Podpis i pieczęć Zamawiającego lub osoby

WYPEŁNIA AS CONSULTING Sp z o.o. Trzeszczyn, ul. Żymierskiego 1
Numer ewidencyjny
Data wpływu
Data uruchomienia
Numer Umowy
TAK
Udział w promocji
/zaznaczyć/zaznaczyć
NIE
Nazwa promocji :
N
A
Z
ZAMÓWIENIE
na usługę dostęp do Internetu
1.
Zamawiający (Płatnik) :
Firma/imię i nazwisko ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Nr NIP (nie dotyczy osoby fizycznej, nie
będącej przedsiębiorcą)
Nr PESEL(osoby fizycznej)
Adres
...................................................................................................................................................................................................................................
—
Kod
.....................................................................................................................................................
Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za płatności (imię, nazwisko, telefony, telefaxy, e-mail, adres do korespondencji)
...........................................................................................................................................................................................................................................................
2.
Miejsce instalacji (Użytkownik):
Nazwa ....................................................................................................................................................................................................................
Adres ......................................................................................................................................................................................................................
kod
—
.....................................................................................................................................................
Dane kontaktowe (imię, nazwisko, telefony, telefaxy, e-mail, adres do korespondencji) ....................................................................................
...............................................................................................................................................................................
3. W przypadku gdy zamawiający jest spółką, która nie zawarła dotychczas żadnej umowy z AS CONSULTING., niezbędne jest, zgodnie z brzmieniem art.
206 § 1 oraz art. 374 § 1 Kodeksu spółek handlowych („KSH”) z dnia 15 września 2000 r. (Dz.U. Nr 94, poz. 1037), podanie następujących informacji
w celu przygotowania umowy:
Firma ........................................................................................................................................................................................................
z siedzibą w .....................................................................................................................................................................................................
adres ........................................................................................................................................................................................................
wpisana do Rejestru .................................................................................................................................................................................
prowadzonego przez Sąd ................................................................................................................................................................................
pod numerem ...................................................................................................................................................................................................
4.
Parametry zamawianej usługi za 1 podłączony komputer:
Prędkość łącza w [kbit/sec] lub nazwa usługi
(z sieci/do sieci)
Opłata jednorazowa za uruchomienie
usługi brutto*
Abonament miesięczny brutto za
pierwszy komputer
Zamawiam
(właściwe
przekreślić)
Łącze asymetryczne 128/64
..……. PLN
55 PLN
Łącze symetryczne 128/128
………. PLN
65 PLN
Łącze asymetryczne 256/64
………. PLN
70 PLN
Łącze symetryczne 256/256
……… PLN
85 PLN
Stały publiczny adres IP
12 PLN
12 PLN





Inne usługi
Budowa sieci LAN w budynku klienta
Opłata jednorazowa
Cena ustalana indywidualnie w zależności od wymagań technicznych
Radiowa karta sieciowa do komputera wraz z
anteną zewnętrzną
Konfiguracja komputera
180 PLN
Sieć wielostanowiskowa dla podmiotów
gospodarczych
Przy aktywacji łącza usługa bezpłatna
W przypadku serwisu 70 PLN za każdą rozpoczętą godzinę pracy technika
Opłata negocjowana
Zamawiam




5. Oświadczenia Zamawiającego i Użytkownika:
1) W przypadku braku możliwości technicznych realizacji niniejszego Zamówienia, nie będę zgłaszał z tego tytułu żadnych roszczeń odszkodowawczych w
stosunku do AS CONSULTING Sp z o.o..
..............................................................
Podpis i pieczęć Zamawiającego lub osoby upoważnionej
3) Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, wskazanych w niniejszym zamówieniu, dla celów marketingu produktów i
usług, przez AS CONSULTING Sp z o.o. w Trzeszczynie przy ul. Żymierskiego 1.1
..............................................................
Podpis i pieczęć Zamawiającego lub osoby upoważnionej
4) Oświadczam, iż2:
a)
b)
c)
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o.. mojego adresu do korespondencji (w
przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zameldowania na pobyt stały), w celu przekazywania na ten adres korespondencji związanej z realizacją
niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu ,
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o. moich numerów telefonów kontaktowych, w
celu dokonywania kontaktów telefonicznych związanych z realizacją niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu,
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o. moich adresów poczty elektronicznej, w celu
przekazywania informacji elektronicznych związanych z realizacją niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu.
................................................................
Podpis i pieczęć Zamawiającego lub osoby upoważnionej
5) Oświadczam, iż3:
a)
b)
c)
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o. mojego adresu do korespondencji (w
przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zameldowania na pobyt stały), w celu przekazywania na ten adres korespondencji związanej z realizacją
niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu,
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o. moich numerów telefonów kontaktowych, w
celu dokonywania kontaktów telefonicznych związanych z realizacją niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu,
wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgody na przetwarzanie przez AS CONSULTING Sp z o.o. moich adresów poczty elektronicznej, w celu
przekazywania informacji elektronicznych związanych z realizacją niniejszego zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu .
................................................................
Podpis Użytkownika²
6. Dane osobowe
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dane osobowe, zawarte w
niniejszym zamówieniu, będą przetwarzane przez AS CONSULTING Sp z o.o. z siedzibą w Trzeszczynie przy ulicy Żymierskiego 1, w celu realizacji umowy o
świadczenie usługi dostępu do Internetu, podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy oraz dochodzenia roszczeń przez AS CONSULTING SP Z O.O.
wynikających z tej umowy.
..............................................................
Podpis i pieczęć Zamawiającego lub osoby upoważnionej
..............................................................
Podpis i pieczęć Użytkownika ²
* ilekroć w niniejszym zamówieniu mowa o przetwarzaniu danych (danych osobowych), dotyczy to danych Zamawiającego lub Użytkownika
W przypadku pytań i watpliwośći prosimy o kontakt telefoniczny od poniedziałku do piątku w godzinach 9:00- 17:00 pod numer 4899149 lub
0801 661599 lub e-mail [email protected] lub w Biurze Obsługi Kiienta Szczecin ul. Tyniecka 28a
Dotyczy tylko osoby fizycznej. Wyrażenie zgody nieobowiązkowe.
Dotyczy tylko osoby fizycznej. Wyrażenie zgody na przetwarzanie poszczególnych danych jest nieobowiązkowe, ale konieczne
dla realizacji wskazanych przy nich celów. Danych, na których przetwarzanie zgoda nie została wyrażona, Zamawiający nie
podaje w niniejszym zamówieniu. Brak skreślenia uważany jest za wyrażenie zgody.
3 dotyczy tylko sytuacji, gdy umowa o świadczenie usług dostęp do Internetu przez AS CONSULTING SP Z O.O. będzie
świadczona na rzecz Użytkownika, osoby fizycznej, nie będącego stroną zawartej umowy o świadczenie usługi dostęp do
Internetu. Wyrażenie zgody na przetwarzanie poszczególnych danych jest nieobowiązkowe, ale konieczne dla realizacji
wskazanych przy nich celów. Danych, na których przetwarzanie zgoda nie została wyrażona, Zamawiający nie podaje w
niniejszym zamówieniu. Brak skreślenia uważany jest za wyrażenie zgody.
1
2