Wniosek o zmianę danych w ewidencji gruntów i budynków

Wnioskujący o zmianę:
zgłoszenie przyjęto w dniu …………………………..
………………………………………….
( imię i nazwisko)
………………………………………….
Legnica
(miejscowość i data)
( adres zamieszkania)
…............................................................
( numer telefonu)
Urząd Miasta Legnica
Wydział Geodezji i Kartografii
59-220 Legnica
ul Kościuszki 38
WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH W EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
Określenie nieruchomości, na której nastąpiły zmiany:
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numer arkusza mapy……………..…………
Numery działek:
Określenie położenia działek.........................................................................................................
(nazwa miejscowości)
Budynek położony.........................................................................................................................
( nazwa ulicy, numer porządkowy)
Jako właściciel*władający*ww. nieruchomością wnioskuję o wprowadzenie zmian danych
ewidencyjnych:
.
................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
 …....................
 …....................
* niepotrzebne skreślić
….....................................
…...........................................................
(data)
( podpis wnioskującego o zmianę)