanych przez pracowników obcych firm na terenie PKP Polskie
Linie Kolejowe S.A. oraz Wytycznych sposobu dostarczania informacji oraz
poinformowania pracownika innego pracodawcy o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i
zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A”.
Ibh-105”
przez
wskazanego
pracownika
Zakładu
Linii
Kolejowych
w……………………………………lub pracownika Centrali Spółki.
Oświadczam, że pracownicy, dla których ma być wydany dokument uprawniający,
podczas przebywania na obszarze kolejowym będą wyposażeni w środki ochrony
indywidualnej określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia
26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy
(Dz. U. z 2003r. Nr 169, poz.1650).
Zobowiązuję się, do zwrotu do jednostki/komórki wystawiającej, wydanego dokumentu
uprawniającego do wstępu na obszar kolejowy w terminie jednego miesiąca od utraty
ważności dokumentu oraz w przypadku ustania przyczyny uzasadniającej wydanie.
………………………………………………
/podpis i pieczęć/
Załączniki:
1. Wykaz osób, dla których dokument ma być wydany/prolongowany*.
2. Wykaz pracowników poinformowanych o zagrożeniach dla bezpieczeństwa
i zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A”. ,
zgodnie z „Zasadami bezpieczeństwa pracy podczas wykonywania prac
inwestycyjnych, rewitalizacyjnych, utrzymaniowych i remontowych wykonywanych
przez pracowników obcych firm na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. oraz
Wytycznych sposobu dostarczania informacji oraz poinformowania pracownika innego
pracodawcy o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac
na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A”. Ibh-105”
3. Uzgodnienia z Zakładem Linii Kolejowych w ………………………………………
/Przewoźnikiem*:
….…………………………………………………………………..
o braku przeciwwskazań do wydania dokumentu uprawniającego.
* - niepotrzebne skreślić